ACCAHASCAI更新經(jīng)皮冠脈介入指南(全文版)

1、ACC/AHA/SCAI 更新經(jīng)皮冠脈介入指南 （全文版 ）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) / 美國(guó)心臟學(xué)會(huì) /心血管造影與介入聯(lián)合會(huì) （ACC/AHA/SCAI） 聯(lián)合發(fā)布了經(jīng)皮冠脈介入指南 （2005 年 ）的更新版本 ,本 文概括了對(duì) 2001 年版建議的改動(dòng)和支持 .按 ACC/AHA 指南的慣例 ,對(duì)建議分級(jí)如下 :建議分類I類:有證據(jù)和（或）共識(shí)認(rèn)為，特定的操作或治療是有益、有用和有效 的。n類:對(duì)一項(xiàng)操作或治療的有用/有效的觀點(diǎn)存在相互矛盾的證據(jù)和 （或）分歧。n a 類:應(yīng)權(quán)衡證據(jù) /觀點(diǎn)支持的有用性 /有效性。nb 類:有用性/有效性并非由證據(jù) /觀點(diǎn)確定。川類:有證據(jù)表明和（或）有共識(shí)認(rèn)為

2、某項(xiàng)操作/治療是無(wú)用/無(wú)效的，且 在某些病例中可能是有害的證據(jù)水平分級(jí)證據(jù)水平 A: 來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平B:來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平C:僅為專家的一致觀點(diǎn)、病例研究或診療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將包含重大改動(dòng)的部分概述如下 :很多有臨床表現(xiàn)的患者均可被認(rèn)為是經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的候選人群,這些患者的表現(xiàn)從無(wú)癥狀到癥狀嚴(yán)重或不穩(wěn)定,并伴有不同程度的心肌損害。本指南使用加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)系統(tǒng)描述心絞痛的嚴(yán)重程度 ,如下所示 (表 1):每次考慮為患者實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)時(shí) ,必須權(quán)衡與其他治療方案相比 ,這 種特殊操作的潛在危險(xiǎn)和益處。 在考慮實(shí)施

3、 PCI 時(shí),通常需要與患者及其家 屬深入地討論外科血運(yùn)重建術(shù)和藥物治療相比的益處和危險(xiǎn)。與手術(shù)治療 相比 ,PCI 易于掌握且致殘率低 ,因此總是很有吸引力 ,但患者及其家屬必須 理解目前 PCI 操作固有的局限性 ,包括可能發(fā)生再狹窄的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和與冠 脈搭橋術(shù) (CABG) 相比血運(yùn)重建不完全的可能性。 在對(duì)無(wú)癥狀或僅有輕度癥 狀的 CAD 患者實(shí)施血管再灌注手術(shù)前 ,務(wù)必讓患者在了解介入治療使危險(xiǎn)降低的同時(shí) ,理解抗心絞痛藥物治療可能的益處。 在沒(méi)有證據(jù)表明 PCI 可降 低患者心血管疾病致死率，但確實(shí)可緩解癥狀的臨床情況下，應(yīng)選擇U a或n b類建議并使用pci,這表明了患者選擇的作用

4、。無(wú)癥狀型心肌缺血或 CCSI或n級(jí)的心絞痛患者n a 類建議1. 對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級(jí)心絞痛,以及在1或2支冠狀動(dòng)脈中有 1 處或多處顯著病變 ,且治療成功可能性較大而致殘和死亡 危險(xiǎn)低的患者 ,行 pCi 是合理的。被擴(kuò)張的血管必須支配中到大面積存活心 肌,或與在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的中至重度缺血相關(guān)。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級(jí)心絞痛，且有大面積存活心肌并在 pCi 術(shù)后發(fā)生再狹窄 ,或在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)符合高危標(biāo)準(zhǔn)的患者 ,行 pci 是合理的。 （證據(jù)水平 :c）3. 對(duì)有無(wú)癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級(jí)心絞痛，并伴明顯左主干冠狀

5、動(dòng)脈疾病 （cAD）（ 狹窄 血管直徑的 50）的血運(yùn)重建術(shù) （但不適合行CABG）候選患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或 CCS I或n級(jí)心絞痛，并有2或3支血管病變伴明顯近端左前降支 （LAD）cAD, 且因存在 1 條動(dòng)脈通路并正接受糖 尿病治療或因左心室（LV）功能異常而無(wú)法接受 CABG的患者，行PCI的療效 不確定。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì)存在無(wú)癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級(jí)心絞痛，并伴有非近端LAD（ 支配中等面積存活心肌 ）的 CAD 和在無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)證實(shí)存在缺血的患 者,可考慮行 PCI。 （證據(jù)水平 :C）川類建議對(duì)不

