腰椎間盤退行性病變

1、腰椎間盤退行性病變的影像學評價腰椎間盤退行性病變的影像學評價商丘市第一人民醫(yī)院影像科商丘市第一人民醫(yī)院影像科 黃文起黃文起 孫化孫化 椎間盤退行性病變是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，也是骨科、影像科醫(yī)師普遍關注的問題。由于椎間盤在解剖、生理上的復雜性，以往對其發(fā)病機制、臨床和影像認識不無問題，隨著影像技術日趨完善，MRI、CT影像學檢查廣泛應用，對其認識也不斷深入，日臻完善。椎間盤退行性病變的發(fā)病機制及其病理變化： 椎間盤由中央部分的髓核合周圍的纖維環(huán)組成，在幼兒期髓核呈卵圓形，內(nèi)含豐富的水份，無色透明與周圍纖維分界清楚；10歲以后髓核由柔軟，富彈性的膠狀物質(zhì)逐步過渡成含纖維軟骨成份的成年型

2、髓核，此時水份減少，彈性減低，提示退變開始；在老年期，髓核呈缺乏水份及彈性的蔥皮樣結構。正常纖維環(huán)為一完整的，排列緊密的纖維結構，內(nèi)含豐富的膠原纖維，外周為sharpey氏纖維附著于相鄰椎體軟骨面和前、后縱韌帶。在成年期，纖維內(nèi)緣與髓核分界不清，纖維環(huán)內(nèi)開始有裂隙產(chǎn)生，纖維環(huán)內(nèi)裂是椎間盤退行性病變的象征。椎間盤血供 胎兒或幼兒期血管分別從脊柱前、后行向軟骨椎體中心。每個動脈伴行兩個靜脈。出生兩個月后這些血管逐漸閉合，不參與營養(yǎng)血供，使椎間盤成為無血供組織。營養(yǎng)供應主要依靠軟骨終板本身半透明膜本身作用，進行營養(yǎng)代謝。椎間盤的神經(jīng)支配 竇椎神經(jīng)支配椎間盤，或稱脊膜支，有兩個根，腦脊根起自脊神經(jīng)或脊

3、神經(jīng)節(jié)，交感根起自臨近脊神經(jīng)節(jié)的后交通支或脊神經(jīng)節(jié)。經(jīng)椎間孔返回椎管，下行到硬膜外組織。竇神經(jīng)上下分支相連，并可穿越中線與對側相連，該神經(jīng)受刺激可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛。纖維環(huán)、髓核的自然退化：長期負重性損傷以及急慢性外力損傷所致的髓核成份，結構改變，纖維環(huán)松弛，纖維環(huán)內(nèi)裂隙被認為是引起椎間盤退行性變、突出的主要原因。另外，椎間盤是三關節(jié)的一個組成部分，任一關節(jié)或臨近骨質(zhì)的病變或結構異常均影響椎間盤的正常結構、形態(tài)和功能。椎間盤突出的病理解剖學表現(xiàn)纖維環(huán)的損傷（annular tears）（1）同心圓狀撕裂（concentric tears）：呈環(huán)狀向前及向后延伸，為纖維板層的斜

4、行撕裂。（2）放射狀裂隙（radia tears）：常見于纖維環(huán)后部，為垂直于纖維板層的撕裂。（3）橫向型撕裂（transverse tears）：發(fā)生于纖維環(huán)的外層，發(fā)生于纖維環(huán)與椎體邊緣附著部，為平行于軟骨終板的分離性損傷。軟骨終板的退變 成人軟骨終板約1mm后，其與骺環(huán)連接的邊緣約10mm寬。隨年齡增長軟骨終板逐漸變薄，出現(xiàn)鈣化和囊性變。軟骨終板的薄弱處易成為髓核疝入椎體的通道。軟骨終板破壞后，鄰近椎體、骨髓出現(xiàn)下列改變：（1）血管、纖維結締組織增生。（2）骨髓內(nèi)黃骨髓成分增多。（3）骨質(zhì)增生硬化。 影像學診斷標準影像學診斷標準目前缺乏統(tǒng)一的標準，一般通用的病理學分型是：目前缺乏統(tǒng)一的標

5、準，一般通用的病理學分型是：退變退變 DegenerationDegeneration：無形態(tài)學改變，椎間隙正?；蜃冋?。：無形態(tài)學改變，椎間隙正?；蜃冋Ｅ虺雠虺?Bulging: Bulging: 纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。光滑無局部突出。突出突出 Protrusion/Protrusion/脫出脫出extrusion:extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。 椎間椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣盤舌狀

6、后伸超出椎體后緣4mm4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。狀相連。游離游離 Sequestration:Sequestration:髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。正常椎間盤由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構成。軟骨終板在椎體上下各有一個，平均厚度1mm。纖維環(huán)分內(nèi)外兩層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨組成。纖維環(huán)通過Sharpes纖維環(huán)連于骺環(huán)。骺環(huán)為椎體周圍的骨質(zhì)環(huán)。髓核為脊索的殘留物，依據(jù)年齡不同，水的含量約占髓核總量的7590。椎間盤在最初形成時幾

