院感各種監(jiān)測表匯總

1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測登記表（留置導(dǎo)尿48小時以上者填寫此表）一、基本資料（責(zé)任護(hù)士填寫）科室 性別 年齡 歲 住院號 床號 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院診斷： 插管類型：乳膠導(dǎo)尿管 橡膠導(dǎo)尿管 膀胱造瘺導(dǎo)尿 抗返流導(dǎo)尿管 其他集尿袋類型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管醫(yī)生 導(dǎo)尿管更換頻率：1次/周 集尿袋更換頻率：1次/尿道口清潔：頻次： 次/日 清潔方法： 二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）1.危重、休克需監(jiān)測尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁 4.存在骶尾部褥瘡5.會陰部有損傷 6.下腹、盆腔器官手術(shù) 7.截癱 8.其

2、他： 三、監(jiān)測資料（院感科填寫） 是否發(fā)生尿管堵塞：1否 2是 處理方法： 膀胱沖洗：否 是 沖洗頻次： 次/日 膀胱沖洗品種： 抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù)： 四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫,院感科核查）醫(yī)院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依據(jù)：1.泌尿系感染癥狀 2.體征 3.尿常規(guī) 4.尿培養(yǎng) 5.尿液顏色異常渾濁 膿性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷 3.躁動 4.免疫抑制劑 5.WBC計數(shù)<1.5X109/L 5.手術(shù) 6.腫瘤 7.膀胱鏡檢查 8.其他（請注明）： 距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：時間 結(jié)果 病原學(xué)檢查： 是 否 送檢日期 年 月 日 標(biāo)本名稱

3、： 病 原 體： 藥敏結(jié)果： 五、導(dǎo)尿管拔管指征評估（由主管醫(yī)生評估填寫）1、是否每日評估留置尿管的必要性：是 否2、導(dǎo)尿管拔管指征評估表。評估日期 尿管留置天數(shù) 評 估 容 評 價 結(jié) 論 評估人簽字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脫出 密閉系統(tǒng)破壞 尿路感染征兆 拔除尿管 更換尿管 繼續(xù)留置 評估日期 尿管留置天數(shù) 評 估 容 評 價 結(jié) 論 評估人簽字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脫出 密閉系統(tǒng)破壞 尿路感染征兆 拔除尿管 更換尿管 繼續(xù)留置 多重耐藥菌控制措施落實情況督查表病區(qū)床號 住院號病人性別 男女年齡歲入院日期 入院診斷 床位醫(yī)生 標(biāo)本種類 痰 血 尿 分泌物其他 送檢日期 報告日期

4、該病人攜帶的多重耐藥菌種類：MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌）產(chǎn)超廣譜-酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB) 多重耐藥菌/泛耐藥銅綠假單胞菌隔離措施落實情況： 1、隔離醫(yī)囑：有無2、在病歷卡上、病人床邊標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識：有無3、抗菌藥物合理應(yīng)用： 是否4、病人隔離： 是（單間 床旁）否5、病房入口處、病人床邊備快速手消毒劑：有無6、病人床邊黃色垃圾袋：有無7、病人床邊備隔離衣：有無暫時不需要8、病房高?；颊撸?有無9、可復(fù)用的醫(yī)療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并與時消毒：有無部分有10、該病人周圍物品

5、、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒：有無11、對病人與家屬宣教：有無12、轉(zhuǎn)診患者或外出檢查之前通知相關(guān)科室：有無13、接觸該病人或其環(huán)境前后進(jìn)行手衛(wèi)生：有無14、控制措施知曉： 醫(yī)生 護(hù)士 工人 病人 陪護(hù) 掌握 部分掌握 不了解15、多重耐藥菌處置登記： 有無督查評價：措施到位需要完善有待加強(qiáng)對存在的問題，請按照我院MDROs醫(yī)院感染控制方案整改落實?？剖液灻?督查者 督查日期年月日手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表科別： 監(jiān)測調(diào)查日期 年 月 日至 年 月 日患者： 住院號 床號 性別：男口 / 女口年齡： 歲； 體重/身高 / kg/cm； 聯(lián)系：住院日期 年 月 日至 年 月 日； 轉(zhuǎn)歸：出院口/死