6、符合n類建議中所列標(biāo)準(zhǔn)或存在下列一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)的無(wú)癥狀型 缺血或ccs I或n級(jí)心絞痛患者，不推薦行pci：a. 僅有小面積存活心肌處于危險(xiǎn)中。（證據(jù)水平 :C）b. 沒(méi)有缺血的客觀證據(jù)。（證據(jù)水平 :c）c. 擴(kuò)張術(shù)成功可能性低的病變。（證據(jù)水平 :c）d. 癥狀輕微 ,不像因心肌梗死所致。（證據(jù)水平 :c）e. 存在會(huì)使致殘率或死亡率危險(xiǎn)增加的一些相關(guān)因素。 （證據(jù)水平 :C）f. 左主干病變和適于行 CABG 的病例。 （證據(jù)水平 :C）g. 無(wú)意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :C）CCS川級(jí)心絞痛患者n a類建議1. 對(duì)存在CCS川級(jí)心絞痛，有單支或多支CAD并在

7、接受藥物治療，有 一支或多支冠脈存在1處或多處適合進(jìn)行PCI（成功的可能性較大，致殘或 致死危險(xiǎn)較低 ）的顯著病變的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì)存在CCS川級(jí)心絞痛，有單支或多支CAD并在接受藥物治療，且發(fā)生局部隱靜脈移植物（SVG）病變或多發(fā)狹窄而不能再行手術(shù)的患者，行PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :C）3. 對(duì)存在明顯左主干 CAD（狹窄超過(guò)血管直徑的 50 %）的CCS川級(jí)心 絞痛患者，需要用PCI的方法進(jìn)行血運(yùn)重建，而不宜進(jìn)行CABG。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對(duì)存在CCS川級(jí)心絞痛，有單支或多支CAD并在接受藥物治療，有 一支或多支冠脈存在需

8、要擴(kuò)張的病變 ,且治療成功可能性略低的患者 ,可考 慮行PCI。（證據(jù)水平:B）2. 對(duì)存在CCS川級(jí)心絞痛，無(wú)創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)或正在接受藥物 治療，存在2支或3支血管及明顯近端LAD的CAD,正在接受糖尿病治療 或LV功能異常的患者，可考慮行PCI o （證據(jù)水平:B）川類建議對(duì)存在CCS川級(jí)心絞痛，有單支或多支血管CAD,客觀檢查沒(méi)有證實(shí) 有心肌損傷或缺血的證據(jù)和未接受過(guò)藥物治療 ,或存在下列情況之一的患 者,不建議行 PCI:a. 僅有小面積心肌處于危險(xiǎn)當(dāng)中。（證據(jù)水平:C）b. 有形態(tài)學(xué)改變且需要擴(kuò)張 ,但治療成功可能性較低的所有病變或肇 事病變。（證據(jù)水平:C）c. 與手術(shù)相關(guān)的

9、致殘或死亡危險(xiǎn)較高。（證據(jù)水平:C）d. 無(wú)意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :c）e. 顯著的左主干 cAD 及適合進(jìn)行 cABG 的病變。 （證據(jù)水平 :c）對(duì)存在單支或多支血管 CAD病變的CCS川級(jí)心絞痛患者，行PCI的根 本益處是使癥狀緩解 ,藥物治療同樣可使癥狀緩解。不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NsTEMI）I類建議對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重合并癥且冠脈疾病適合行 PCI 治療的 UA/NsTEMI 患者, 應(yīng)盡早制定 PCI 治療方案?；颊弑仨氂邢铝懈呶Ｒ蛩?:a. 盡管實(shí)施了強(qiáng)化抗缺血治療卻仍反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。（證據(jù)水平 :A）b. 肌鈣蛋白水平升高。 （

10、證據(jù)水平 :A）c. 新發(fā) sT 段壓低。 （證據(jù)水平 :A）d. 出現(xiàn)CHF癥狀或新發(fā)或惡化的 MR表現(xiàn)。（證據(jù)水平:A）e. LV收縮功能減弱。（證據(jù)水平:A）f. 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（證據(jù)水平:A）g. 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。（證據(jù)水平:A）h. 6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò) PCI o （證據(jù)水平 :A）I. 先前接受過(guò)CABG治療。（證據(jù)水平:A）n a 類建議1. 對(duì)有正在接受藥物治療的單支或多支血管 CAD, 并有隱靜脈移植血 管病變或多發(fā)狹窄而不適合再次手術(shù)的 UA/NSTEMI 患者,行 PCI 是合理 的。（證據(jù)水平:C）2. 在沒(méi)有與 UA/NSTEMI 相關(guān)的高危特征時(shí) ,用早期介入

