ICU搶救制度急救流程

1、危重病人搶救管理制度及診治流程濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護醫(yī)學科目錄危重病人搶救制度3危重病人管理制度4心肺復蘇基礎生命支持流程錯誤！未定義書簽。急性左心衰搶救流程6急性過敏性休克搶救流程錯誤！未定義書簽。嚴重感染及感染性休克治療流程錯誤！未定義書簽。低血容量性休克搶救流程錯誤！未定義書簽。急性肺栓塞的診治流程錯誤！未定義書簽。危重病人搶救制度（一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作， 但必須及時通知科主任或正 （副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、 護理部

2、和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。( 二) 醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重， 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施， 如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等， 同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工， 緊密合作， 各司其責，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對搶救病人有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下， 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化， 隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時， 必須重述一次

3、確認無誤后， 方可執(zhí)行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時， 由搶救工作主持者或指定人員， 向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要， 不得以任何借口加用拒絕或推遲， 后勤管理處應保證水、電、氣等供應。（七）特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務處到場協(xié)調， 必要時設立科室或院搶救小組， 選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診， 共同制定搶救方案。（八）重癥醫(yī)學科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時使用。（九）嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，

4、 日夜應有專人負責， 對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待， 所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、 記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（十）搶救結束后，在規(guī)定的時間內，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。（十一）危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄， 做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。危重病人管理制度（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識， 提高積極主動為急危重癥病人服務的緊迫性和自覺性， 對需急診搶救的患者， 堅持先搶

5、救、后繳費的原則。（二）認真落實首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、 疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、 會診制度等核心制度， 完善急危重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，根據(jù)病情需要，及時下達重病通知， 認真填寫重病通知書， 同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導致的嚴重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點記錄在交班本上， 向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。 上級醫(yī)師必

6、須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。 對治療有困難者， 應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外， 相關臨床科室、 醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時， 除報本科主任外， 還應及時上報醫(yī)務處，下班后或節(jié)假日報總值班。（八）醫(yī)務處定期和不定期深入病房檢查、 巡視全院高危病人， 指導臨床各科的高危病人管理， 發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改， 確保管理制度全面貫徹落實。重點患者視病情向主管院長匯報。急危重癥病人急救流程急救患者就診初步判斷病情，生命體征是否穩(wěn)定是否判斷是否需急癥手術初步搶救治療（輸液、氣管插管、心肺復蘇）是

7、否生命體征相進行相關檢查后經(jīng)綠色通道急癥手術完善必要檢查對穩(wěn)定后術后送入監(jiān)護室按病種進行常規(guī)搶救措施向陪人交待病情及簽病危病重通知書觀察病情、化驗單、影像檢查結果進一步評估病情請相關科室急會診記錄（醫(yī)生書寫病歷，搶救記錄；護士記錄特護記錄單）進一步搶救治療心肺復蘇基礎生命支持流程患者無反應或無活動是判定為呼吸心跳驟?，F(xiàn)場 CPR啟動 EMS ：撥打急救電話患者體位：嚴重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行CPR 再呼救多人在場，同時行 EMS 和 CPR仰臥在硬板床上，雙手放兩側無法確定救治程序，優(yōu)先 CPR無反應但有呼吸和有效循環(huán)，可取側臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下

8、 1/2 處，快速、有力、頻率至少 100 次 /分，胸骨下陷幅度至少 5cm，胸廓完全回復 2 分鐘換人行 CPR， 5 秒內完成開放氣道：除顫與除顫方法：仰頭 -抬頜法電除顫推薦 1次（而非3 次）除顫方案雙向波除顫（120200J），單向波除顫360J 除顫AED 起搏電擊后 5 秒內 VF 終止即為除顫成功檢查呼吸有呼吸檢查脈搏無呼吸人工呼吸： 10 秒內確認有無自主呼吸，否則先進行2 次人工呼吸，不愿意或不會人工呼吸時即可開始胸外按壓效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉，有脈搏和自主呼吸，提示CPR 有效并發(fā)癥：胃擴張、肋骨 /胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫

