2021易漏診、誤診的肺栓塞心電圖特點(diǎn)(全文)

1、2021 易漏診、誤診的肺栓塞心電圖特點(diǎn)（全文）急性肺栓塞作為一種進(jìn)展迅速、病情危急，但癥狀復(fù)雜多變、缺少特異性的臨床常見疾病，極易被漏診、誤診，其發(fā)現(xiàn)與診斷一直是臨床工作中的 一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)此，醫(yī)學(xué)界特意邀請(qǐng)了來自上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院成人心內(nèi)科的副主任醫(yī)師許之民老師，制作了本期課程易漏診、誤診的肺栓塞心電圖特點(diǎn)，為我們?cè)敿?xì)講解急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)。一、肺栓塞臨床特征及對(duì)心電圖影響1. 急性肺栓塞（1）概念：嵌塞物進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，造成肺循環(huán)功能障礙及全身缺 氧，病情多急危。（2）栓塞性質(zhì)：血栓栓塞（最常見）、脂肪栓塞（手術(shù)等）、空氣栓塞（醫(yī)療操作不當(dāng)）、羊水栓塞、癌性栓塞、細(xì)菌栓塞（重

2、度感染）。（ 3）栓塞來源： 6080% 來源于下肢靜脈血栓，其余可來自骨折、創(chuàng)傷、 妊娠、醫(yī)療操作不當(dāng)?shù)?。?）臨床特點(diǎn)：來勢(shì)兇猛、變化多端、診斷治療困難，誤診、漏診、死亡率高。（5）易患因素強(qiáng)易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷。中易患因素：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫性疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥。弱易患因素：妊娠、臥床三天以上、久坐、老齡、靜脈曲張。其他因素： 3 月內(nèi)心梗、心衰、房顫房撲、遺傳缺陷。其中 Virchow 's 三聯(lián)征是最易引起肺栓塞的三大因素，分別是：血流淤滯、凝血改變、血管損傷。（6）臨床表現(xiàn)：與栓塞部位及阻塞形成時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。常見癥

3、狀有胸悶、氣短、胸痛、咯血、紫紺、休克、暈厥、咳嗽、發(fā)熱、單側(cè)肢體腫脹等。急性肺栓塞典型三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難，僅見于28% 患者，大多缺乏特異性。肺栓塞常見為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下肺，約達(dá) 85%2. 肺栓塞診斷方法臨床診斷：病史(易患因素) + 典型癥狀。實(shí)驗(yàn)室診斷：血?dú)夥治觥⒛δ? D-dimer )、肺功能、心電圖影像學(xué)：肺CT、肺動(dòng)脈造影、心超較有指導(dǎo)意義肺通氣 -灌注掃描顯影3. 病理生理變化肺血管床面積急劇減少肺動(dòng)脈壓力升高血流動(dòng)力學(xué)改變。全身嚴(yán)重低氧血癥。4. 心電圖相應(yīng)變異心肌缺血、低氧血癥：竇速、 ST-T 變化。急性右心擴(kuò)張： V1 、 V2

4、導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)變化，新發(fā)電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯，SIQIIITIII征（肺栓塞特征性表現(xiàn)，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，山導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波、T波倒置）。肺動(dòng)脈高壓：房性心律失常，肺型 P 波。肺-冠狀動(dòng)脈反射。右心負(fù)荷增加：aVR的R波增高伴ST段抬高。二、心電圖診斷急性肺栓塞1. 診斷需知心電圖表現(xiàn)與病情同步進(jìn)展。心電圖研判肺栓塞必須結(jié)合臨床，且需知高度可能工一定。心電圖診斷肺栓塞多非特異性2. 診斷評(píng)分簡(jiǎn)化Wells評(píng)分與修訂版Geneva評(píng)分Daniel評(píng)分： 7分提示病情危重。表1急性肺栓塞心電圖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Daniel評(píng)分表）心電圖特征評(píng)分突性心動(dòng)過速2分不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯孑分胸

5、詢導(dǎo)聯(lián)丁波倒置（按振幅）0分V(< 1 mm1分1 2 mm2分>2 mm1分V2< 1 mm2分12 mm2分>2 TTTTl1分V3 < 1 mm2分1 2 mm2分> 2 mm4分VB-V4所育T波倒置；2imi0分s10分Qn1分Tm1分SlQinTm2分3.典型心電圖特征IllIII右腸導(dǎo)聯(lián)T深劃衍SlQiTi 征w I一口肺型P逋"RUB、急性肺栓塞心電圖鑒別診斷1.急性下壁心肌梗死2.急性前壁心肌梗塞鑒別診斯乂：與麗曼心仗鑒別畑hi幻病怙嚴(yán)申咳汪比it神：諂悅也7料侷前鑒別診斷：與下璧心檯鑒9J囲以急性下壁后壁心肌梗死址界.女件.45

6、期.科舉 翹r術(shù)2孫.'災(zāi)茨心前區(qū)疙 埔.呼般用虛.胡聲血pH 7. bO. 論2 曲.bwiU PC02 Z&Mi； m(CK 596 ll/L. CK-ffi ID rw/nh cTnl J W. 5 hr/uI > ftV/Q 甜悽示肺栓家.説融iE紀(jì) 正蒂.際岀觀低血瓜休龍 JE亡V| -V?Vty i*VV>ViUfi'1IfwIh耳Fl3. 正后壁心肌梗塞鑒刖診新養(yǎng)與正后壁心檯鑒別4. 左主干阻塞5. 廣泛前壁心梗整別診斷5：與廣迂辟心權(quán)戛別47”4二7rUzUtt jtr1入醞人心閣怖程農(nóng).甘勸肚分支LF定愛詛電四、總結(jié)肺栓塞的診斷是比較困難的，我們必須借助一些方法及技巧來診斷。心電 圖作為