11、或早期保守策略,對(duì)有可修復(fù)病變且無(wú)PCI禁忌證的患者行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）3. 對(duì)適合行血運(yùn)重建術(shù)但不適合行 CABG, 且伴有明顯左主干 CAD 的UA/NSTEMI（狹窄 > 冠脈直徑的50 %）患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對(duì)正在接受藥物治療的 ,有單支或多支血管 CAD 和存在一處或多處 不易擴(kuò)張成功病變的患者 ,在沒(méi)有與 UA/NSTEMI 相關(guān)的高危特征時(shí) ,可考 慮行 PCI 。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì)正在接受藥物治療 ,有2或3支血管病變且近端 LAD 有顯著 CAD, 并正在接受糖尿病治療或 LV功能異常的UA/NSTEMI

12、患者,可考慮行PCI。 （證據(jù)水平 :B）川類建議1. 在缺乏與 UA/NSTEMI 相關(guān)的高危特征時(shí) ,對(duì)有單支或多支血管 CAD 且未接受藥物治療或存在下列情況之一的 UA/NSTEMI 患者,不推薦 行 PCI:a. 僅有小面積心肌處于危險(xiǎn)當(dāng)中。（證據(jù)水平 :C）b. 有形態(tài)學(xué)改變且需要擴(kuò)張 ,但治療成功可能性較低的所有病變或肇事病變。 （證據(jù)水平 :C）c. 與手術(shù)相關(guān)的致殘或死亡危險(xiǎn)較高。 （證據(jù)水平 :C）d. 無(wú)意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :C）e. 顯著的左主干 CAD 及適合進(jìn)行 CABG 的病變。 （證據(jù)水平 :B） sTEMI 患者I類建議一般考

13、慮 :1. 如患者可立即接受治療，且梗死動(dòng)脈可承受經(jīng)皮冠脈介入 （PCI）,并有 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師 （每年完成 PCI 手術(shù) >75 例,最好每年完成 sTEMI 患者的 PCI手術(shù)、11例）及時(shí)進(jìn)行操作（癥狀出現(xiàn)90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張），則應(yīng)在 發(fā)生 sTEMI（ 包括真性后壁 MI） 或新發(fā) MI 或可疑新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 （LBBB）的癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。手術(shù)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的手術(shù) 室中（每年進(jìn)行PCI手術(shù)>200例，其中STEMI患者的PCI手術(shù)36例，還應(yīng) 具有進(jìn)行心外科手術(shù)的能力 ）,并在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行。（證據(jù)水平:A）直接PCI的操作應(yīng)盡可能迅

14、速，目標(biāo)是將接診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間控 制在 90 分鐘以內(nèi)特殊考慮 :2. 對(duì)年齡75歲的存在ST段抬高或有可疑新發(fā) LBBB,在Ml發(fā)病36 小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克 ,且在休克 18 小時(shí)內(nèi)適合接受血運(yùn)重建術(shù)的患者 ,應(yīng)行直接 PCI除非患者不愿意或有介入治療禁忌證（不適合）而使進(jìn)一步治療無(wú)意義 。 （證據(jù)水平 :A）3. 對(duì)存在嚴(yán)重心衰（HF）和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）,且在發(fā)病12小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)癥狀的患者，應(yīng)行直接PCI。要盡可能縮短就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 （盡可能 在發(fā)病 90 分鐘內(nèi)完成 ）。 （證據(jù)水平 :B）n a類建議1. 對(duì)年齡75歲的ST段抬高患者，或LBBB,在 MI發(fā)病36小

15、時(shí)內(nèi)發(fā)生 休克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，則應(yīng)行直接PCI。對(duì) 既往心功能狀態(tài)良好 ,適合接受血運(yùn)重建術(shù)并同意接受介入治療的患者 ,可 選用上述介入治療方案。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì) 1224 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀并出現(xiàn)下列 1 種或多種情況的患者 ,行直 接 PCI 是合理的 :a. 重度 HF （ 證據(jù)水平 :C）b. 血液動(dòng)力學(xué)或電生理不穩(wěn)定 （證據(jù)水平 :C）c. 有持續(xù)缺血的證據(jù) （證據(jù)水平 :C）川類建議1. 對(duì)患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈行直接 PCI 后,血液動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí) ,不應(yīng)對(duì) 非梗死相關(guān)動(dòng)脈行擇期 PCI。（證據(jù)水平:C）2. 在STEMI后12小時(shí)以上仍未出現(xiàn)癥