9、傷、腹腔內臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞無脈搏有脈搏復蘇成功后緊急轉運高級生命支持（ACLS ）心肺復蘇高級生命支持流程通氣和氧供吸氧： 100%濃度的氧復蘇無效原因及處理對策通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級人工氣道（食管氣道管道、喉罩導管、氣管內插管）經(jīng)鼻氣管插管和環(huán)甲膜氣管插管機械通氣：呼吸機：頻率：810 次 /分循環(huán)支持：胸外心臟按壓：位置為胸骨下1/2 處，快速、有力、頻率至少100 次 /分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復心臟驟停的藥物治療：主要為血管加壓藥和抗心律失常藥1.給藥途徑 中心靜脈給藥；外周靜脈給藥（建立外周靜脈通道，無須中斷 CPR，復蘇事首選外周靜脈給藥）；骨內給

10、藥；氣管內給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素2. 治療藥物與使用方法35 分鐘使用 1mg iv血管加壓藥：腎上腺素：每血管加壓素：目前目前不支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素抗膽堿藥：阿托品 1mgiv ，每 35 分鐘重復一次，連續(xù) 3 次直至達到 3mg（心搏停止或無脈性電活動可考慮使用）抗心律失常藥：胺碘酮：首次劑量300mg 靜推，第二次劑量 150mg碳酸氫鈉：其他藥物：輸液復蘇后監(jiān)護與臟器功能支持SCA 和復蘇無效患者可逆性病因的確定與處理（見下表）CO2 監(jiān)復蘇后檢測：血流動力學評估：冠狀動脈灌注壓、脈搏；呼吸功能評估：動脈血氣分析、呼吸末測復蘇后臟器功能支持：

11、循環(huán)功能支持、圍心臟驟停期心律失常處理、呼吸功能支持、腎功能支持、控制體溫、控制血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持、其他治療（控制感染、營養(yǎng)支持）特殊情況下的情況：氣道異物梗阻、體溫過低、淹溺、點擊、中毒、過敏反應、創(chuàng)傷、妊娠復蘇無效的原因及處理對策可逆性病因低血容量低氧血癥酸中毒高鉀 /低鉀血癥低溫中毒心包壓塞張力性氣胸冠狀動脈或肺栓塞創(chuàng)傷處理對策輸血、輸液氧療糾正酸中毒控制血鉀保溫、復溫解毒、對癥處理手術減壓胸腔閉式引流溶栓或急癥介入治療處理致命性損傷急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位紫紺、蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕

12、咯音脈搏細速血壓變化意識障礙緊急評估氣道阻塞有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度 呼吸異常有無脈搏，循環(huán)是否充分清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管插管神志是否清楚呼之無反應，無心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理穩(wěn)定后解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導鎮(zhèn)靜嗎啡 35mg 靜脈注射或肌肉注射，必要時15 分鐘后重復利尿劑呋塞米，液體潴留量少者 20 40mg 靜脈推注，重度液體潴留者 40 100mg 靜脈推注或 5 40mg/h 靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑

13、量應用更有效可用雙氫克尿塞（ 25 50mg Bid ）或螺內脂（ 25 50 mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺） 。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓>70mmHg ）硝酸甘油，以20g/min 開始，可逐漸加量至200 g/min硝普鈉， 0.3 5g/（ kg·min ）酚妥拉明， 0.1mg/min 靜脈滴注，每隔10 分鐘調整，最大可增至1.5 2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，220g/（ kg · min）靜脈滴注多巴胺， 3 5g/（ kg

14、· min ）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農(nóng)， 25 75g/kg ，緩慢靜脈注射，繼以0.375 0.75 g/（ kg· min ）靜脈滴注去甲腎上腺素， 0.2 1.0 g/（ kg· min ）靜脈滴注腎上腺素， 1mg 靜脈注射， 3 5 分鐘后可重復一次，0.05 0.5g/（ kg·min ）靜脈滴注去乙酰毛花甙， 0.2 0.4mg 靜脈緩推或靜脈滴注，2 小時后可重復一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療美托洛爾（ 5mg 靜脈注射）、血管緊張素轉換酶抑制劑（

