應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)ⅩⅧ——臨床心臟移

1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)臨床心臟移植感染的預(yù)防與治療感染性并發(fā)癥是造成心臟移植術(shù)后受體死亡的主要原因之一,有效的預(yù)防和治療極為重要。心臟移植術(shù)后的感染可以是外源性感染,如院內(nèi)交叉感染、供器官潛在的感染和受體原有社區(qū)獲得性感染的延續(xù);也可以是內(nèi)源性感染。一、心臟移植術(shù)后感染的危險因素1.手術(shù)前: (1)患者自身的免疫力低下。術(shù)前長期心功能不全,導(dǎo)致肺、肝、腎等器官淤血,機(jī)體抵抗力下降,易于發(fā)生感染性并發(fā)癥。(2)各種伴發(fā)病,如糖尿病、營養(yǎng)不良等,導(dǎo)致對感染的易感性升高。2.手術(shù)中:體外循環(huán)手術(shù)操作、各種動靜脈插管和引流管、氣管插管等。3.手術(shù)后: (1)各種創(chuàng)傷性操作,如動靜脈

2、插管,氣管插管或氣管切開,留置各種引流管,心內(nèi)膜心肌活檢等。(2)免疫抑制劑的使用。心臟移植術(shù)后要聯(lián)合使用多種免疫抑制劑,其作用比其他器官移植時所用藥物要強。心臟移植術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。(3)各種伴發(fā)病或合并癥如糖尿病、尿毒癥、粒細(xì)胞及白細(xì)胞減少等,易導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。(4)患者住院時間較長,易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。(5)供體相關(guān)的感染。由于心臟移植術(shù)后患者免疫低下,供體心臟或各種血制品所攜帶的病原體如細(xì)菌、真菌、乙型或丙型肝炎病毒(HBV、HCV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、艾滋病病毒(HIV)等,容易引起相關(guān)的感染。二、心臟移植術(shù)后常見感染及病原微生物心臟移植術(shù)后感染有一定的規(guī)律可循

3、。在移植術(shù)后的第1個月,主要是所有接受手術(shù)的患者都可能發(fā)生的院內(nèi)感染,常見病原菌與一般手術(shù)后感染并無不同。在移植術(shù)后的第26個月,主要是條件致病菌感染。6個月以后主要是院外感染和條件致病菌的混合感染。在移植術(shù)1年以后,由于急性排斥反應(yīng)越來越少,感染的發(fā)生率也顯著降低。心臟移植術(shù)后常見感染及病原微生物見表1。表1心臟移植術(shù)后常見感染及病原微生物感染病原微生物早期感染(移植術(shù)后第1個月)肺炎革蘭陰性桿菌(GNB),如大腸桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金葡菌縱隔感染和胸部傷口感染表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,GNB與導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,GNB,白色念珠菌尿路感染GNB,腸球

4、菌,白色念珠菌黏膜皮膚感染單純皰疹病毒(HSV),假絲酵母菌晚期感染(移植術(shù)后2個月)肺炎彌漫性間質(zhì)性肺炎CMV,HSV大葉性肺炎或結(jié)節(jié)性肺炎隱球菌,曲霉菌,細(xì)菌性肺炎(院外或院內(nèi)感染)常見病原菌(肺炎鏈球菌、流感桿菌、CMV),    (伴或不伴空洞形成)星型諾卡菌,分枝桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染曲霉菌,弓形蟲腦膿腫隱球菌,李斯特菌腦膜炎消化道感染食管炎白色念珠菌,HSV腹瀉或下消化道出血曲霉菌,假絲酵母菌皮膚感染水皰性損害HSV,水痘-帶狀皰疹病毒結(jié)節(jié)性或潰瘍性損害諾卡菌,念珠菌(散發(fā)性),不典型分枝桿菌,隱球菌三、心臟移植術(shù)前篩查、預(yù)防性抗感染用藥及防護(hù)措施1.術(shù)

5、前篩查:移植術(shù)后感染的預(yù)防要從供體和受體的術(shù)前篩查開始。表2列出了目前建議采用的篩查方案。有急性全身性感染者以及HIV或HBV病毒血清學(xué)檢查陽性的供體或受體均列為手術(shù)禁忌癥。對于HCV病毒血清學(xué)檢查陽性的患者進(jìn)行心臟移植仍有爭議。如果受體的CMV和弓形蟲血清學(xué)檢查陰性,則需要對受體進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性抗感染治療。表2心臟移植術(shù)前篩查項目對象篩查項目供體臨床評估血清學(xué)檢查(HIV,HBV,HCV,CMV,弓形蟲)受體病史和體格檢查血清學(xué)檢查(HIV,HBV,HCV,CMV,HSV,EB病毒,水痘-帶狀皰疹病毒,弓形蟲,口咽部、痰、尿、糞真菌)結(jié)核菌素試驗(PPD)尿培養(yǎng)糞卵和寄生蟲(糞圓線蟲及移植中

