溶栓藥 付瑞偉

1、溶栓藥溶栓藥 付瑞偉 1主要內(nèi)容凝血過程1 1溶栓藥定義 2 2溶栓原理3 3溶栓藥分類4 4典型藥物介紹5 5血栓形成機(jī)理血栓形成機(jī)理心心、血管內(nèi)膜損傷、血管內(nèi)膜損傷內(nèi)膜內(nèi)膜受到損傷時，受到損傷時，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而從而激活激活內(nèi)源性內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)的的因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活。因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活。損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。損傷的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小

2、板易于聚集，主要黏附于裸露的膠原纖維上。血流改變血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大大手術(shù)手術(shù)后。后。4 凝血過程血管損傷部位形成的組織因子/a復(fù)合物可以激活凝血系統(tǒng),啟動凝血過程。血管損傷出血后機(jī)體的第1個反應(yīng)是血小板的聚集和沉積。第2個反應(yīng)則是凝血瀑布的激活。凝血瀑布是一系列復(fù)雜的生物化學(xué)反應(yīng),涉及多種凝血因子,這些凝血因子通常以無活性形式存在于血液循環(huán)中。凝血的最終步驟是凝血酶原裂解成2個片段,其中1

3、個片段是凝血酶。凝血酶作用于纖維蛋白原使之形成纖維蛋白,纖維蛋白結(jié)合成纖維蛋白多聚體,形成不溶于水的血纖維。 溶栓藥是一種能溶解血栓，使動脈或靜脈再通的藥物。幾乎所有的溶栓藥是一種能溶解血栓，使動脈或靜脈再通的藥物。幾乎所有的溶栓藥都是絲氨酸蛋白酶，能將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而纖溶酶可溶栓藥都是絲氨酸蛋白酶，能將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而纖溶酶可以降解纖維蛋白酶原和纖維蛋白，從而能溶解血凝塊。以降解纖維蛋白酶原和纖維蛋白，從而能溶解血凝塊。絲氨酸絲氨酸蛋白酶是一個蛋白酶家族，它們的作用是斷裂蛋白酶是一個蛋白酶家族，它們的作用是斷裂大分子大分子蛋白質(zhì)中蛋白質(zhì)中的肽鍵，使之成為小分子蛋白質(zhì)。在哺乳類

4、動物里面，絲氨酸蛋白酶的肽鍵，使之成為小分子蛋白質(zhì)。在哺乳類動物里面，絲氨酸蛋白酶扮演著很重要的角色，特別是在消化，扮演著很重要的角色，特別是在消化，凝血凝血和和補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)方面。其激活方面。其激活是通過是通過活性中心活性中心一組一組氨基酸殘基氨基酸殘基變化實(shí)現(xiàn)的，它們之中一定有一個是變化實(shí)現(xiàn)的，它們之中一定有一個是絲氨酸絲氨酸(其名字的由來其名字的由來)6 溶栓原理阿替普酶阿替普酶分類分類 名稱名稱特點(diǎn)特點(diǎn)第一代溶栓藥第一代溶栓藥鏈激酶鏈激酶無纖維蛋白特異性，會引起全身纖溶狀態(tài)，溶栓速度無纖維蛋白特異性，會引起全身纖溶狀態(tài)，溶栓速度慢，開通效率低，容易引起出血慢，開通效率低，容易引起出血

5、尿激酶尿激酶尿激酶原尿激酶原第二代溶栓藥第二代溶栓藥重組葡激酶及其衍生重組葡激酶及其衍生物物具有纖維蛋白選擇性，不會引起循環(huán)系統(tǒng)纖維蛋白原具有纖維蛋白選擇性，不會引起循環(huán)系統(tǒng)纖維蛋白原和纖溶酶原耗竭，因而不會出現(xiàn)全身纖溶狀態(tài)。但這和纖溶酶原耗竭，因而不會出現(xiàn)全身纖溶狀態(tài)。但這些藥大劑量應(yīng)用時仍可引起纖維蛋白和纖溶酶原的輕、些藥大劑量應(yīng)用時仍可引起纖維蛋白和纖溶酶原的輕、中度減少。第二代溶栓藥半衰期短，需短時間內(nèi)大量中度減少。第二代溶栓藥半衰期短，需短時間內(nèi)大量給藥，用藥步驟復(fù)雜，并且顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性同樣較給藥，用藥步驟復(fù)雜，并且顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性同樣較大，價格十分昂貴大，價格十分昂貴阿替普酶阿替