7、乎全為髓核所占據(jù)，其外周僅有薄層纖維環(huán)。隨年齡增長，髓核逐漸脫水而縮小至中心部，周圍纖維環(huán)逐漸增厚。 正常MR表現(xiàn)硬膜囊：內(nèi)含蛛網(wǎng)膜、軟脊膜和脊髓側隱窩：通往椎間孔黃韌帶；襯于椎板內(nèi)側，5mm神經(jīng)根和椎間孔椎體及附件周圍結構椎間盤膨出 表現(xiàn)為膨出椎體邊緣的對稱、均勻、規(guī)則對稱、均勻、規(guī)則的環(huán)形的環(huán)形軟組織影，椎間盤后緣可保持正常的前凹狀，也可變平直或輕度后凸。與脊神經(jīng)之間存在一脂肪分界，相應神經(jīng)根多不受壓，或硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪弧形受壓，脊髓無明顯受壓移位。椎間盤突出（1）椎間盤后緣變形：正常情況下椎間盤后緣與椎體邊緣平行，間盤突出時，其后緣局限性突出，形狀、邊緣多不規(guī)則。（2）硬膜囊受

8、壓變形、硬膜外脂肪移位：正常硬膜囊、硬膜外脂肪對稱，前緣與椎體后緣相一致。（3）神經(jīng)根受壓變形、移位和湮沒。（4）椎間盤“真空”征和椎體Schmorl結節(jié)形成。結節(jié)表現(xiàn)為椎體松質(zhì)骨內(nèi)類圓形高信號影，大多數(shù)直徑5mm1cm以內(nèi)。 椎間盤退行性變的分型頗為紊亂，其分型依據(jù)一般均為與臨床癥狀、體征相關的形態(tài)學改變及其程度，下面例舉兩種比較客觀的分型方法。應當指出，下面兩種分型方法并不是獨立存在的，而是相互有聯(lián)系的。 依據(jù)椎間盤突出的方向與受壓神經(jīng)的關系分型 A. 中央型，突出部位位于椎管中央，臨床以馬尾壓迫癥狀為特征。B、 中央旁型，也稱側后型，突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關節(jié)下，隱窩內(nèi)神經(jīng)根橫

9、行部分。C C、側向型，也稱椎間孔型、外側型，、側向型，也稱椎間孔型、外側型，40%40%位于腰位于腰2 2、3 3和腰和腰3 3、4 4平面。椎間平面。椎間孔型間盤突出也部容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。圖為同序數(shù)的神孔型間盤突出也部容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。圖為同序數(shù)的神經(jīng)根，走行更靠近上位椎弓根的內(nèi)下緣，偏離位于椎間孔中下份的椎間盤，經(jīng)根，走行更靠近上位椎弓根的內(nèi)下緣，偏離位于椎間孔中下份的椎間盤，而下一序數(shù)的神經(jīng)根，相對于椎間孔又偏向內(nèi)側和下方。只有在突出物體而下一序數(shù)的神經(jīng)根，相對于椎間孔又偏向內(nèi)側和下方。只有在突出物體呈呈較大，足以充滿全部椎間孔時方可形成對其在周圍走行的

10、神經(jīng)根壓迫。較大，足以充滿全部椎間孔時方可形成對其在周圍走行的神經(jīng)根壓迫。如如L4L4、5 5椎間盤突出可同時壓迫椎間盤突出可同時壓迫L4L4和和L5L5神經(jīng)根。另應指出椎間孔內(nèi)不僅通神經(jīng)根。另應指出椎間孔內(nèi)不僅通過神經(jīng)根，而且通過小過神經(jīng)根，而且通過小A A、V V叢、淋巴管等。椎間孔內(nèi)有纖維隔將其分為上、叢、淋巴管等。椎間孔內(nèi)有纖維隔將其分為上、下兩層，下兩層，上管道過上管道過L L神經(jīng)根，腰神經(jīng)根，腰A A內(nèi)支、椎間內(nèi)支、椎間V V上支，下管道通過上支，下管道通過V V下支，椎下支，椎間孔阻塞可間孔阻塞可V V回流障礙進一步加重病損，同樣上關節(jié)突椎體后下緣骨贅均回流障礙進一步加重病損，同

11、樣上關節(jié)突椎體后下緣骨贅均可加重疾病的程度。椎間孔型突出應與擴大的神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維瘤鑒別可加重疾病的程度。椎間孔型突出應與擴大的神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維瘤鑒別。D D、過側向型，也稱椎間孔外型，遠外側型較為少見，可壓迫、過側向型，也稱椎間孔外型，遠外側型較為少見，可壓迫后神經(jīng)節(jié)。后神經(jīng)節(jié)。E E、前型：以往很少注意，、前型：以往很少注意，CTCT和和MRIMRI應用于臨床后開始引起重視，應用于臨床后開始引起重視，有作者報道占椎間盤突出的有作者報道占椎間盤突出的20%20%，其臨床癥狀無特征性而多樣，其臨床癥狀無特征性而多樣化，如腹股溝疼痛、骶髂關節(jié)痛、臀部痛、髖痛及下肢外后方化，如腹股溝疼痛、骶髂關節(jié)

12、痛、臀部痛、髖痛及下肢外后方疼痛等。疼痛等。 依據(jù)椎間盤突出的程度分型 A. 椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。 B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內(nèi)，與椎間盤母體呈寬底相連。C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為： 原位型，又可分為單側型、中央型，均與椎間盤母體呈狹頸相連。 移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內(nèi)型。硬膜囊內(nèi)型，多數(shù)學者認為硬膜囊粘連和突出物對硬膜之壓迫為兩種主要損傷機制。造成硬膜裂傷，機械壓迫作用是主要的，化學腐蝕作用是次要的，椎間盤突入硬膜囊內(nèi)需具備三個條件：一、椎間盤突出病史長；二、患者為重體力勞動者；三、椎間盤突出伴