PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

1、PDCAPDCA在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用西安市第五醫(yī)院西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 質(zhì)控科質(zhì)控科 李貴安李貴安20162016年年6 6月月主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、PDCAPDCA來源來源 二、二、PDCAPDCA釋義釋義 二、二、PDCAPDCA4 4階段階段8 8步驟步驟 三、三、PDCAPDCA循環(huán)法的主要特點循環(huán)法的主要特點 四、在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用四、在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用 五、體會五、體會一、一、PDCAPDCA來源來源 PDCAPDCA管理循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首管理循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，故又稱先提出，故

2、又稱“戴明環(huán)戴明環(huán)”。它是全面質(zhì)量管理。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。 全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCAPDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)。循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)。二、二、PDCAPDCA循環(huán)的含義循環(huán)的含義 PDCAPDCA循環(huán)是英語循環(huán)是英語Plan(Plan(計劃計劃) )、Do(Do(執(zhí)行執(zhí)行) )、Check(Check(檢查檢查) )和和Action(Action(總結(jié)、處理總結(jié)、處理) )四個詞首字母四個詞首字母

3、的組合。的組合。PDCAPDCA循環(huán)就是按照這四個階段的順序來循環(huán)就是按照這四個階段的順序來進行管理工作。事實上，進行管理工作。事實上，PDCAPDCA循環(huán)不僅是一種質(zhì)循環(huán)不僅是一種質(zhì)量管理方法，它也是一套科學(xué)的、合乎認識論的量管理方法，它也是一套科學(xué)的、合乎認識論的通用辦事程序。通用辦事程序。PDCAPDCA含義釋義含義釋義 P P：計劃計劃，根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學(xué)的計劃。，根據(jù)任務(wù)的目標和要求，制定科學(xué)的計劃。 D D：執(zhí)行執(zhí)行，實施實施計劃。計劃。 C C：檢查檢查，檢查計劃實施的結(jié)果與目標，檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否是否一致；一致； A A：處理處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理

4、，成功的經(jīng)驗加以，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放肯定并適當推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放在下一個過程控制中，發(fā)生的問題進行糾正并采取改進措在下一個過程控制中，發(fā)生的問題進行糾正并采取改進措施重新制訂新的計劃。施重新制訂新的計劃。 這樣經(jīng)過一個個這樣經(jīng)過一個個PDCAPDCA循環(huán)，質(zhì)量會愈來愈高。循環(huán)，質(zhì)量會愈來愈高。三三、PDCAPDCA四階段八步驟四階段八步驟 1 1、P P階段階段 即即計劃階段計劃階段。這階段的任務(wù)是以改進和提高質(zhì)量為目標，。這階段的任務(wù)是以改進和提高質(zhì)量為目標，通過綜合分析，制定具體通過綜合分析，制定

5、具體措施措施、計劃計劃和和方法方法。一般來說，。一般來說，在計劃階段需要明確為什么要制訂措施和計劃在計劃階段需要明確為什么要制訂措施和計劃(Why)(Why)、預(yù)、預(yù)期達到什么目標期達到什么目標(What)(What)、在何處執(zhí)行計劃和措施、在何處執(zhí)行計劃和措施(Where)(Where)、由什么人執(zhí)行由什么人執(zhí)行(Who)(Who)、什么時候執(zhí)行、什么時候執(zhí)行(When)(When)、何時完成及、何時完成及怎樣執(zhí)行怎樣執(zhí)行(How)(How)等問題。等問題。 具體來說，具體來說，P P階段（計劃）可分為以下四個步驟：階段（計劃）可分為以下四個步驟： 第一步第一步：分析現(xiàn)狀，找出存在的主要質(zhì)量

