后循環(huán)缺血的觀察及護(hù)理

1、神經(jīng)內(nèi)科王菲?一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識及其定義和意義?二、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制?三、后循環(huán)缺血的主要危險因素?四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)?五、臨床常見后循環(huán)缺血類型?六、評估與診斷綱要?七、后循環(huán)缺血的治療?八、后循環(huán)缺血的護(hù)理常規(guī)?九、后循環(huán)缺血的預(yù)防后循環(huán)的解剖?循環(huán)的血管即椎-基底動脈系統(tǒng)的血管，是從胸腔內(nèi)的雙側(cè)鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈(VertebralArtery，VA)，進(jìn)入顱內(nèi)后合并為一根基底動脈(BasilarArtery，BA)，最終延續(xù)為雙側(cè)的大腦后動脈(PosteriorArtery，PCA)。椎-基底動脈及其分支所供應(yīng)的腦組織，總體上包括了大腦半球的后半部(雙側(cè)枕葉及顳

2、葉的內(nèi)、下側(cè)面)、間腦、腦干及小腦。后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。一、后循環(huán)缺血的定義和意義?后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。?后循環(huán)由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成?主要供給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。二、后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制?動脈粥樣硬化：是PCI最常見的血管病理改變，主要有血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見。栓塞：是PCI常見的病因，約占40%，栓

3、子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似血管危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：以往認(rèn)為，轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)及常見體征?1.后

4、循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)：后循環(huán)缺血的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。？2.后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Honer征等。一側(cè)腦神經(jīng)損害和對側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。五、臨床常見后循環(huán)缺血類型?后循環(huán)TIA延腦外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）基底動脈尖綜合征閉鎖綜合征大腦后動脈梗死腔隙性梗死：腦橋（運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征），丘腦外側(cè)（純感覺性卒中）?小腦梗死?Weber綜合征后循環(huán)TIA

5、概念?TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱內(nèi)動脈病變引起的一過性或短暫行、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（MRI、CT）檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)TIA的典型癥狀?1、眩暈（尤其是頭后仰時）2、跌倒發(fā)作3、顱神經(jīng)的短暫受累4、一過性球部功能障礙5、途徑腦干的長束受累6、枕部疼痛（常為持續(xù)性）小腦梗死典型特征頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡心嘔吐等臨床表型，但后兩種除了小腦癥候群外還可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏迷延腦背外側(cè)綜合征的臨床特征?1.眩暈、惡心、嘔吐及眼震;?2.病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、

6、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失;?3.病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào);?4.交叉性偏身感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失，對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失。基底動脈尖綜合征臨床特征?眼球運(yùn)動障礙?瞳孔異常?覺醒和行為障礙?伴有記憶力喪失?對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲橋腦外側(cè)綜合征(Millard-Gublersyndrome)1、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱4、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng)；頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦梗塞的缺血病灶。閉鎖綜合征1、意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達(dá)“是”或“否”。2、雙側(cè)眼球水平運(yùn)動受限，但可做垂直運(yùn)動，瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存

7、在。3、雙側(cè)中樞性面癱，面部表情及活動均受限，但聽力正常。4、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙側(cè)咽反射消失。5、轉(zhuǎn)頸及聳肩運(yùn)動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。6、頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在梗塞或脫髓鞘病灶。腔隙性腦梗塞臨床特征?臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。六、評估與診斷癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素.應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等

8、有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。七、后循環(huán)缺血的治療急性期的治療?目前對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。?應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。？對起病3小時的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。?對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100300mg/d治療。八、后循環(huán)缺血的護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行【病情觀察】?1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。?2.了解既往史，服藥史，危險因素，自理能力，生活習(xí)慣。?3.有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。【癥狀護(hù)理】?1.急性期

9、臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。?2.監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化指標(biāo)。?3.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。?4.意識障礙的護(hù)理：按照意識障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。?5.準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時遵醫(yī)囑補(bǔ)液。?6.高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。?7.病人抽搐時注意保證病人的安全。?8.應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。?9.靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。?10.癱瘓病人注意保持肢體功能位置。?11.康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練?！疽话阕o(hù)理】?l.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。?2.

10、保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。?3.保持病人大便通暢，做好會陰部護(hù)理。?4.給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必要時鼻飼進(jìn)食。?5.了解病人心理，鼓勵家屬朋友關(guān)心病人，使病人愉快、平靜的面對生活?！窘】抵笇?dǎo)】?1.介紹缺血性腦血管病的危險因素及預(yù)防方法。?2.告知病人改變姿勢時動作要緩慢，防止直立性低血壓。?3.適當(dāng)參加體育活動，促進(jìn)血液循環(huán)。?4.告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。合理按照意識障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。?5.準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時遵醫(yī)囑補(bǔ)液。心理護(hù)理積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù)社會適應(yīng)能力，鼓勵他

11、們下床活動鍛煉，生活盡量自理。同時還應(yīng)鼓勵他們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動、家務(wù)勞動、文娛活動和社會活動，增強(qiáng)其對生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會做好準(zhǔn)備。九、后循環(huán)缺血的預(yù)防腦血管病的預(yù)防分為三級預(yù)防：一級預(yù)防：主要是防止和減少人群中腦血管病的危險因素的發(fā)生。二級預(yù)防：主要是及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素，并采取措施加以控制，減輕危險因素的危害。三級預(yù)防：主要是對已發(fā)生的腦血管病進(jìn)行及早診斷、治療及早期康復(fù)。預(yù)防已患腦血管病的再復(fù)發(fā)，從而降低腦血管病的致殘率、致死率。?（1）預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險因素盡可能降到最低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防中風(fēng)的重點。高血壓病人要遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物

12、，有條件者最好每日測1次血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。?（2）要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒激動的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等，要注意控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。因為不良刺激及精神過度緊張和疲勞，可使血壓突然升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血而發(fā)病故預(yù)防腦血管病首先應(yīng)注意控制情緒，避免過度緊張與疲勞。?（3）飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜和水果，做到定時定量，不要吃得太飽和過咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動物內(nèi)臟、辣椒、生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒，保持大便通暢。應(yīng)忌煙，少酒，每日飲酒不應(yīng)超過100毫升（白酒）。?（4）防治動脈

13、粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動，如散步、打太極拳等，適量運(yùn)動增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對性地檢查血糖和血脂。?（5）控制糖尿病與其他疾病如心臟病、脈管炎等，及時治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。?（6）注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動，誘發(fā)中風(fēng)，故在氣候變化時應(yīng)當(dāng)注意保暖，預(yù)防感冒；?（7）不要用腦過度；平時外出時多加小心，防止跌跤；起床、低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢；洗澡時間不宜太長；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。?（8）堅持長期服用藥物?1）抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷（進(jìn)口的如波利維，