2015醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及標(biāo)準(zhǔn)(修)

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)

2、診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （四）質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室（質(zhì)控科）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，

3、其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé) （1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理。 （2）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的年度工作計(jì)劃和總結(jié)，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。 （3）組織領(lǐng)導(dǎo)本院質(zhì)量檢查評(píng)比活動(dòng)，每月進(jìn)行全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查，按照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分?jǐn)?shù)，通報(bào)全院。（4）協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，指導(dǎo)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，督導(dǎo)各科室、各部門做好質(zhì)量管理工作。（5）指導(dǎo)科室主任組織本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查和擬定本科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。（6）負(fù)責(zé)調(diào)查分析本院產(chǎn)生的醫(yī)療缺陷原因，判定缺陷發(fā)生的性質(zhì)，制

4、定改進(jìn)或控制措施。（7）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。（8）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。（9）按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。（10）定期召開(kāi)全院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)專題會(huì)，由各相關(guān)管理部門分析全院醫(yī)療質(zhì)量管理情況，做出各種小結(jié)，提出改進(jìn)措施，通報(bào)全院。 2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （2）收集科室主任和質(zhì)控小組反

5、映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。 （4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。 （5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： 1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。 2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾

6、病診療操作常規(guī)，制定本科室具體醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃及實(shí)施方案。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 4、根據(jù)科室學(xué)科特點(diǎn)對(duì)本科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)給質(zhì)控科。5、監(jiān)控本科室對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、落實(shí)情況。6、科室每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)職能部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和提出的意見(jiàn)及時(shí)進(jìn)行整改、落實(shí)；對(duì)前一個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，指出亮點(diǎn)及各項(xiàng)工作中存在的問(wèn)題，并制定整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本

7、點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。 1、 制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2、人力資源管理：按照三級(jí)乙等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

8、、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。 4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄。為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。 1、職工自覺(jué)履行好崗

9、位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等

10、）質(zhì)量與安全管理。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書(shū)寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。 （8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)

11、患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 （11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 （三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理： 1、單病種與臨床路徑管理： （1）每個(gè)專業(yè)開(kāi)展2個(gè)以上臨床路徑。 （2）規(guī)范診療方案。 （3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 （4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等指標(biāo)是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。 2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為