15、如依那普利2.5mg 靜脈注射）氨茶堿； 2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO 3125 250mg 靜脈滴注）尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應時應用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內球囊反搏可能會使用除顫或透析過敏性休克搶救流程可疑過敏者接觸史 +突發(fā)過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評（ 30s 內）；呼叫主班護士氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道有無氣道阻塞通暢：大管徑管吸痰有無呼吸，呼吸的頻率和程度呼吸異常氣

16、管插管有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚；主班護士準備吸呼之無反應， 無脈搏心肺復蘇氧開放靜脈無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況 后二次評估僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)是否有休克表現(xiàn)、 氣道梗阻、 胃腸道具有上列征象之一者去除可疑過敏原1 4L 等滲惡化應用抗過敏治療建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入H1 受體阻滯劑液體（如生理鹽水）糖皮質激素等大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上藥物治療腎上腺素：首次0.3 0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15 20分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予， 13mg 靜脈推注或肌肉注射， 無效 3 分鐘后 3 5mg。仍無效 4 10g/m

17、in 靜脈滴注糖皮質激素：早期應用，甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg 或地塞米松 10mg 靜脈推注，然后滴注維持抗組胺 H 1 受體藥物：苯海拉明 25 50mg 或異丙嗪 50mg，靜脈或肌肉注射評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、 發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、 面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入1 2L 等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺） 2.5 20g/（kg · min ）靜脈滴注糾正酸中毒（如 5%碳酸氫鈉 125ml 靜脈滴注）繼

18、續(xù)給予藥物治療糖皮質激素：醋酸潑尼松（5 20mg Qd 或 Tid ）、H1 受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid ）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd ）-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑其他： 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜脈注射；維生素C、氨茶堿等嚴重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診 3 小時內、放 置 中保證氧供、ICU1 小時內心 靜 脈必要時機械應應用抗生素導管通通氣控制血糖應用糖皮質激素：有條件時可應6.38.1氫化可的松用重組活化蛋mmol/L300mg/d ，分 3

19、4給白 CEGDT 方案輸注晶體液5001000ml ，30 分鐘 8mmHgCVP輸注膠體液300500ml ，30 分鐘812mmHg未達標 65mmHg應用血管活性藥物：多巴胺 520 g/（kg.min ）；多巴酚丁胺 220 g/（ kg.min ）；血管加壓素MAP0.010.01U/min ，或去甲腎上腺素0.031.5 g/（ kg.min ）；其他藥物無效時加用腎上腺素 65mmHg 70%ScvO2輸注紅細胞，使HCT 30%， Hb 7.0g/L 70%達標 70%應用正性肌力藥物低血容量性休克診治流程各種原因導致循環(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因

20、治療建立靜脈通路糾 酸酸 ：控制體溫：腸 粘 膜pH<7.2時輸T<35 時屏 障 功注碳酸氫鈉需復溫能保護輸血治療出出血凝血因 子缺血位乏和（ 或）部部位HB<70g/LFib<1.0g/L不明明 確晶體確膠體是輸血紅細輸 注 血輸注病毒外 科 手胞小板滅活血漿、CT/B 超冷沉淀術 或 介檢查等，入止血明 確 出血部位達標：血壓升高、血乳酸<2.0mmol/L否否控制性液體復蘇，收縮壓在80-90mmHg血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺 （復蘇后低心排） 、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素急性肺栓塞的診治流程易患因素：1 高齡是2

21、 VTE 史3 惡性腫瘤4 下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 長期臥床臨床癥狀：呼吸困難胸痛暈厥血流動力學不穩(wěn)定休克低血壓等預后評估1. 血流動力學 低血壓、休克、暈厥及心臟停搏2.右心室功能障礙標志超聲心動圖、BNP 等3. 心肌損傷標志 肌鈣蛋白、脂肪酸結合蛋白4. 其他危險因素 年齡、腫瘤、充血性心力衰竭、 COPD 等治療：1 一般處理監(jiān)護、絕對臥床、大便通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥處理2 支持治療面罩、機械通氣；擴容、血管活性藥物3 溶栓 癥狀發(fā)作的 48 小時內獲益最大， 614 日仍有效4 肺動脈取栓術 溶栓禁忌或溶栓失敗5 經(jīng)皮導管取栓術及碎栓術6 初始抗凝治療 肝素、低分子肝素、維生素K1