6、亡口/轉(zhuǎn)科口/轉(zhuǎn)院口/自主退院口專科病診斷：.基礎(chǔ)病診斷： .手術(shù)日期年月日； 手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)類型：急診口/擇期口/損傷口； 術(shù)后引流：是口/否口；術(shù)前WBC 手術(shù)名稱： 術(shù)中出血1500 ml 是口/否口手術(shù)腔鏡：是口/ 否口 植入物：有口/無口 麻醉方式：全麻：是口/否口危險因素評分： 總計 分手術(shù)時間：（ ）分鐘；位75%口/ 位75%口 （ 分） 切口級別：清潔口、清潔-污染口/ 污染口、感染口 （ 分）ASA評分：口、 口 / 口、 口、 口 （ 分）抗生素使用情況： 術(shù)前用藥：I O N T術(shù)中使用：是 / 否術(shù)后用藥：N P W T1.量 次 靜脈/口服/其他1.量 次 靜脈/口

7、服/其他1. 量 次 靜脈/口服/其他2.量 次 靜脈/口服/其他2.量 次 靜脈/口服/其他2. 量 次 靜脈/口服/其他3.量 次 靜脈/口服/其他3量 次 靜脈/口服/其他3. 量 次 靜脈/口服/其他術(shù)前有無抗菌藥物腸道準(zhǔn)備：有口/ 無口I切皮前30-60分鐘 / O術(shù)前病房用藥 / N未用 / T治療用藥 / P術(shù)后用藥24小時 / W術(shù)后錯誤用藥手術(shù)部位感染：是口 / 否口 感染部位：表淺切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)歸日期： 年 月 日 病原學(xué)送檢：日期 年 月 日 標(biāo)本 方式：涂片口 / 培養(yǎng)口病原菌1 敏感： 耐藥：病原菌2 敏感： 耐藥：

8、科室 抗菌藥物合理使用評價表 住院號性別 年齡 診斷檢查項目檢查容分值評分方法得分扣分原因術(shù)前術(shù)前使用15未用、執(zhí)行圍手術(shù)期使用、術(shù)前必要治療性用藥，不扣術(shù)前2h扣5分；1天扣10分；2天扣15分。 結(jié)腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備1天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手術(shù)室5病房使用，扣5分手術(shù)室使用，不扣分使用藥物種類8使用非推薦用藥且為限制使用類 （特殊情況除外），扣4分使用非推薦用藥且為特殊使用類，扣8分聯(lián)合指征2不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準(zhǔn)），扣12分術(shù)后術(shù)后使用15未用或執(zhí)行圍術(shù)期用藥（、類切24h，個別情況48h，類切口72h）不扣分；術(shù)后必需治療性用藥不扣分（既有治療又有預(yù)

9、防按預(yù)防評判）；、類切24h（個別情況48h）扣5分，3天扣10分，5天扣15分；類切口72h扣5分，5天扣10分，7天扣15 分；出院帶藥預(yù)防性用藥令扣5分（最多扣完15分）使用種類10預(yù)防使用非推薦用藥且為限制使用類（特殊情況除外），扣5分 無指征使用特殊使用類（包括預(yù)防與治療），扣10分聯(lián)合用藥5不合理聯(lián)合用藥（以專家共識為準(zhǔn)），扣15分分級管理制度執(zhí)行情況15符合分級管理，不扣不符合限制使用制度，每個扣5不符合特殊使用制度，每個扣15 病歷記錄術(shù)前使用2有符合規(guī)定的相應(yīng)級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。 每缺一項

10、扣2分；分析不合理扣1分。 術(shù)后使用10術(shù)后使用、每次更改有符合規(guī)定的相應(yīng)級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類、選擇依據(jù)、使用劑量、方法），并有其親筆簽名（醫(yī)囑或病程記錄）。缺術(shù)后首次使用記錄扣5分；每缺一次記錄扣5分；每次每缺一項扣1分。最多扣10分停 用2停用無記錄扣2分未說明停用理由扣1分病原學(xué)檢查首次使用10確實無樣可采或在用抗菌藥物前采樣，不扣分醫(yī)囑在用抗菌藥物前或同時但用藥后采樣，扣5分有樣不采，扣10分使用期間5更改醫(yī)囑前根據(jù)病情需要與時采樣（有樣必采）每缺一次扣2.5分，最多扣5分病原學(xué)報告的分析用藥調(diào)整5對病原學(xué)報告做出合理分析，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥，不扣未作調(diào)整，每次扣

11、2.5 不合理調(diào)整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件報告處理6與時報告并有記錄，2 分 正確處理并有記錄，4分 *醫(yī)院手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測調(diào)查表一、一般情況科室： 床號： ： 性別：男 女 年齡： （歲月天） 住院號： 入院日期： 診斷： 二、術(shù)前情況：術(shù)前外周WBC計數(shù)： 術(shù)前體溫： 術(shù)前血糖： 三、手術(shù)情況手術(shù)名稱： 手術(shù)日期： 手術(shù)類型：急癥/ 擇期 手術(shù)持續(xù)時間： 分 手術(shù)切口愈合等級：甲 乙 丙 切口類型：清潔切口 清潔污染切口 污染切口 感染切口手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)醫(yī)生職稱： 副高 中級 初級麻醉方式：全麻/非全麻 植入物： 有/ 無 術(shù)中引流：有/ 無 鏡：是/ 否（鏡名稱：）