16、狀，且血液動(dòng)力學(xué)和電生理穩(wěn)定的患者,不應(yīng)行直接 PCI。（證據(jù)水平 :C）心肌大量的血流灌注突然中止決定了急性STEMI 的轉(zhuǎn)歸 ,最常見的原因是主要心外膜冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊性- 血栓性梗阻。 PCI 是一種非常有效的冠脈灌注重建方法 ,其適用于 90%的 STEMI 患者。 有相當(dāng)多的數(shù) 據(jù)支持用 PCI 治療 STEMI 患者。n b 類建議1. 當(dāng)由一名每年完成 PCI 手術(shù)75 例（或每年完成 STEMI 患者的 PCI 手術(shù)11 例）的醫(yī)師進(jìn)行操作時(shí) ,對(duì)適用于溶栓治療的 STEMI 患者行直接 PCI 的益處不確定。 （證據(jù)水平 :C）心源性休克時(shí)的 PCII類建議對(duì)年齡75

17、歲的存在ST段抬高或有LBBB,在 MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生 休克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，應(yīng)行直接PCI除非患 者不愿意或有介入治療禁忌證 （不適合 ）而使進(jìn)一步的治療無(wú)意義 。 （證據(jù)水 平:A）n a類建議對(duì)年齡75歲并存在ST段抬高或LBBB,在MI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休 克,且適合在休克18小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者，則應(yīng)行直接PCI。對(duì)既 往功能狀態(tài)良好 ,適合接受血運(yùn)重建并同意接受介入治療的患者 ,可選用上 述介入治療方案。（證據(jù)水平:B）（圖1）對(duì)有ST段抬高或LBBB,在STEMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合在 休克 18 小時(shí)內(nèi)接受血運(yùn)重建術(shù)的患者 ,應(yīng)盡

18、早用 PCI/CABG 的方法行機(jī)械 性血運(yùn)重建,這對(duì)年齡75歲的患者是I類建議，而對(duì)年齡75歲的患者則 是U a類建議。在對(duì)STEMI進(jìn)行初步診療后，有85 %的患者被診斷為休克 但多數(shù)患者在發(fā)病后 24 小時(shí)內(nèi)即發(fā)生休克。當(dāng)藥物治療不能將休克快速 逆轉(zhuǎn)時(shí)，推薦用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵（IABP）穩(wěn)定可接受進(jìn)一步介入治療患者的 病情。圖 1 中虛線表示該步驟僅在患者出現(xiàn)特殊指征時(shí)才可實(shí)施。對(duì)已接受過(guò)冠脈搭橋術(shù)患者的 PCI 治療I類建議1. 如技術(shù)可行 ,應(yīng)對(duì) CABG 術(shù)后出現(xiàn)早期 （通常在 30 天內(nèi) ）缺血的患者 行 PCI 治療。 （證據(jù)水平 :B）2. 如技術(shù)可行 ,建議對(duì)接受 PCI 后

19、改行隱靜脈移植的患者使用遠(yuǎn)端血 栓保護(hù)裝置。 （證據(jù)水平 :B）U a 類建議1. 對(duì)CABG術(shù)后13年因移植物內(nèi)出現(xiàn)不連續(xù)梗塞而發(fā)生心肌缺血 且左室功能尚可的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì) CABG 術(shù)后繼發(fā)冠脈循環(huán)新發(fā)疾病后出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的患 者,行 PCI 是合理的 （如在心絞痛表現(xiàn)不典型時(shí) ,應(yīng)收集缺血的客觀證據(jù) ）（證據(jù)水平 :B）3. 對(duì)CABG術(shù)3年后，移植靜脈出現(xiàn)梗塞病變的患者，行PCI是合理的。 （證據(jù)水平 :B）4. 如技術(shù)可行 ,對(duì)已接受開放型左內(nèi)乳動(dòng)脈移植 ,但又出現(xiàn)其他血管顯 著梗塞臨床表現(xiàn)的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平

20、:C）川類建議1. 對(duì)既往因靜脈移植血管發(fā)生整體慢性梗塞而行 CABG 的患者,不推 薦行 PCI。 （證據(jù)水平 :B）2. 對(duì)有多處治療靶病變且接受過(guò) CABG 的患者和有多血管病變、 多根 隱靜脈移植物 （SVG） 失能和左心室功能受損的患者 ,除非再行 CABG 的危險(xiǎn) 過(guò)大,否則不推薦行 PCI。 （證據(jù)水平 :B）再行外科血運(yùn)重建術(shù)時(shí) ,如沒(méi)有與左前降支 （LAD） 相連的未閉鎖動(dòng)脈通 路,則應(yīng)首先考慮患者的年齡、病變累及范圍、血管脆性和 SVG 退行性變 這些因素。與此相反，如有與LAD相連的未閉鎖動(dòng)脈通路，則應(yīng)行PCI。如 存在合并癥 ,如腦血管病、腎臟病或肺部疾病 ,以及存在可