22、拮抗劑持續(xù)5 天7 植入靜脈濾器PE 合并特殊情況1. 妊娠 普通肝素或 LMWH2. 惡性腫瘤 LMWH3. 右心室血栓 溶栓、手術取栓4. 肝素引起的血小板減少5. 慢性血栓癥的肺動脈高壓動脈內膜切術6. 非血栓所致的 PE易發(fā)生 PE輔助檢查：胸部X線心電圖（ S1Q3T3、右束支傳導阻滯）D-二聚體升高CT 動脈造影肺通氣 -灌注顯像肺血管造影術12mm增強 CT超聲心動圖慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機械通氣流程AECOPD 患者是否需要機械通氣是意識清楚、 咳嗽能力尚可， 血流動力學穩(wěn)定，以呼吸肌疲勞為主是NPPV否繼續(xù)其他治療痰液引流不暢或有效通氣不能保證； NPPV 失敗或禁忌， 需建

23、立人工氣道等是IPPV排除禁忌證（表1）早 期 應 用NPPV ： 病 情 較 輕 （ pH>7.35 ，PaCO2>45mmHg ）推薦應用NPPV ：中度呼吸性酸中毒（ 7.25<pH<7.35 ），明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率 >25 次 /分）可以試用 NPPV ：嚴重呼吸性酸中毒 （ pH<7.25 ），短時選擇呼吸器 +鼻罩或面罩患者教育：相關注意事項連接患者與呼吸機管路；鼻罩或面罩；3條帶或 4條帶通氣 模式： CPAP、PCV/VCV 、 PAV 、 PSV+PEEP 調節(jié)參數(shù)：適應性調節(jié)方式EPAP：從 2-4cmH2O 開始，逐

24、漸上調壓力水平，保證每一次吸氣動作促發(fā)呼吸機送氣適應癥（表3）人工氣道： 首選氣管插管 （宜選經(jīng)口氣管插管，可經(jīng)鼻） 、氣管切開通氣模式： A/C ， SIMV+PSV 、 PAV、 PSV 通氣參數(shù)：Vt6-8ml/KgPplat 30cmH2O 和（或） PIP 3540cmH2OF： 10-15 次/分吸氣流速（ flow ）： 40-60L/min ， I:E 1:2 流速波形：常選擇遞減波PEEPe 80%PEEPiFiO2 ：低水平的氧濃度監(jiān)測呼吸力學： Paw、并發(fā)癥防治：氣PEEPi 、 RAW 、氣體壓傷、 VAP 、人交換機對抗IPAP：從 4-8cmH2O 開始，待患者耐

25、受后再逐漸上 評估病情，每日行 SBT 脫機篩查調，至滿意通氣水平或可耐受的最高通氣支持水平SBT 通過、撤離IPPV監(jiān)測指標（表2）不良反應防治序 貫 治4 6 小時內評估臨床狀況是否改善、病情是否穩(wěn)定NPPV 失敗NPPV是否繼續(xù)目前治療，評估病情是否1.病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標五明顯改善穩(wěn)定、好轉2.出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排出障礙等3.患者嚴重不耐受逐漸撤離 NPPV4.血流動力學不穩(wěn)定5.意識狀態(tài)惡化。表 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV 禁忌癥絕對禁忌證相對禁忌證1.誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏1.無法配合 NPPV ，如緊張、不合作或

26、迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出障礙等有精神疾病、意識不清2.心跳或呼吸停止2.嚴重低氧血癥3.面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形3.嚴重肺外器官功能不全，如消化道或近期手術出血、血流動力學不穩(wěn)定等4.上呼吸道梗阻等4.腸梗阻5.近期食管及上腹部手術表 2.NPPV 治療 AECOPD 時的監(jiān)測內容一般生命體征監(jiān)測內容呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)Vt 、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、 pH、PaCO2、動脈血氧分壓（PaO2）等不良反應胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排

27、痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等表 3. AECOPD 患者行 IPPV 的適應證危及生命的低氧血癥（PaCO2<50mmHg 或氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2 ） <200mmHg ）PaCO2 進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH<7.20 ）嚴重的意識障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40 次/ 分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8 次 /分）血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙、氣道保護功能喪失NPPV 治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合征（ ALI/ARDS ）治療流程ALI/ARDS的診斷：1.