12、危險因素評分（ASA評分）： 1分 2分 3分 4分 5分術(shù)中失血： ml. 輸血： ml.四、抗菌藥物使用情況1、手術(shù)前使用抗菌藥物：是 / 否手術(shù)前抗菌藥物使用情況： 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián)與以上抗菌藥物名稱： 劑量： 途徑 用藥次數(shù) 天手術(shù)前用藥時機(jī)： 麻醉開始時 術(shù)前0.5-2小時 術(shù)前2-24小時 >24小時2、手術(shù)中使用抗菌藥物：是 / 否 抗菌藥物名稱： 劑量： 途徑用藥次數(shù)3、手術(shù)后使用抗菌藥物：是 / 否手術(shù)后抗菌藥物使用情況： 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián)與以上抗菌藥物名稱： 劑量： 途徑 用藥次數(shù) 天抗菌藥物名稱： 劑量： 途徑 用藥次數(shù) 天 抗菌藥物名稱： 劑量： 途徑 用藥次數(shù)

13、天五、醫(yī)院感染情況：手術(shù)切口感染：是 / 否 感染日期： 感染部位：表淺切口 深部切口 器官腔隙 手術(shù)部位出現(xiàn)：紅 腫 熱 疼手術(shù)切口滲出物：膿性 血性 脂肪液化 其它外科引流： 是 / 否 瘺管： 是 / 否 引流時間：病原學(xué)送檢：是 / 否病 原 學(xué) 送 檢 情 況：送檢日期送檢方式標(biāo)本名稱 病原體藥敏結(jié)果免拆線 拆線 拆線日期：切口愈合情況：甲 乙 丙出院后隨訪感染情況：有 / 無 感染部位： 表淺切口 深部切口 器官腔隙發(fā)生感染時間： 術(shù)后 天 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查者：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告表檢驗科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（特殊耐藥菌或新發(fā)病原體）結(jié)果：細(xì)菌名稱MRSA+MRSCSA+VRE

14、+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬奇異變形桿菌腸球菌肺炎鏈球菌*其他新發(fā)病原體或不明病原體備注：檢驗科與時上報院感染辦公室報 告 人：報告日期：*醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表科室：性別：男女 年齡：歲1.暴露時間：年月日時分2職業(yè) 醫(yī)生 護(hù)士 助產(chǎn)士 技師 行政人員 護(hù)理員保潔員 其他3.暴露方式 接觸暴露：皮膚；黏膜針刺或銳器割傷其他方式：4.暴露源：血液體液嘔吐物排泄物5.暴露程度一級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時間短)二級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷)三級暴

15、露(暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液)6.暴露銳器種類：空心針實心針其他器械7.暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是否不知道8.暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作：拔針 清理廢物 手術(shù)縫合穿刺抽血 其他9.暴露后局部處理：擠血沖洗消毒未處理10.是否接受預(yù)防治療 是否11.暴露源血源傳播性疾病情況艾滋病乙肝丙肝無感染不清楚其他填寫日期：年 月日 填表人醫(yī)院感染暴發(fā)報告登記表科室： 報告時間： 報告人：感染發(fā)生時間涉與人數(shù)感染部位主要癥狀和體征：如發(fā)熱、白細(xì)胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴發(fā)可能的傳播途徑送檢標(biāo)本檢出病原菌疑似院感暴發(fā)確診院感暴發(fā)特殊病原體感染暴發(fā)注：1、醫(yī)院感染暴發(fā)

16、：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。4、任何一個臨床科室凡發(fā)生上述情況，必須在6小時由科室監(jiān)控醫(yī)師填寫此表上報控感辦。5、檢驗科在短時間（一般為7天），在不同病人的同類標(biāo)本中3次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，3次檢出同一種病原體、或檢出特殊的、重要的、多重耐藥菌的病原體，由檢驗科在6小時填表