6、普酶第三代溶栓藥第三代溶栓藥替尼普酶替尼普酶快速溶栓，開通率高，在血漿中的半衰期長，適合單快速溶栓，開通率高，在血漿中的半衰期長，適合單次或多次快速靜脈注射，可在醫(yī)院外靜脈注射，不需次或多次快速靜脈注射，可在醫(yī)院外靜脈注射，不需因體重而調(diào)整劑量。因體重而調(diào)整劑量。瑞替普酶瑞替普酶鏈激酶鏈激酶 鏈激酶鏈激酶 由由溶血鏈球菌產(chǎn)生。鏈激酶本身不是纖溶酶原激活劑，但它結(jié)合溶血鏈球菌產(chǎn)生。鏈激酶本身不是纖溶酶原激活劑，但它結(jié)合循環(huán)系統(tǒng)中的游離纖溶酶原或纖溶酶，形成能將其它的纖溶酶原轉(zhuǎn)循環(huán)系統(tǒng)中的游離纖溶酶原或纖溶酶，形成能將其它的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的復(fù)合物。變?yōu)槔w溶酶的復(fù)合物。 鏈激酶不因纖維蛋白的存

7、在而增強(qiáng)其活性。鏈激酶不因纖維蛋白的存在而增強(qiáng)其活性。 鏈激酶在血漿中的半衰期約為鏈激酶在血漿中的半衰期約為20分鐘，但其中游離鏈激酶（約分鐘，但其中游離鏈激酶（約15）的半衰期可達(dá)的半衰期可達(dá)80分鐘。分鐘。 由于鏈激酶產(chǎn)生于鏈球菌，它常常引起發(fā)熱反應(yīng)和其它如過敏反應(yīng)由于鏈激酶產(chǎn)生于鏈球菌，它常常引起發(fā)熱反應(yīng)和其它如過敏反應(yīng)等問題。鏈激酶均有很強(qiáng)的抗原性，會產(chǎn)生大量的鏈激酶抗體，因等問題。鏈激酶均有很強(qiáng)的抗原性，會產(chǎn)生大量的鏈激酶抗體，因而，為安全起見，在六個月之內(nèi)不提倡使用第二次。而，為安全起見，在六個月之內(nèi)不提倡使用第二次。 鏈激酶主要用于治療急性血栓栓塞癥，對新形成的血栓溶栓效果好，鏈

8、激酶主要用于治療急性血栓栓塞癥，對新形成的血栓溶栓效果好，但對形成已久并機(jī)化的血栓則無溶解作用。但對形成已久并機(jī)化的血栓則無溶解作用。尿激酶尿激酶 尿激酶尿激酶 尿激酶（尿激酶（UK）是由人腎細(xì)胞合成，從人尿中分離提取的一種雙鏈絲）是由人腎細(xì)胞合成，從人尿中分離提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶。與鏈激酶不同，尿激酶直接裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶氨酸蛋白酶。與鏈激酶不同，尿激酶直接裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的作用。酶，從而使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶解血栓的作用。 血漿中，尿激酶的半衰期大約是血漿中，尿激酶的半衰期大約是15分鐘。出現(xiàn)過敏反應(yīng)的幾率很小。分鐘。出現(xiàn)過敏反應(yīng)的幾率很

9、小。因沒有抗原性的問題，尿激酶可以重復(fù)應(yīng)用。因沒有抗原性的問題，尿激酶可以重復(fù)應(yīng)用。 尿激酶的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)及禁忌癥與鏈激酶相似，也可引起出血、尿激酶的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)及禁忌癥與鏈激酶相似，也可引起出血、發(fā)熱，但由于尿激酶無抗原性，可用于對鏈激酶過敏患者，價格昂發(fā)熱，但由于尿激酶無抗原性，可用于對鏈激酶過敏患者，價格昂貴。貴。阿替普酶阿替普酶 阿替普酶阿替普酶 本藥是一種血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含本藥是一種血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個氨基酸。本藥可通過其個氨基酸。本藥可通過其 賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶

10、與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶 酶酶，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)。由于本藥選擇性地激。由于本藥選擇性地激 活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。對于急性心肌?；罾w溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。對于急性心肌梗死，死， 靜脈使用本藥可使阻塞的冠狀動脈再通靜脈使用本藥可使阻塞的冠狀動脈再通 阿替普酶是第一代重組組織型纖溶酶原激活劑。阿替普酶是第一代重組組織型纖溶酶原激活劑。 在體內(nèi)，在體內(nèi)， 組織型纖溶組織型纖溶 酶原酶原激激 活劑由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌到循環(huán)系統(tǒng)中?；顒┯裳軆?nèi)皮細(xì)胞合成并分泌到循環(huán)系

11、統(tǒng)中。 它是一種它是一種 生理性溶栓藥，生理性溶栓藥， 可可 以防止血栓形成和增大。以防止血栓形成和增大。 阿替普酶是急救部阿替普酶是急救部 門最常用的溶栓藥，門最常用的溶栓藥， 也是治療也是治療冠冠 脈血栓，脈血栓， 肺血栓形成及急性缺肺血栓形成及急性缺 血性中風(fēng)的最常用溶栓藥。血性中風(fēng)的最常用溶栓藥。 理論上，理論上， 阿替普阿替普 酶只在血栓表面起酶只在血栓表面起 作用。作用。 然而實(shí)際上，然而實(shí)際上， 阿替普酶會引起全身溶解狀態(tài)，阿替普酶會引起全身溶解狀態(tài)， 中中 等程度等程度 的循環(huán)中纖維蛋白降解，的循環(huán)中纖維蛋白降解， 及嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)性。及嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)性。 由于阿替普酶由于阿替

12、普酶 沒有沒有抗抗 原性，原性， 沒有試驗(yàn)表明阿替普酶可引起過敏反應(yīng)，沒有試驗(yàn)表明阿替普酶可引起過敏反應(yīng)， 因而如因而如 必要阿替普酶可重復(fù)必要阿替普酶可重復(fù) 應(yīng)用。應(yīng)用。 直至今日，阿替普酶是直至今日，阿替普酶是 FDA 批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的 唯一治療急性缺血性腦中風(fēng)的溶栓唯一治療急性缺血性腦中風(fēng)的溶栓 藥。藥。瑞替普酶瑞替普酶 瑞替普酶瑞替普酶 本品可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以本品可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以 降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。 瑞替普酶（派通欣）是運(yùn)用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶瑞替普

13、酶（派通欣）是運(yùn)用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶 酶原激活劑，是阿替普酶的中間缺失突變體，去除了與肝內(nèi)滅活相酶原激活劑，是阿替普酶的中間缺失突變體，去除了與肝內(nèi)滅活相 關(guān)的部分結(jié)構(gòu)，具有半衰期長（約關(guān)的部分結(jié)構(gòu)，具有半衰期長（約1418分鐘）、血漿清除率低、分鐘）、血漿清除率低、 纖溶作用強(qiáng)、與纖維蛋白的親和力低于尿激酶、經(jīng)稀釋后藥物活性纖溶作用強(qiáng)、與纖維蛋白的親和力低于尿激酶、經(jīng)稀釋后藥物活性 不變也不沉淀、可靜脈注射、不需因體重而調(diào)整劑量、出血并發(fā)癥不變也不沉淀、可靜脈注射、不需因體重而調(diào)整劑量、出血并發(fā)癥 少等優(yōu)點(diǎn)。瑞替普酶主要用于治療急性心肌梗死、腦血栓、肺栓塞少等優(yōu)點(diǎn)。瑞替普酶主

14、要用于治療急性心肌梗死、腦血栓、肺栓塞 等血栓性疾病。等血栓性疾病。16 被狗咬傷后如何處理被狗咬傷后如何處理 被狗咬傷后應(yīng)該怎么處理呢？被狗咬傷后應(yīng)該怎么處理呢？ （一）傷口處理（一）傷口處理 被狗咬傷后應(yīng)該第一時間處理傷口，用肥皂水，流動的水沖洗傷口被狗咬傷后應(yīng)該第一時間處理傷口，用肥皂水，流動的水沖洗傷口至少至少15分鐘。同時不要擠壓傷口。分鐘。同時不要擠壓傷口。 徹底沖洗后，用徹底沖洗后，用2%到到3%的碘酒或的碘酒或75%的酒精涂擦傷口，的酒精涂擦傷口，狂犬病毒在狂犬病毒在 沒有氧氣的環(huán)境下繁殖，所以不要包扎傷口，沒有氧氣的環(huán)境下繁殖，所以不要包扎傷口，將孩子盡快送到就近將孩子盡快送