28、急性起病2. 氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2） 300mmHg ，不管呼氣末正壓（ PEEP）水平3. 正位 X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影4. 肺動脈楔壓 18mmHg 或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)5.如 PaO2/FiO2 200mmHg 且滿足上述其他標準，則診斷為ARDS呼吸支持治療藥物治療氧療：鼻導管，可預計病情在48-72h 能1.意識不清調節(jié)吸氧濃度的夠緩解2.血流動力學不穩(wěn)定文丘里面罩或帶免疫力低下3.氣道分泌物明顯增加，且氣道自潔能力不足貯氧袋的非重氧意識清楚， 無休克、 氣4.因面部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴面罩式氧氣面罩道自清能力正常5.上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和

29、近期食管及上腹部手術否6.危及生命的低氧血癥目標：PaO2>60-80mmHg無 創(chuàng) 機 械 通 氣 治有創(chuàng)機械通氣治否治療 1-2h 后，低氧血癥和全身情況得到改善是常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS1.可嘗試俯臥位通氣繼續(xù)無創(chuàng)機械通2.可嘗試使用液體通氣和ECMO保證組織灌注的前提下實施限制性液體管理策略急性肺損傷 /急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS ）機械通氣流程ALI/ARDS的有創(chuàng)機械通氣治療小潮氣量機械通氣平臺壓力測定<30cmH2O>30cmH2O肺復張和（或）使用高呼氣末正壓俯臥位或使用高頻振蕩通氣評估氧合、肺順應性、死腔變化評估氧合、肺順應性、死腔變化無

30、效無效吸入一氧化氮評估氧合、肺順應性、死腔變化無效糖皮質激素評估氧合、肺順應性、死腔變化無效體外膜氧合機械通氣治療流程機械通氣治療應用指征：1.經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化2.意識障礙3.呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35-40 次 /分或 <6-8 次 /分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。 4.血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙 PaO2<50mmHg ，尤其是充分氧療后仍 <50mmHg ， CO2 進行性升高， pH 動態(tài)下降無創(chuàng)正壓通氣一、適應證：1.患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌2.常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢3.較好的

31、意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定，有良好的配合 NPPV 的能力4.NPPV 可作為 AECOPD 和 ACPE 患者的一線治療手段5.合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用 NPPV 二、禁忌證： 1.意識障礙2.呼吸微弱或停止，無力排痰3.嚴重器官功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等）4.未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫、嚴重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術后、畸形， 不能配合 NPPV 或面罩不適等BIPAPCPAP存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解者BIPAP 模式參數(shù)設置常用參考值1.IPAP （ Vt ） 10-25cmH2O （ 7-15ml/Kg ）2.EPAP3-5cm

32、H2O（I型 呼衰 時用4-12cmH2O ）3.后備控制通氣頻率（T 模式） 10-20 次 /分4.吸氣時間0.8-1.2s基礎病情較輕，應用NPPV 后動脈血氣否能快速明顯改善，呼吸頻率下降是繼續(xù)無創(chuàng)輔助呼吸有創(chuàng)正壓通氣相對禁忌證：1.氣胸及縱膈氣腫未行引流2.肺大皰和肺氣腫、低血容量性休克未補充血容量3.嚴重肺出血、氣管食管瘺等注：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，在積極處理原發(fā)病的基礎上，同時不失時機地應用機械通氣人工氣道的選擇：1.經(jīng)口氣管插管2.經(jīng)鼻氣管插管3.逆行氣管插管4.氣管切開人工氣道的管理：1.氣囊壓的監(jiān)測：25-30cmH2O2.持續(xù)聲門下吸引3.實施氣道濕化 4.呼吸機

33、管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換一、機械通氣初始設置模式VCV 模式 :可選模式有： （ 1）輔助控制通氣（ACV ）（ 2）壓力支持通氣（ PSV）（ 3）持續(xù)氣道內正壓通氣（ CPAP）(4) 雙水平氣道正壓通氣（ BIPAP ）（ 5 ）同步間歇指令性通氣（SMV ）（ 6）高頻振蕩通氣（ HFOV ）（ 7）成比例輔助通氣（PAV ）二、機械通氣（ VCV模式）參數(shù)設定 :1.Vt 容控模式 5-12ml/Kg 。平臺壓低于 30-35cmH2O2.呼吸頻率設定： 12-20 次 /分3.流速調節(jié)： 40-60L/min4. 吸氣時間與吸 / 呼比設置：吸氣時間為0.8-1.2s