6、問題，分析現(xiàn)狀，找出存在的主要質(zhì)量問題，并進行量化。這里首先應(yīng)樹立不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、并進行量化。這里首先應(yīng)樹立不斷發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、改善質(zhì)量的意識。在分析質(zhì)量現(xiàn)狀時，要強調(diào)用改善質(zhì)量的意識。在分析質(zhì)量現(xiàn)狀時，要強調(diào)用數(shù)據(jù)說話，運用數(shù)據(jù)說話，運用“統(tǒng)計分析表統(tǒng)計分析表”、“排列圖排列圖”、“直方圖直方圖”、“控制圖控制圖”等數(shù)理統(tǒng)計分析工具，等數(shù)理統(tǒng)計分析工具，來分析和發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。來分析和發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 第二步第二步：分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因和影響因分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因和影響因素。運用因果圖、排列圖等手段從影響產(chǎn)品質(zhì)量素。運用因果圖、排列圖等手段從影響產(chǎn)品質(zhì)量的六大方面來分析：即人員、設(shè)備

7、、材料、工藝的六大方面來分析：即人員、設(shè)備、材料、工藝方法、檢測方法和環(huán)境等因素。方法、檢測方法和環(huán)境等因素。要求全面、詳細、要求全面、詳細、準確，切忌主觀、籠統(tǒng)和粗心。準確，切忌主觀、籠統(tǒng)和粗心。 第三步第三步：從影響質(zhì)量的各因素中，找出影響質(zhì)量：從影響質(zhì)量的各因素中，找出影響質(zhì)量的主要因素，以便從主要問題入手，迅速解決問的主要因素，以便從主要問題入手，迅速解決問題。這是最關(guān)鍵的一步。題。這是最關(guān)鍵的一步。 確定主要問題常采用確定主要問題常采用20/8020/80原理，即原理，即20%20%的原因是的原因是影響質(zhì)量問題的主要原因，應(yīng)將解決問題的精力影響質(zhì)量問題的主要原因，應(yīng)將解決問題的精力主

8、要放在這些問題上。主要放在這些問題上。 第四步第四步：針對影響質(zhì)量的主要原因，擬訂管理、：針對影響質(zhì)量的主要原因，擬訂管理、技術(shù)和組織等方面的措施，提出質(zhì)量改進活動的技術(shù)和組織等方面的措施，提出質(zhì)量改進活動的計劃和預(yù)期要達到的效果。計劃和預(yù)期要達到的效果。2 2、D D階段階段 D D階段即階段即組織實施階段組織實施階段，也叫執(zhí)行階段。，也叫執(zhí)行階段。 執(zhí)行階段就是按照所制訂的計劃內(nèi)容、目標要求執(zhí)行階段就是按照所制訂的計劃內(nèi)容、目標要求和措施去具體實施。和措施去具體實施。這一階段要求克服困難，排這一階段要求克服困難，排除干擾，嚴格扎實地去做，并做好執(zhí)行情況的統(tǒng)除干擾，嚴格扎實地去做，并做好執(zhí)行

9、情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄和圖表制作等原始資料的收集工作。計數(shù)據(jù)的記錄和圖表制作等原始資料的收集工作。這是這是PDCAPDCA循環(huán)的循環(huán)的第五步第五步。3 3、C C階段階段 C C階段即檢查階段。這一階段的主要工作是根據(jù)階段即檢查階段。這一階段的主要工作是根據(jù)計劃和目標，檢查計劃的執(zhí)行情況和實施效果，計劃和目標，檢查計劃的執(zhí)行情況和實施效果，并及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計劃執(zhí)行過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)。并及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計劃執(zhí)行過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)。這是這是PDCAPDCA循環(huán)的循環(huán)的第六步第六步，可以采用排列圖、直方，可以采用排列圖、直方圖和控制圖等工具。圖和控制圖等工具。4 4、A A階段階段 A A階段即總結(jié)、處

10、理與控制階段，階段即總結(jié)、處理與控制階段，是是PDCAPDCA循環(huán)的循環(huán)的關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點又在于修訂驗和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術(shù)標準和管理制度。沒有標準化和標準，包括技術(shù)標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使制度化，就不可能使PDCAPDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動向前。循環(huán)轉(zhuǎn)動向前。 A A階段包括以下兩個步驟：階段包括以下兩個步驟： 第七步第七步：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并根據(jù)成功的經(jīng)驗和失：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并根據(jù)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)對原有的制度和標準進行修正，以鞏固敗的教訓(xùn)對原有