15、到就近 的具有狂犬病免疫預(yù)防資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。的具有狂犬病免疫預(yù)防資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 在我國，被狗咬傷后需要立即進(jìn)行疫苗接種，根據(jù)孩子之前的疫苗接種程序來決定接種幾針，在我國，被狗咬傷后需要立即進(jìn)行疫苗接種，根據(jù)孩子之前的疫苗接種程序來決定接種幾針， 如果之前接種過狂犬疫苗，需要接種兩針，如果之前沒有接種過，則需按照暴露后疫苗接種方如果之前接種過狂犬疫苗，需要接種兩針，如果之前沒有接種過，則需按照暴露后疫苗接種方 案全程接種。案全程接種。 同時，醫(yī)生會根據(jù)傷口的嚴(yán)重程度，部位，孩子之前的疫苗接種史等信息，考慮用不用狂犬免同時，醫(yī)生會根據(jù)傷口的嚴(yán)重程度，部位，孩子之前的疫苗接種史等信息，考慮

16、用不用狂犬免 疫球蛋白。疫球蛋白。 疫苗通過主動刺激身體產(chǎn)生抗體對抗病毒，所以被稱為主動免疫。狂犬免疫球蛋白是已經(jīng)合成疫苗通過主動刺激身體產(chǎn)生抗體對抗病毒，所以被稱為主動免疫?？袢庖咔虻鞍资且呀?jīng)合成 好的抗體，被動注射到人體內(nèi)，故被稱為被動免疫。好的抗體，被動注射到人體內(nèi)，故被稱為被動免疫。 疫苗產(chǎn)生抗體的時間大概需要一到兩周的時間，雖然較慢，但抗體維持時間長，且人體產(chǎn)生了免疫記憶，疫苗產(chǎn)生抗體的時間大概需要一到兩周的時間，雖然較慢，但抗體維持時間長，且人體產(chǎn)生了免疫記憶， 再遇到狂犬病毒時，就可以迅速產(chǎn)生大量抗體?？袢庖咔虻鞍鬃饔醚杆?，可以快速對抗病毒，但不會使再遇到狂犬病毒時，就可以迅

17、速產(chǎn)生大量抗體。狂犬免疫球蛋白作用迅速，可以快速對抗病毒，但不會使 身體產(chǎn)生免疫記憶，抗體代謝完了也就沒有作用了。身體產(chǎn)生免疫記憶，抗體代謝完了也就沒有作用了。 既然被狗咬之前接種了三針疫苗，被咬了之后還得接種兩針，那還有什么意既然被狗咬之前接種了三針疫苗，被咬了之后還得接種兩針，那還有什么意義呢？義呢？ 答：當(dāng)孩子被狗咬傷后，不一定會及時得到處理，可能會遇到因找不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，延遲接種疫苗的情況。如果被咬前接種過疫苗，由于體內(nèi)已經(jīng)存在抗體，這一段時間延遲期也是安全的。 再注射疫苗后可以快速大量產(chǎn)生抗體。這是之前接種過疫苗人體記憶免疫的特點(diǎn)。而且因?yàn)轶w內(nèi)已經(jīng)有了抗體，就不用再接種狂犬免疫球蛋白了。狂犬免疫球蛋白價格昂貴，注射起來孩子也會覺得很痛苦。 孩子多大才可以接種狂犬疫苗？狂犬疫苗是否會影響孩子智力？孩子多大才可以接種狂犬疫苗？狂犬疫苗是否會影響孩子智力？ 答：狂犬疫苗對各個年齡都是安全的，尤其是被狗咬傷后，沒有禁忌癥。接種疫苗預(yù)防狂犬獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可能的不良反應(yīng)?？袢呙缬绊懼橇Φ恼f法純屬謠言，沒有任何科學(xué)證據(jù)，家長不要聽信謠言，影響了孩子的疫苗接種。 狂犬病疫苗必須在被狗咬傷后狂犬病疫苗必須在被狗咬傷后24小時內(nèi)接種嗎？孩子被咬三天了，小時內(nèi)接種嗎？孩子被咬三天了，是不是就不管用了？是不是就不管用了？ 答：被咬后只要沒有發(fā)病，