骨科脊柱微創(chuàng)技術

1、 骨科脊柱微創(chuàng)技術 骨二科 朱智華 手術是外科醫(yī)生治療疾病的基本手段，但手術卻是一把雙刃劍，手術本身就意味著損傷，如何在達到治療目的的同時，盡可能地減少手術對患者造成的損傷，一直是外科醫(yī)生追求的最高境界。隨著Wickham首次提出“微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)” 的概念以來，傳統(tǒng)的骨科手術也向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向接近。自1983年英國外微創(chuàng)技術以及微創(chuàng)理論在骨科中的運用取得了可喜的變化。 一、微創(chuàng)觀念 微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或延長手術時間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。作者的

2、微創(chuàng)觀點是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達到外科療效的新型外科技術。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應，更短的愈合時間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應。 二、骨科微創(chuàng)手術的發(fā)展 在微創(chuàng)技術全面發(fā)展時期，微創(chuàng)脊柱外科技術得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術后疼痛，縮短恢復時間。隨著顯微內窺鏡技術的發(fā)展和特殊手術器械與設備的臨床應用，外科醫(yī)生可以通過一個或多個微小的切口來完成以往的手術操作。與開放手術相同，微創(chuàng)脊柱手術也能實現(xiàn)微創(chuàng)下的神經(jīng)減壓，脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正，且對病人損失更小，出血更少，傷口更

3、小等特色。從那個時間先后順序出現(xiàn)了：化學髓核溶解療法（1963年）；經(jīng)皮椎間盤切除術（1975年）；經(jīng)皮臭氧髓核溶解術；經(jīng)皮激光椎間盤切除術（1986年）；顯微內窺鏡下椎間盤切除術（1986年）；人工髓核置換術及人工椎間盤置換術（1998年）；經(jīng)皮射頻髓核成形術。但隨著臨床應用目前如化學髓核溶解療法、經(jīng)皮臭氧髓核溶解術因術后并發(fā)癥較多逐步退出，經(jīng)皮激光椎間盤切除術因神經(jīng)根熱損失逐步淘汰，經(jīng)皮穿刺技術由于其風險高，預后并不優(yōu)于開發(fā)性手術，因此大部分被淘汰。目前國內及國際脊柱骨折、椎間盤切除、融合手術常用技術有：1.經(jīng)椎板間隙入路內鏡下椎間盤切除術(Microendoscopic Discecto

4、my, MED) 是一種經(jīng)后路椎板間隙的腰椎內窺鏡手術，其特點是在內窺鏡輔助下通過一個直徑1618mm的工作通道完成全部手術操作。MED手術中使用的窺鏡英文稱為Microendoscope，直譯應該是顯微內窺鏡或者顯微內鏡。MED結合了開放式手術的可靠性和微創(chuàng)手術的優(yōu)勢切口??；電視下視野放大，術野清晰。（64倍）；擴大器的應用減少了組織牽拉和出血；療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少；手術過程同開放式手術一致，醫(yī)生較易上手。MED手術的適應證：(1)以根性痛為主的腰椎間盤突出癥；(2)極外側型腰椎間盤突出癥；(3)術后原節(jié)段對側復發(fā)者；(4)單節(jié)段側隱窩狹窄癥和(或)神經(jīng)根管狹窄癥；（5）椎

5、管狹窄減壓；（6）椎管狹窄單側入路雙側減壓；（7）減壓后行椎間融合及經(jīng)皮內固定術。MED的優(yōu)勢是微創(chuàng)，術中可以看清楚解剖結構，能夠切除椎板、關節(jié)突、骨贅、鈣化韌帶、突出的椎間盤組織。從這個意義上看很難提出絕對禁忌癥，臨床上通過開放手術完成的椎間盤手術均可通過MED完成。 2.后外側經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術 (PELD)；是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實施手術。YESS技術由于采用了旋轉套管來保護神經(jīng)結構,故提高了經(jīng)后外側入路椎間盤切除、經(jīng)上關節(jié)突穿刺成形時的安全性。YESS技術強調先進行椎間盤內部減壓，建立一個盤內工作空間