11、的制度和標準進行修正，以鞏固取得的成績，同時防止再度出現(xiàn)同樣的問題。取得的成績，同時防止再度出現(xiàn)同樣的問題。 第八步第八步：將本次：將本次PDCAPDCA循環(huán)沒有解決的問題作為遺循環(huán)沒有解決的問題作為遺留問題轉(zhuǎn)入下一次留問題轉(zhuǎn)入下一次PDCAPDCA循環(huán)，同時為下一次循環(huán)循環(huán)，同時為下一次循環(huán)的計劃階段提供資料和依據(jù)。的計劃階段提供資料和依據(jù)。 PDCAPDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。 全面質(zhì)量管理活動的運轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動，都要全面質(zhì)量管理活動的運轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動

12、，都要運用運用PDCAPDCA循環(huán)的科學(xué)程序。循環(huán)的科學(xué)程序。 先提出目標，即質(zhì)量提高到什么程度先提出目標，即質(zhì)量提高到什么程度? ?就要有個就要有個計劃計劃；這；這個計劃不僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取個計劃不僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取的措施；計劃制定之后即要的措施；計劃制定之后即要落實落實，繼則按照計劃進行，繼則按照計劃進行檢查檢查，看是否達實現(xiàn)了預(yù)期效果，有沒有達到預(yù)期的目標；通過看是否達實現(xiàn)了預(yù)期效果，有沒有達到預(yù)期的目標；通過檢查找出問題和原因；最后就要進行檢查找出問題和原因；最后就要進行處理處理，將經(jīng)驗和教訓(xùn)，將經(jīng)驗和教訓(xùn)制訂成標準、形成制度。制訂成標準

13、、形成制度。 PDCAPDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法。循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法。三、三、PDCAPDCA循環(huán)法的主要特點循環(huán)法的主要特點 1 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)。在質(zhì)量管理工作中，、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)。在質(zhì)量管理工作中，存在不同的管理層次和質(zhì)量內(nèi)容層次。從組織機存在不同的管理層次和質(zhì)量內(nèi)容層次。從組織機構(gòu)上看，有醫(yī)院級質(zhì)量管理、職能科室級質(zhì)量管構(gòu)上看，有醫(yī)院級質(zhì)量管理、職能科室級質(zhì)量管理和臨床科室質(zhì)量管理；從內(nèi)容上看，有病例質(zhì)理和臨床科室質(zhì)量管理；從內(nèi)容上看，有病例質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護理質(zhì)量及質(zhì)量成本；同時，質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護理質(zhì)量及質(zhì)量成本；同時，質(zhì)量

14、管理還涉及到臨床醫(yī)師、科室管理、藥劑管理、量管理還涉及到臨床醫(yī)師、科室管理、藥劑管理、醫(yī)技管理等方面。因此每一項工作都是相互聯(lián)系醫(yī)技管理等方面。因此每一項工作都是相互聯(lián)系和促進的，只有做好了各方面的工作，才能最終和促進的，只有做好了各方面的工作，才能最終保證醫(yī)療質(zhì)量。保證醫(yī)療質(zhì)量。主要特點主要特點 2 2、不斷前進、不斷提高、不斷前進、不斷提高 PDCA PDCA循環(huán)每進行一次循環(huán)每進行一次( (即戴明環(huán)轉(zhuǎn)動一次即戴明環(huán)轉(zhuǎn)動一次) )，質(zhì)，質(zhì)量就提高一步，它是一個如同爬樓梯般的螺旋上量就提高一步，它是一個如同爬樓梯般的螺旋上升的過程。每循環(huán)一次，解決一批問題，質(zhì)量水升的過程。每循環(huán)一次，解決一