6、心特異性寄生蟲)2.預(yù)防性抗感染用藥及防護(hù)措施(1)圍手術(shù)期:在麻醉誘導(dǎo)前即開始應(yīng)用第二代頭孢菌素,對于-內(nèi)酰胺酶過敏的患者可用氨曲南+萬古霉素,并且繼續(xù)應(yīng)用至移植術(shù)后48 h。應(yīng)住單人房間進(jìn)行隔離。穿戴隔離衣、帽、口罩和認(rèn)真洗手是減少感染的有效措施。對需要呼吸機(jī)治療以及延長氣管插管拔管時間的患者應(yīng)特別加強口腔護(hù)理和腸道清潔。(2)術(shù)后預(yù)防性抗感染:針對卡氏肺囊蟲肺炎應(yīng)用復(fù)方新諾明或者噴他脒可以達(dá)到有效預(yù)防。復(fù)方新諾明還可以預(yù)防弓形蟲、李斯特菌和軍團(tuán)菌(可能還包括諾卡菌)感染。常規(guī)給予制霉菌素或克霉唑預(yù)防皮膚黏膜念珠菌感染。使用更昔洛韋及出院后口服小劑量阿昔洛韋(除非供體和受體均CMV陰性)可

7、以降低HSV和水痘-帶狀皰疹病毒感染的概率和嚴(yán)重程度,但目前常規(guī)應(yīng)用仍未被普遍接受。在可能發(fā)生菌血癥之前進(jìn)行正規(guī)的感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防性用藥。對于PPD試驗陽性的患者還應(yīng)預(yù)防性使用異煙肼(或利福平)。上述各種用藥的療程,應(yīng)根據(jù)具體情況決定。CMV、HBV、HCV、HIV和弓形蟲等病原體可以通過供體傳播給受體。理想的情況是: CMV和弓形蟲血清學(xué)檢查陰性的患者(受體)應(yīng)該接受CMV和弓形蟲血清學(xué)檢查陰性的供體器官,以防止傳播性感染。然而,由于針對CMV病毒的預(yù)防和治療效果已經(jīng)得到明顯改善,現(xiàn)已不要求CMV血清學(xué)相配。目前對CMV最有效的治療方案是先靜脈用更昔洛韋12周,然后改為口服藥物治療3個月。

8、3.術(shù)后免疫接種:應(yīng)使用肺炎球菌疫苗(每57年加強1次)和甲型流感疫苗(每年1次)。由于移植術(shù)后患者接受免疫抑制治療,應(yīng)避免接種活疫苗或減毒疫苗。對接種甲型流感疫苗仍有爭議,因為甲型流感病毒對心臟移植患者的致殘率不構(gòu)成影響。對于有可能接觸麻疹、水痘病毒、破傷風(fēng)梭菌或HBV病毒而未獲得免疫力的患者,通常給予免疫球蛋白(如水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白,VZIG)治療。四、心臟移植術(shù)后各種病原體引起感染的藥物治療1.細(xì)菌:心臟移植術(shù)后患者細(xì)菌感染以GNB最為常見,尤其是大腸桿菌和銅綠假單胞菌,常引起尿路感染和肺炎。革蘭陽性細(xì)菌感染以葡萄球菌最為常見。目標(biāo)性用藥選擇參見本指導(dǎo)意見1。2.病毒:CMV病毒仍

9、然是心臟移植術(shù)后感染患者最常見的病原體,可以是供體器官的傳播性感染,也可以是受體潛在的CMV病毒感染激活; CMV血清學(xué)檢查陽性的患者還有可能出現(xiàn)另一種病毒株的新發(fā)感染。使用更昔洛韋可以明顯降低重癥CMV病毒感染的病死率。CMV病毒感染的患者白細(xì)胞降低,容易并發(fā)其他病原體感染,如卡氏肺囊蟲肺炎。盡管阿昔洛韋不能治愈HSV和帶狀皰疹病毒感染,但可以減少水皰引起的不適,并且減少復(fù)發(fā)的可能性。EB病毒可能與移植術(shù)后患者的淋巴細(xì)胞增殖異常性疾病相關(guān),阿昔洛韋可以減少病毒復(fù)制,糖皮質(zhì)激素可以減輕某些癥狀(如氣道不暢)。3.真菌:皮膚黏膜念珠菌感染常見,可局部應(yīng)用制霉菌素或者克霉唑治愈;頑固性皮膚黏膜念珠菌感染和食道念珠菌感染可用氟康唑。移植術(shù)后3個月內(nèi)5% 10%的患者可能發(fā)生曲霉菌引起的重癥肺炎,需要靜滴伊曲康唑或兩性霉素B治療。播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的曲霉菌感染常常致死。4.原蟲:卡氏肺囊蟲肺炎是心臟移植術(shù)后晚期感染最常見的病原體。該病原體寄居在肺泡內(nèi),需進(jìn)行支氣管