17、上報控感辦。*醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表登記日期：年月日 登記人： 病歷號： 入院日期：年月日姓 名： 入院診斷：1、性 別： 1、男 2、女 2、年 齡： 3、愈后：1、治愈 2、好轉(zhuǎn) 3、無變化或惡化 4、死亡 與死亡直接的關(guān)系：1、直接2、間接3、無關(guān)科室： 感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃腸道 4、泌尿道 5、手術(shù)切口（淺） 6、深部切口7、器官腔隙 8、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 9、血管相關(guān) 10、輸血相關(guān) 11、菌血癥12、皮膚軟組織13、胸膜腔 14、腹腔組織 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）感染有關(guān)因素調(diào)差： 手術(shù)日期：年月日 ICU：1、是 2、否 手術(shù)時間：小

18、時分鐘科別： 手術(shù)名稱：泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉類型：1）全麻 2）非全麻動靜脈插管：1、是 2、否 傷口類型：1） 2） 3） 機(jī)械 通氣：1、是 2、否 急癥手術(shù)：1）是 2）否手術(shù)醫(yī)生：病原學(xué)檢查：1、是 2、否 送檢日期： 年月日標(biāo)本名稱： 檢查方法：1、鏡檢 2、培養(yǎng) 3、血清學(xué)藥敏試驗： 1、是 2、否病原體名稱青霉素G氨芐西林苯唑西林哌拉西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢匹羅頭孢西丁亞安培南慶大霉素阿米卡星諾氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素紅霉素四環(huán)素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感記為1 耐藥記為2 未作為空格*醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告卡報告科室：病人： 病歷號：入院診斷：1、2、性 別： 年

19、 齡： 床號：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素：糖尿病 抗菌藥物 泌尿道插管 動靜脈插管肝硬化 慢性病 放療 化療 肥胖 免疫抑制劑人工裝置 腫瘤 引流管 營養(yǎng)不良 WBC計數(shù)1.5×109/L其它手 術(shù)手術(shù)名稱：手術(shù)日期： 年 月 日切口類型： 感染診斷：1、2、感染部位：感染預(yù)后：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡病原學(xué)檢查：是 否 標(biāo)本名稱：病原體：1、2、抗菌藥物應(yīng)用情況：藥物名稱： 劑量： 給藥方式： 用藥頻數(shù)：應(yīng)用時間：報告日期： 年 月 日 報告人：備注填表說明：1、醫(yī)院感染病例由報告人于24小時之報告院感辦，報告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)生。2、院感辦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行

20、趨勢，應(yīng)于24小時之報告分管院長和醫(yī)務(wù)處。于田縣人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露個案登記表一、基本情況性別：1.男 2.女職業(yè)：1.醫(yī)師 2.護(hù)士 3.檢驗師 4.麻醉師 5.放射技師6.實習(xí)醫(yī)生 7.實習(xí)護(hù)士 8.工勤人員 9.其他科室年齡工齡發(fā)生時間 20 年 月 日 時 分 職業(yè)暴露情況描述（原因、受傷程度）：發(fā)生狀況：1.肌注 2.靜注 3.穿刺 4.縫合 5.拔針 6.分離/洗消 7.采集處理標(biāo)本 8.收集銳器 9.其它(備注： ) 暴露器材：1.頭皮針 2.注射器針頭 3.縫合針 4.手術(shù)刀片 5.其它器材 6.無暴露部位：1.左手掌側(cè) 2. 左手背側(cè) 3.右手掌側(cè) 4. 右手背側(cè) 5.左

21、足 6.右足 7.眼 8. 其它暴露類型：1.皮膚粘膜完整 2. 原有皮膚粘膜損傷 3. 皮膚粘膜受輕度損傷 4. 皮膚粘膜受深部損傷暴露量：1.小 2.大（暴露源體液、血液5ml） 暴露持續(xù)時間：1.10分鐘 2.10-30分鐘 3. 30分鐘戴乳膠手套：1.是 2.否 3.不需要 崗前培訓(xùn)：1. 是 2.否 既往職業(yè)暴露次數(shù)： 次二、暴露源情況1.患者情況： 住院號： 性別：男 女 年齡： 診斷：血清學(xué)檢查情況： HBV： HCV： HDV： HEV：HIV： 梅毒： 其它： 不詳2.暴露源情況不詳無法提供三、暴露后緊急處理措施1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(是 否 )2.在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗。(是 否 )3.受傷部位的傷口沖洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。(是 否 )四、評估（以下由醫(yī)院感染管理科填寫）暴露級別：1級 2級 3級暴露源頭嚴(yán)重程度：輕度 重度 不明五、暴露后預(yù)防性治療方案或處理措施1.預(yù)防性用藥種類與劑量：立即肌注乙肝疫苗 10g qd 立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd口服雙汰芝1片 bid 月 日- 月 日 口服茚地那偉0.8 q8h 月 日-