15、批問題，質(zhì)量水平就會上升到一個新的高度，從而下一次循環(huán)就平就會上升到一個新的高度，從而下一次循環(huán)就有了更新的內(nèi)容和目標，有了更新的內(nèi)容和目標，再進行第二次再進行第二次PDCAPDCA循環(huán)，循環(huán)，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進邁上新臺階。使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進邁上新臺階。PDCAPDCA每循環(huán)一次，醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平均更進每循環(huán)一次，醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平均更進一步。一步。主要特點主要特點3.3.推動推動PDCAPDCA循環(huán)的關(guān)鍵是循環(huán)的關(guān)鍵是A(A(總結(jié)處理總結(jié)處理) )階段階段只有經(jīng)過總結(jié)、處理的只有經(jīng)過總結(jié)、處理的A A階段，才能將成功的經(jīng)驗和失敗階段，才能將成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)

16、納入到制度和標準中，才能進一步指導(dǎo)實踐。否則，的教訓(xùn)納入到制度和標準中，才能進一步指導(dǎo)實踐。否則，只有只有PDCPDC階段，而階段，而A A階段沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，就不能發(fā)揚階段沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，就不能發(fā)揚成績，也不能防止同類問題的再度發(fā)生，成績，也不能防止同類問題的再度發(fā)生，PDCAPDCA循環(huán)也就失循環(huán)也就失去了意義。因此，推動去了意義。因此，推動PDCAPDCA循環(huán)，不斷提高質(zhì)量水平，一循環(huán)，不斷提高質(zhì)量水平，一定要始終抓好定要始終抓好A A階段階段。四四. .循環(huán)循環(huán)在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用在醫(yī)院病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用 病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病案病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量

17、管理的基礎(chǔ)，提高病案質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點。管理工作的重點。 以病案管理與持續(xù)改進為切入點，采用以病案管理與持續(xù)改進為切入點，采用循環(huán)方法對病案質(zhì)量進行規(guī)范化管理。循環(huán)方法對病案質(zhì)量進行規(guī)范化管理。計劃（）計劃（） 計劃：計劃：制定病案質(zhì)量管理的目標、計劃、相關(guān)的制定病案質(zhì)量管理的目標、計劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標準，體現(xiàn)有章可循、有法可依。制度、規(guī)范、標準，體現(xiàn)有章可循、有法可依。在制定計劃前認真分析現(xiàn)狀，找出存在的問題并在制定計劃前認真分析現(xiàn)狀，找出存在的問題并分析問題的各種原因或影響因素，分析問題的各種原因或影響因

18、素，以國家中管局以國家中管局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、三級中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則及醫(yī)院評審標準實施細則及三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則要求，制定有針對性的計劃，設(shè)標準實施細則要求，制定有針對性的計劃，設(shè)計質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。計質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。計劃計劃 分析現(xiàn)狀、分析現(xiàn)狀、查找查找問題的原因或影響因素問題的原因或影響因素 年輕住院醫(yī)師對年輕住院醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范和病歷書寫基本規(guī)范和“住院住院病歷質(zhì)量評價標準病歷質(zhì)量評價標準”要求知之甚少；電子病歷復(fù)要求知之甚少；電子病歷復(fù)制過多；醫(yī)師管床過多；三級醫(yī)師查房記錄缺乏制過多；醫(yī)師管床過多；三級醫(yī)師查房

19、記錄缺乏層次內(nèi)涵不足（一級質(zhì)控）；科室質(zhì)控（二級質(zhì)層次內(nèi)涵不足（一級質(zhì)控）；科室質(zhì)控（二級質(zhì)控）流于形式；質(zhì)控科質(zhì)控（三級質(zhì)控）占控）流于形式；質(zhì)控科質(zhì)控（三級質(zhì)控）占30-30-40%;40%;病歷書寫培訓(xùn)溝通少；績效考核力度小；病歷書寫培訓(xùn)溝通少；績效考核力度小； 確定病歷書寫質(zhì)控管理目標：確定病歷書寫質(zhì)控管理目標： 1.1.甲級甲級病案病案率率90%90%，堅決杜絕丙級病例；堅決杜絕丙級病例； 2.2.出院病歷出院病歷5 5天歸檔；天歸檔； 3.3.病歷書寫時限性（病歷書寫時限性（1212點）點） 4 4、病歷書寫的完整性、病歷書寫的完整性 病歷書寫的時效性病歷書寫的時效性首次病程記錄在

