2020年慢性病管理工作計(jì)劃參考范文_工作計(jì)劃

1、2020 年慢性病管理工作計(jì)劃參考范文慢性疾病發(fā)病率和患病率現(xiàn)如今呈快速上升趨勢，那么如何制定慢性病管理工作計(jì)劃呢?下面是橙子收集整理的慢性病管理個(gè)人工作計(jì)劃安排，歡迎閱讀。慢性病管理工作計(jì)劃篇一一、工作目標(biāo)1 、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作， 制定慢病管理工作制度， 由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2 、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知

2、識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4 、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、 評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、 糖尿病管理模式和機(jī)制。5 、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6 、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。1/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上 ;2 、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪

3、記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度 ; 對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1 、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2 、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史， 進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡 。對(duì)高血壓患者采用

4、藥物治療方案和非藥物治療方案。 當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理2/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者， 根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理， 并填寫基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)， 及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療和隨訪。 幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃

5、， 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病高危人群。2 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、 糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解， 給與健康方式的指導(dǎo)， 定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求， 在基層廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式， 鼓勵(lì)基層人群改

6、變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。3/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)1 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每 2 月更換 1 次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2 、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3 、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評(píng)估1 、過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，

7、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35 歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2 、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核1 、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室 ( 站) 督導(dǎo)和考核，考核意見及4/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。2 、各村衛(wèi)生室 ( 站) 要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。慢性病管理工作計(jì)劃篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)， 對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血

8、壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2 、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案， 在 20XX年建檔率 30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成 80%，力爭 100%。3 、通過建檔，掌握 036 個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、 65 歲以上老年人健康管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院

9、匯總。2 、為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3 、為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)， 并做好記錄。5/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭 100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1 、建立 35 歲以上人群首診測血壓制度， 及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求 35 歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到 95%以上。2 、建立 35 歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭 100%。3 、對(duì) 35 歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

10、4 、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪， 做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容， 不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5 、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。三、 2 型糖尿病患者健康管理1 、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者的基數(shù)。2 、建立 2 型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭 100%。3 、對(duì) 2 型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。6/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)4 、對(duì)于

11、一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1 、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。2 、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭 100%。3 、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4 、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。慢性

12、病管理工作計(jì)劃篇三 20XX 年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。一 . 工作目標(biāo)1. 落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人 ;2. 加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識(shí)培訓(xùn) ;7/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)3. 利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率 ;4. 加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;5. 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)， 定期開展高血壓、 糖尿病專題知識(shí)講

13、座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于 50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量 ;6. 做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況， 建立規(guī)范化的高血壓、 糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二 . 實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群、 高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。(一). 高血壓、糖尿病的管理：1. 檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者 ;2. 登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)， 進(jìn)行系統(tǒng)化管理 ;3 、隨訪

14、管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查， 按要求進(jìn)行臨床評(píng)估， 實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記。對(duì)高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案， 當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范 中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜8/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。(二). 健康指導(dǎo)和干預(yù)：1. 對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合， 開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、 糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、

15、血糖;2. 在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng);3. 在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖。三 . 督導(dǎo)與考核：1. 各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率 ;2. 各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率 ;3. 各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率 ;4. 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度 ;5. 社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率 ;6. 工作制度 ( 什么制度 ?) 和實(shí)施情況 ;7. 各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。慢性病管理工作計(jì)劃篇四一、工作目標(biāo)1 、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作， 制定慢病管理工作制度， 由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)

16、任落實(shí)到人。9/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)2 、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4 、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、 評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、 糖尿病管理模式和機(jī)制。5 、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳

17、，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6 、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上 ;2 、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度 ; 對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1 、高血壓、糖尿病的檢出10/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

18、2 、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史， 進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡 。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。 當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者， 根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療

19、方案， 判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理， 并填寫基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)， 及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療和隨訪。 幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃， 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)11/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)1 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病高危人群。2 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康

20、指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、 糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解， 給與健康方式的指導(dǎo)， 定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求， 在基層廣泛開展高血壓、 糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式， 鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每 2 月更換 1 次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2 、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3

21、、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖12/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)尿病的管理質(zhì)量。五、評(píng)估1 、過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35 歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ?2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核1 、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室 ( 站) 督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，

22、以便及時(shí)改進(jìn)工作。2 、各村衛(wèi)生室 ( 站) 要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。慢性病管理工作計(jì)劃篇五隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。 為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室13/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)

23、境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1 、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作， 制定慢病管理工作制度， 由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2 、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4 、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著

24、眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、 評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、 糖尿病管理模式和機(jī)制。5 、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6 、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%14/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)以上 ;2 、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度 ; 對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病

25、患者開展預(yù)防控制工作， 在基層建立高血壓、 糖尿病綜合防治機(jī)制。1 、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2 、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。4 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和15/17文章來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供參考學(xué)習(xí)管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再