21、能危及未閉鎖的無(wú)病變旁路血管的疾病時(shí) ,必須仔細(xì)考慮再次手術(shù)的總體危險(xiǎn)。 對(duì)靜脈移植 血管中單處脆性狹窄病變 ,可直接放置支架或在放置支架時(shí)同時(shí)行冠狀動(dòng) 脈內(nèi)膜切吸術(shù) ,以降低其遠(yuǎn)端閉塞的可能性。 應(yīng)盡可能使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝 置,其可顯著減少栓塞這類并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)接受 PCI 患者的抗血小板和抗凝輔助治療口服抗血小板藥物治療I類建議1. 已長(zhǎng)期每日服用阿司匹林的患者 ,應(yīng)在接受 PCI 手術(shù)前服用阿司匹林 75325 mg 。 （證據(jù)水平 :A）2. 未長(zhǎng)期每日服用阿司匹林的患者 ,應(yīng)在接受 PCI 手術(shù)前至少 2 小時(shí) （最好是 24 小時(shí) ）服用阿司匹林 300325 mg 。 （證據(jù)水

22、平 :C）3. 在 PCI 手術(shù)后 ,既未發(fā)生阿司匹林抵抗、過(guò)敏 ,也無(wú)出血危險(xiǎn)增加的患者,應(yīng)每日服用阿司匹林 325 mg, 置入裸支架的患者至少應(yīng)服用 1 個(gè)月, 置入西羅莫司洗脫支架的患者至少應(yīng)服用 3 個(gè)月 ,置入紫杉醇洗脫支架的 患者至少應(yīng)服用 6 個(gè)月,此后應(yīng)繼續(xù)每日服用阿司匹林75162 mg 。 （證據(jù)水平 :B）4. 在行 PCI 手術(shù)前,應(yīng)給患者服用負(fù)荷量的氯吡格雷。（證據(jù)水平 :A） 現(xiàn) 已證實(shí) ,在術(shù)前至少 6 小時(shí)給患者口服 300 mg 負(fù)荷量的氯吡格雷療效最佳。 （證據(jù)水平 :B）5. PCI 術(shù)后患者應(yīng)每天服用氯吡格雷 75 mg, 置入裸支架的患者至少應(yīng) 服用

23、 1 個(gè)月（除非患者的出血危險(xiǎn)增加 ,即便這樣也至少應(yīng)服用 2周）,置入西 羅莫司洗脫支架的患者至少應(yīng)服用 3 個(gè)月,置入紫杉醇洗脫支架的患者至 少應(yīng)服用 6 個(gè)月,對(duì)出血危險(xiǎn)不高的患者最好將服藥時(shí)間延長(zhǎng)至 12 個(gè)月。 （證據(jù)水平 :B）U a 類建議1. 如在術(shù)中給患者使用氯吡格雷，加用糖蛋白（GP） n b/ m a受體拮抗劑比單用氯吡格雷更有益于盡快抑制血小板功能。（證據(jù)水平 :B）2. 有阿司匹林絕對(duì)禁忌證的患者 ,可在 PCI 術(shù)前至少 6 小時(shí)服用 300 mg負(fù)荷量的氯吡格雷和（或）GP n b/ m a拮抗劑（證據(jù)水平:C）3. 當(dāng)給患者服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷時(shí) ,將藥量加至

24、 300 mg 以上可更快地獲得高水平抗血小板活性 ,但大劑量用藥的療效和安全性與 300 mg 負(fù)荷量相比尚不明確。（證據(jù)水平 :C）4. 對(duì)正在接受近距離放療的患者 ,每日給患者服用 75 mg 氯吡格雷和75325 mg 阿司匹林是合理的 ,除非存在顯著出血危險(xiǎn)。（證據(jù)水平 :C）n b 類建議對(duì)有災(zāi)難性或致命性 （無(wú)保護(hù)左主干病變、左主干分叉或病變血管為最后一支開放的冠脈血管 ）亞急性血栓的患者 ,可考慮進(jìn)行血小板凝集試驗(yàn) ,如證實(shí)抑制小于 50,則可將氯吡格雷的用量加至 150 mg/ 天。（證據(jù)水平 :C）抗凝治療I類建議1. 應(yīng)對(duì) PCI 術(shù)中患者使用普通肝素。（證據(jù)水平 :C）2.