20、首次病程記錄在8 8小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄4848小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后搶救記錄在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補己。小時內(nèi)據(jù)實補己。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。危重患者根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時

21、危重患者根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；間應(yīng)當具體到分鐘；病重患者，至少病重患者，至少2 2天記錄一次；天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次；天記錄一次；主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定，新病人入院新病人入院4848小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；高級職稱醫(yī)師入院高級職稱醫(yī)師入院72h72h內(nèi)首次查房，平時每周至少一次。內(nèi)首次查房，平時每周至少一次。 病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 病歷中各種記錄單或輔助檢查報

22、告單的完整；病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整； 各類醫(yī)師的簽字齊全；各類醫(yī)師的簽字齊全； 病人各種同意書的簽字；病人各種同意書的簽字； 各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載；各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載； 其他要求：入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄其他要求：入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5 5要素齊全：辨證分析、要

23、素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的治療法則、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷；診療缺陷； 完善三級病案質(zhì)量管理體系完善三級病案質(zhì)量管理體系 成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，主任由主管業(yè)務(wù)成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，主任由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任，副主任由質(zhì)控科長兼任，委員由的副院長兼任，副主任由質(zhì)控科長兼任，委員由各臨床科室主任組成，各臨床科室主任組成，每年召開例會每年召開例會1-21-2次次；下設(shè)；下設(shè)質(zhì)控科負責(zé)運行及歸檔病歷的三級質(zhì)控；質(zhì)控科負責(zé)運行及歸檔病歷的三級質(zhì)控；科室成科室成立質(zhì)控小組為二級質(zhì)控；醫(yī)務(wù)人員的自我管理為立質(zhì)控小組為二級質(zhì)控；醫(yī)

24、務(wù)人員的自我管理為一級質(zhì)控。一級質(zhì)控。 明確各級質(zhì)控職責(zé)。明確各級質(zhì)控職責(zé)。 計劃計劃有有章章可依可依 依照國家相關(guān)醫(yī)療法規(guī)、條例依照國家相關(guān)醫(yī)療法規(guī)、條例, ,結(jié)合國家中管局結(jié)合國家中管局三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則、國家大型中醫(yī)院巡查細則、國家大型中醫(yī)院巡查細則、病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范及十五項核心制度規(guī)范及十五項核心制度，結(jié)合，結(jié)合三級綜合醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，制定我院評審標準實施細則，制定我院“醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案與持續(xù)改進方案”，“住院病歷質(zhì)量評價標準住院病歷質(zhì)量評價標準”（100100分），附于每份住院病歷

25、之后分），附于每份住院病歷之后。計劃計劃 醫(yī)療質(zhì)量期刊醫(yī)療質(zhì)量期刊 每季度通報、反饋病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、歸檔情況，每季度通報、反饋病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題、歸檔情況，特別是病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。特別是病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。 績效考核指標績效考核指標 制定有針對性、可操作性的績效考核指標，將病歷書寫的制定有針對性、可操作性的績效考核指標，將病歷書寫的規(guī)范性及時性、病案歸檔、臨床路徑管理、質(zhì)控本記錄等規(guī)范性及時性、病案歸檔、臨床路徑管理、質(zhì)控本記錄等納入科室績效考核范疇納入科室績效考核范疇。 病例展覽病例展覽 年末組織一次，鼓勵參與，獎優(yōu)罰劣。年末組織一次，鼓勵參與，獎優(yōu)罰劣。執(zhí)行（）執(zhí)行（） 2.執(zhí)行

26、（）即執(zhí)行（）即實施階段，重視實施過程，實實施階段，重視實施過程，實施施“計劃計劃”階段所規(guī)定的內(nèi)容。階段所規(guī)定的內(nèi)容。 熟悉制度熟悉制度 將將三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則、國家大型中醫(yī)院巡查細則國家大型中醫(yī)院巡查細則病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范對病歷的具體要求對病歷的具體要求及十五項核心制度及十五項核心制度下下發(fā)到各臨床科室，科室發(fā)到各臨床科室，科室質(zhì)控小組質(zhì)控小組組織本科室醫(yī)務(wù)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。人員學(xué)習(xí)。 加強培訓(xùn)加強培訓(xùn) 通過通過全院醫(yī)師集中或一對一面談等多種形式的培全院醫(yī)師集中或一對一面談等多種形式的培訓(xùn)指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范