34、 ，或I:E=1.0:1.5-2.05.觸發(fā)敏感度調節(jié)：壓力觸發(fā)常為0.5-1.5cmH2O ，流速觸發(fā)常為 2-6L/min6.FIO2 ：適當 PEEP 和 Pmean 可以使 SaO2>0.90,應保持最低的 FiO27.PEEP 設定：P-V 曲線的低拐點（ LIP ）或 LIP 之上 2cmH2O ，或外源性 PEEP 水平大約為 PEEPi 的 80%有創(chuàng)機械通氣機械通氣脫機流程機械通氣大于24 小時的患者，實施機械通氣的原因被去除是否撤機篩查試驗：1.導致機械通氣的病因好轉或被去除2.氧合指標： PaO2 150-300mmHg,PEEP 5-8cmH2O,FiO2 0.4

35、;pH 7.25；對于 COPD 患者： pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg3.血流動力學穩(wěn)定，五心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/(Kg.min) 4.有自主呼吸的能力3 分鐘自主呼吸測試試驗尋找機械通氣失敗的原因1. 3分鐘 T 管試驗2. 3分鐘 CPAP5cmH2O/PSV 試驗觀察指標：否1.淺快呼吸指數(shù)（RVR ）<1052.呼吸頻率 >8 次 /分或 <35 次 /分3.心率 <140 次 /分或變化 <20% ，沒有新發(fā)的

36、心律失常4.自主呼吸時Vt>4ml/Kg5.SaO2>0.9是30-120 分鐘自主呼吸測試試驗是氣道評估：否1.氣道通暢評估氣囊漏氣試驗2.氣道保護能力評價是拔除氣管插管急性重癥胰腺炎診治流程1.病史腹痛為主診斷為急性胰腺炎2. 體征 上腹部壓痛、 反跳痛、肌緊張、 腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部包塊、 Grey-Turner 征、 Cullen 征1.臟器功能障礙3. 實驗室檢查血尿淀粉酶、低鈣血癥等2.出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥3.以上兩者兼有4.APACHE 評分 8 分分級：5.Balthazar CT 分級系統(tǒng)級級：五臟器功能障礙級：伴有臟器功能障礙伴有上述表

37、現(xiàn)之一診斷為急性重癥胰腺炎級：爆發(fā)性急性胰腺炎（ 72 小時內復蘇）若 72 小時內經(jīng)正規(guī)非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙治療爆發(fā)性急性胰腺炎1.急性反應期發(fā)病至兩周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥2.病因治療（ 1）膽源性：鑒別有無梗阻病變：纖維十二指腸鏡下行Oddi 括約肌切開取石及鼻膽管引流；聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除、開腹水手（膽囊切除、膽總管探查）； ERCP（ 2）高脂血癥：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯1103mmol/L ，低分子肝素 +胰島素，血脂吸附和血漿置換（ 3）酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態(tài)，緩解Oddi 括約肌痙攣

38、4）其他原因：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術處理甲狀旁腺等3.非手術治療（ 1）液體復蘇，維持水、電解質平衡，加強監(jiān)護治療（ 2）胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療（ 3）預防性抗生素應用：革蘭氏陰性菌為主（ 4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理（ 5）中藥生大黃 15g 胃管內灌注或保留灌腸（ 6）預防真菌感染（ 7）營養(yǎng)支持：腸外過渡到腸內（鼻空腸管輸注法）早期識別爆發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥：若為爆發(fā)性，應早期手術引流。若為 ACS ，腹腔內引流、腹膜后引流、腸道內減壓壞死感染者手術治療：胰腺感染壞死組織清除術及小網(wǎng)膜腹腔引流加灌流，膽總管引流、空腸營養(yǎng)性造瘺，切口部分敞開全身感染

