腎癌根治術(shù)前行腎動脈化療栓塞術(shù)的治療體會

1、腎癌根治術(shù)前行選擇性腎動脈化療栓塞術(shù)的治療體會1 曹全富 2 沈洪亮 3 葉錦 4劉高磊 摘要 目的 總結(jié)在腎癌瘤體較大患者行根治性腎癌切除術(shù)前應(yīng)用選擇性腎動脈化療栓塞術(shù)的臨床治療經(jīng)驗。方法 對 12例腎癌患者在根治性腎癌切除術(shù)前行選擇性腎動脈化療栓塞術(shù)，以絲裂霉素等動脈化療、以碘化油化療藥乳劑、明膠海綿行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，24h后行根治性腎癌切除術(shù)。結(jié)果 12例患者腎動脈化療栓塞均成功，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腎瘤體表面水腫,血管萎縮，腎臟及腫瘤病變縮小變軟，張力下降, 部分瘤體有壞死,腎周脂肪水腫,易于剝離。結(jié)論 根治性腎癌切除術(shù)前行選擇性腎動脈化療栓塞術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，降低手術(shù)風(fēng)險，

2、可選擇作為體積較大腎癌根治性腎癌切除術(shù)輔助治療手段。 關(guān)鍵詞 腎癌；腎動脈栓塞術(shù)；根治性腎癌切除術(shù) Abstract Objective To evaluate the therapeutic effectiveness of radical nephrectomy for larger kidney tumor followed by superselective embolization of renal artery. Methods: 12 patients underwent the radical nephrectomy followed by superselective emb

3、olization of renal artery, which implement arterial chemotherapy with mitomycin and the selective renal artery embolization with iodized oil emulsion and gelatin sponge ,24 hours before radical nephrectomy. Results All of 12 patients successfully accepted renal arterial chemotherapy embolism,we obse

4、rved that the renal tumors mass surface edema,avascular atrophy, and kidney and tumor-like lesions become narrow, soft and tension decline, parts of renal mass necrosis, edema and easy-peeling of perirenal fat during operation. Conclusion Radical nephrectomy followed by superselective embolization o

5、f renal artery is regard as a adjuvant therapy method of the larger kidney tumor with radical nephrectomy , in view of reducing the risk of operation ,the operative time and the blood loss . Key wordsRenal cancer；Embolization of renal artery； Radical nephrectomy 我院自2010年8月2012年12月在根治性腎癌切除術(shù)前采用超選擇腎動脈化

6、療栓塞術(shù)治療腎癌12例，效果良好，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法1.1 臨床資料本組12例,男9例,女3例,年齡1768歲,平均54.8歲。均有不同程度的腰痛及血尿等癥狀,經(jīng)B超、CT、MRI及IVU等檢查診斷為腎癌。腫瘤最大18.0cm×11.5cm×10.5cm，最小5.4cm×4.6cm×4.8cm。TNM分期法【1】:T2N0M0期2例,T3aN2M0期4例,T3bN3Mx期3例,T4N34M1b期1例,T4N34M1c期2例。術(shù)后病理證實為透明細(xì)胞癌9例,乳頭狀癌2例, 腎被膜間皮肉瘤1例。1.2 栓塞方法在局麻下采用改良Seldinger穿刺法穿

7、刺股動脈【2】【3】，引入5F C3導(dǎo)管至腎動脈,以流速6ml/s的速度，注入歐乃派克20ml進(jìn)行造影，顯示腫瘤供血血管和腫瘤染色（圖1、2）。然后超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi),灌注注化療藥物(卡鉑200500mg,絲裂霉素1020mg,表阿霉素3050mg,取其中2種加白細(xì)胞介素250100萬單位混合注入),并注入地塞米松10mg，樞復(fù)寧8mg，以減輕化療栓塞副反應(yīng)。用超液化碘油520ml和上述1種化療藥物混成乳劑栓塞腫瘤血管（如存在腎動靜脈瘺者，先用適量明膠海綿栓塞瘺口后才能用碘油栓塞），再用碎明膠海綿顆粒 (大小約1mm×1mm×1mm)栓塞腫瘤供血主干血管。再次造影攝

