急性心肌梗死護(hù)理課件

1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction) 心肌梗死（心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰病因和發(fā)病機(jī)制基本病變：冠狀動脈粥樣硬化 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷1h 心肌梗死動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動

2、脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。二、癥狀二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點(diǎn)：重、長、汗、怕。 注意：

3、非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見） 前壁MI：室性； 當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)： 頻發(fā)室早（5次/分）、成對室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因： 心肌壞死，CO下降* 神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張 6、心力衰竭、心力衰竭原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減

4、弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰 當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降三、體征三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波病理性Q波壞死ST段抬高呈弓背向上型 損傷T波倒置缺血2、動態(tài)性改變、動態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形心梗心梗ECG定位定位前

5、間壁： V1V3前側(cè)壁： V5V7，AVL廣泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高側(cè)壁： ，AVL正后壁： V7V8 心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I312小時(shí)24小時(shí)512天CK-MB4小時(shí)1624小時(shí)34天CPK6小時(shí)24小時(shí)34天GOT612小時(shí)2448小時(shí)36天LDH810小時(shí)23天12周五、急性冠脈綜合征五、急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影并發(fā)癥并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂、心臟破裂游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔VSD3、栓塞：栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓

6、塞：肺動脈栓塞4、室壁瘤室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)治療治療原則：原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對臥床12周，23周后鼓勵(lì)下床 活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力

7、排便保持大便通暢保持大便通暢:腹部按摩腹部按摩一.解除疼痛度冷丁 50100mg 肌注嗎啡 510mg 皮下注射可待因 3060mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛二、再灌注治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法： 靜脈：尿激酶，20萬靜推，100150萬 靜滴（30分鐘內(nèi)） 冠脈：4萬推入，3050萬（3060分鐘） 目前不主張。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）二）溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS2

8、0ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓160/110mmHg5、發(fā)病6小時(shí)，但來院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史四）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo) 冠狀動脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小時(shí)）峰提前峰提前(14h內(nèi)內(nèi))，CK在在 16h內(nèi)內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11

9、H)四項(xiàng)中有四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜不宜三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律五、控制休克 補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏 六六. .心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理：一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用

10、阻滯劑。血壓正?；蚱邥r(shí)：血壓正?；蚱邥r(shí)： 擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 六六. .心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時(shí)：血壓低及休克時(shí)： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG七、其他處理： 促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、極化液療法 -阻滯劑，CCB，ACEI， 抗凝療法預(yù)后無并發(fā)癥較好有并發(fā)癥較差預(yù)防預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療n小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死n應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療n普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療保健指導(dǎo)一1.活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息 指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。 心理護(hù)理心理護(hù)理病人病人:焦慮焦慮傷心傷心郁悶郁悶否認(rèn)否認(rèn)恐懼恐懼緩解緊張情緒緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人關(guān)心安慰病人 做好解釋工作做好解釋工作 取得家屬支持取得家屬支持 護(hù)士護(hù)士保健