39、期：發(fā)病 2 周至 2 個月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生素；明確感染灶所在部位： CT、積極手術處理；深部真菌感染，抗真菌藥；導管相關性感染；全身支持治療，維護臟器功能和內環(huán)境穩(wěn)定；空腸營養(yǎng)支持；處理消化道漏；三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流；結腸瘺行近端失功能性造瘺；處理術后創(chuàng)口出血殘余感染期：發(fā)病 23 月后，全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常伴有消化道瘺。造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系；強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，必要時采用空腸營養(yǎng)；殘腔擴創(chuàng)引流處理局部并發(fā)癥：急性液體積聚；胰腺及胰周組織壞死；急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫重癥

40、患者腸外營養(yǎng)支持流程適應癥：不能耐受腸內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)禁忌禁忌癥：早期復蘇階段、血流動癥的重癥患者。主要指：胃腸道功能障礙力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水、電解的重癥患者；由于手術或解剖問題胃腸道質與酸堿失衡；嚴重肝衰竭、感禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹性腦??； 急性腎功能衰竭存在嚴部情況；腸內營養(yǎng)供給不足重氮質血癥； 嚴重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)治療原發(fā)病、改善血流動力學及內環(huán)境。再次評估腸內外營養(yǎng)支持時機制定總營養(yǎng)支持目標急性應激期支持應掌握“允許性低熱量”原則 2025kcal/ （kg.d ）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當增加 3035kcal/ （ kg.d）每日評估腸道情

41、況，盡早利用腸道葡萄糖：占非蛋白熱量的5060% ，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整脂肪乳：占非蛋白熱量的4050% ；攝入量可達11.5g/ （kg.d ）氨基酸：蛋白供給量一般為 1.21.5g/（ kg.d），約相當于氮 0.200.25 g/（ kg.d ），熱氮比 100150kcal ： 1gN電解質：鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子（每日需要量）中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）營養(yǎng)液容量、濃度高和接受全部營養(yǎng)支持的患者外周靜脈重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程·患者是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（是否有不舒適、疼痛、不能配合治療、意外拔管風險、是否疾病本身需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）去除可逆的因素：如： （ 1）病房環(huán)再

42、次利用評分表評估境；（ 2）醫(yī)源性刺激；（ 3）疾病本鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標是否身的損害（如低氧、休克、低血糖達標，并調整治療使其等）（ 4）對操作的恐懼達標，采用每日喚醒策略。若大劑量藥物治療時間 >1 周，注意成癮。使用非藥物治療及調整周圍環(huán)境·是否2小時內要重復靜脈給藥使用疼痛評分表，評估疼痛鎮(zhèn) 痛 目情況（數(shù)字評標，輕微分法見表1，也疼痛可采用其他評分表）使用鎮(zhèn)靜評分（ Ramsay）評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（表 2）丙泊酚鎮(zhèn)靜治療需大于 3 天？（不包括神經(jīng)外科患者）1.血流動力學不穩(wěn)定： 首選芬太尼 25-100ug 靜推，每5-15 分鐘科重復給藥知道達標2.血流動力學相對穩(wěn)定：嗎啡

43、 0.03-0.2mg 靜推，每 5-15分鐘科重復給藥直到達標急性躁動1.咪達唑侖2-5mg iv ，每5-15 分鐘科重復給藥，直到躁動得到控制2.丙泊酚： 20-50mg 靜推，每 5 分鐘調整劑量，直到達標長期鎮(zhèn)靜：丙泊酚0.5mg/（ Kg ·h）持續(xù)給藥，每分鐘調整劑量直到達標，而后每 6 小時給 20%負荷量維持靜脈持續(xù)給藥（鎮(zhèn)靜及阿片類藥物），咪達唑侖0.04-0.2mg/（ Kg · h），丙泊酚 0.5-4mg/（ Kg · h），嗎啡 0.07-0.5mg/（ Kg · h），持續(xù)泵入芬太尼0.7-10ug/（ Kg · h）利用 CAM-氟哌啶醇2-10mg iv ，ICU表（見表制訂控制每 20-30分鐘給藥直到3）評估譫妄狀達標，而后每 6 小時給予態(tài)20%負荷量維持。NRS是一個從 0 10 的點狀標