27、及等級評審、訓(xùn)指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范及等級評審、大型巡查對病例的要求熟悉大型巡查對病例的要求熟悉、掌握并融會貫通。、掌握并融會貫通。 發(fā)揮病案三級質(zhì)控作用發(fā)揮病案三級質(zhì)控作用 全面落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討全面落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、查對制度、醫(yī)囑制度等核心制度。論制度、查對制度、醫(yī)囑制度等核心制度。 各臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)各臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范熟悉掌握熟悉掌握“住院病歷質(zhì)量評價標準住院病歷質(zhì)量評價標準”；上級級醫(yī)師及時修；上級級醫(yī)師及時修改審核下級醫(yī)師病歷，科室質(zhì)控醫(yī)師對科室運行及歸檔病

28、改審核下級醫(yī)師病歷，科室質(zhì)控醫(yī)師對科室運行及歸檔病案及時質(zhì)控、檢查，對結(jié)果進行分析、評價與總結(jié)，找出案及時質(zhì)控、檢查，對結(jié)果進行分析、評價與總結(jié)，找出不足，提出整改措施。不足，提出整改措施。檢查（）檢查（） 檢查（）檢查（） 檢查實施的情況是否符合檢查實施的情況是否符合計劃計劃的要求。在病案質(zhì)的要求。在病案質(zhì)量管理過程中，加強對病案形成各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量量管理過程中，加強對病案形成各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實行全程質(zhì)量管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終控制，實行全程質(zhì)量管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔，起到預(yù)防的作用，確保病案的真實末質(zhì)控為輔，起到預(yù)防的作用，確保病案的真實性、準確性、規(guī)范性和完整性。性、準確性

29、、規(guī)范性和完整性。 環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 一級質(zhì)控一級質(zhì)控：先由書寫病歷的臨床醫(yī)生護士進行自查，上級：先由書寫病歷的臨床醫(yī)生護士進行自查，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任及副主任醫(yī)師、帶教醫(yī)師）及時修醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任及副主任醫(yī)師、帶教醫(yī)師）及時修改、指導(dǎo)、督促檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量；改、指導(dǎo)、督促檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量； 二級質(zhì)控二級質(zhì)控：在病案歸檔前由科室質(zhì)控醫(yī)師護士，對每份出：在病案歸檔前由科室質(zhì)控醫(yī)師護士，對每份出院病案按照院病案按照“住院病歷質(zhì)量評價標準住院病歷質(zhì)量評價標準”逐項檢查打分、逐項檢查打分、審審閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量。科主任每月檢查每一位管閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量

30、。科主任每月檢查每一位管床醫(yī)師至少床醫(yī)師至少1010份病歷，記錄在質(zhì)控本上，科室上月病份病歷，記錄在質(zhì)控本上，科室上月病例的主要缺陷、原因、整改措施，月月滾動，不斷持續(xù)改例的主要缺陷、原因、整改措施，月月滾動，不斷持續(xù)改進。進。 三級質(zhì)控三級質(zhì)控：質(zhì)控科設(shè)三名質(zhì)控醫(yī)師分管全院：質(zhì)控科設(shè)三名質(zhì)控醫(yī)師分管全院1818個臨床科室個臨床科室的病歷質(zhì)控把關(guān)：的病歷質(zhì)控把關(guān)： 運行病歷運行病歷：每周抽查病歷：每周抽查病歷1 1次，主要查看其時效性，二周次，主要查看其時效性，二周與主管醫(yī)師溝通反饋一次；與主管醫(yī)師溝通反饋一次； 終末病例終末病例：按按“住院病歷質(zhì)量評價標準住院病歷質(zhì)量評價標準”逐項檢查，質(zhì)控逐項檢查，質(zhì)控出院病案出院病案30%-40%30%-40%。重點