6、，然后再處理突出入椎管或椎管外的髓核。 (PELD)適應癥：1.持續(xù)或反復發(fā)作的神經(jīng)根性疼痛.2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術。3. 經(jīng)嚴格保守治療無效。包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進行性加重，則需要立即手術。4.沒有藥物濫用及心理疾病史。5.直腿抬高試驗陽性，彎腰困難。6. 為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，手術前要進行徹底的影像學檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質的重要手段。 3. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎

7、間融合術（MIS-TLIF）；可以在后路經(jīng)過單側入路到達椎間空隙,從而達到椎間融合的目的。相對于后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar inter-body fusion,PLIF),TLIF減少或不產(chǎn)生對神經(jīng)根和硬膜囊的侵擾,減少對椎管的干擾,減少對中線部位的骨性結構和韌帶組織的破壞,是目前公認的安全和療效可靠的脊柱融合方法之一，與開放TLIF手術相比，MIS-TLIF對患者組織損傷輕、傷口小、出血少、術后切口疼痛輕、恢復快。與PLIF手術相比，保留了腰椎后方復合結構，具有減少硬膜囊及神經(jīng)根牽拉的優(yōu)勢。手術適應征：1）腰椎滑脫癥(Meyding I / II)；2）.椎間盤源性

8、腰痛；3）.復發(fā)性椎間盤突出癥伴腰痛；4）.椎間盤切除術后椎間隙塌陷導致椎間孔狹窄伴神經(jīng)根致壓；5）.假關節(jié)形成；6）.椎板切除術后腰椎后凸；7）.腰椎畸形伴冠狀面/矢狀面失平衡。4. 微創(chuàng)后路內固定技術； 微創(chuàng)手術治療是骨科必然的發(fā)展趨勢，脊柱后路微創(chuàng)后路內固定技術：是微創(chuàng)脊柱技術最基本技術，需要特殊椎根螺釘植入工具的一項新型脊柱內固定技術，創(chuàng)傷小、出血少、螺釘植入方便等優(yōu)勢。5. 脊柱影像導航手術。 脊柱手術導航系統(tǒng)(computeraidedspinesurgerynavigationsystemCASSNS)可以讓醫(yī)生可以很清晰的知道目前的操作狀態(tài)及下一步的定位,避免出現(xiàn)操作和定位錯誤

9、，顯著提高日趨復雜的脊柱外科手術和植入物的成功率，是利用數(shù)字化掃描技術所得到的患者影像信息(CT、MRI、C臂影像等)通過媒介體(MO磁光盤、CD-R光盤、DAT磁帶、DICOM醫(yī)院網(wǎng)絡等)輸入到系統(tǒng)的核心)功能強大的計算機工作站中,工作站在經(jīng)過高速運算處理后重建出患者的三維模型影像,手術醫(yī)生即可操作脊柱外科軟件在此影像基礎上進行術前計劃(可設定多條手術計劃路線)并可模擬進程,實際手術過程中系統(tǒng)紅外線攝像頭動態(tài)追蹤手術器械相對患者解剖結構的當前位置,并明確顯示在患者的二維或三維影像資料上。手術醫(yī)生通過高解像度的顯示屏從各個方位(軸向、矢狀位、冠狀位、術野前方透視層面等)觀察到當前的手術入路以及

10、(角度、深度等)各種參數(shù),如胸腰椎側彎上胸段椎弓根釘?shù)陌仓?。?yōu)點：提高手術的準確性；減少手術中的創(chuàng)傷；更好地計劃和模擬手術步驟；減少術中醫(yī)師和患者接受的放射線劑量。綜上脊柱微創(chuàng)手術技術，已是目前脊柱手術治療的大勢所趨，其手術技術已很成熟，作為三級醫(yī)院的我們，微創(chuàng)脊柱技術的發(fā)展是必然，希望院領導及科室主任給予支持，開啟我院脊柱微創(chuàng)手術技術發(fā)展藍圖。建議分三步逐步完善我院脊柱微創(chuàng)手術技術：第一步逐步選擇單純及優(yōu)質病人開始腰椎微創(chuàng)脊柱后路內固定技術，腰椎經(jīng)椎板間隙入路內鏡下椎間盤切除術(MED)及腰椎微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）；第二步開展腰椎后外側經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術 (PELD)，逐步開展頸胸椎微創(chuàng)脊柱后路內固定技術，頸胸椎椎經(jīng)椎板間隙入路內鏡下椎間盤切除術(MED)及頸胸椎微