8、片證實靶血管呈枯枝樣改變（圖3），無非靶血管栓塞。栓塞術(shù)后2472h內(nèi)行根治性腎癌切除術(shù)。 圖1 腎動脈造影可見腫瘤血管 圖2 腫瘤染色 圖3栓塞后可見腫瘤供血主干呈枯樹枝樣2 結(jié)果12例病例栓塞過程均順利，未發(fā)現(xiàn)非靶血管栓塞。栓塞后5例患者出現(xiàn)程度不等的腰痛、惡心、嘔吐等癥狀，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱(最高為39.0)，經(jīng)對癥處理后緩解。24h后在全麻下行根治性腎癌切除術(shù)。術(shù)中見腎動脈博動明顯減弱甚至消失,動脈內(nèi)血栓形成，腫瘤表面水腫、血管萎縮，腎臟及腫瘤病變縮小變軟，張力下降, 部分瘤體有壞死，腎周脂肪水腫，腎被膜與周圍組織有不同程度粘連。(圖1、)圖1 圖2術(shù)中出血量明顯減少，出血量為60430

9、ml，平均180ml，手術(shù)時間98155min, 平均117min，術(shù)后查見腫瘤切面呈現(xiàn)灰白色或淡黃色。術(shù)后病理證實12例病例瘤體中瘤細(xì)胞均有不同程度的壞死，殘留的瘤細(xì)胞間可見炎性細(xì)胞浸潤，其中7例病例腎癌及周圍組織可見巨噬細(xì)胞浸潤。3 討論1970年,Wholey首次將腎動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于臨床,以控制腎癌出血。我們結(jié)合術(shù)中及術(shù)后病理查見認(rèn)為在腎癌根治術(shù)前應(yīng)用超選擇腎動脈化療栓塞術(shù)具有以下優(yōu)點:減少術(shù)中出血，提高手術(shù)切除率。有資料表明常規(guī)腎癌根治性腎切除術(shù)同時行根治性淋巴結(jié)清除組手術(shù)出血超過1000ml者占10.6%，而未行根治性淋巴結(jié)清除組手術(shù)出血超過1000ml者占5.8%【4】。而選擇性腎

10、動脈化療栓塞后2472h內(nèi)行根治術(shù)，病理顯示瘤細(xì)胞變性、壞死，殘留的瘤細(xì)胞間可見炎性細(xì)胞浸潤，瘤體周邊廣泛間質(zhì)水腫，術(shù)中易于剝離。栓塞后腫瘤表面血管萎陷, 術(shù)中剝離腫瘤時出血量明顯減少，出血量為60430ml，平均180ml。促進(jìn)機(jī)體腫瘤免疫調(diào)控過程。有資料表明【5】,選擇性腎動脈化療栓塞后可釋放腫瘤協(xié)同抗原,增強(qiáng)患者對腫瘤免疫的反應(yīng)性。選擇性腎動脈化療栓塞后2448h,自然殺傷(NK)細(xì)胞活性明顯增強(qiáng),腎癌及周圍組織巨噬細(xì)胞浸潤。選擇性腎動脈化療栓塞2472h后,血清肝細(xì)胞生長因子(HGF)增高2倍。推測腎癌血管栓塞后影響血漿HGF水平的表達(dá)。保留局部化療功能的同時，明顯減輕了局部及全身副反

11、應(yīng)。超選擇性動脈術(shù)要求精確定位腫瘤的一二級血供，或者更細(xì)的血管，最大限度保留了正常腎組織的同時，減少損傷范圍，降低出血量。高濃度的白細(xì)胞介素2以及抗癌藥物積聚在腫瘤靶血管及腫瘤內(nèi)部，能夠有效的殺死腫瘤細(xì)胞，并能避免藥物進(jìn)入全身血管，減少全身化療毒副作用；局部化療還可以降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，抑制腫瘤細(xì)胞侵襲能力，殺滅潛在的腎癌周圍的小病灶，進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)的可能性。姑息性治療晚期腎癌。針對晚期腎癌患者，由于腫瘤體積較大或者其他原因難以切除，進(jìn)行擇性腎動脈化療栓塞后,腫瘤及瘤栓明顯縮小,甚至瘤體壞死，增加手術(shù)切除的幾率【6】，也可以提高病人的生活質(zhì)量，延長生存期。我國腎腫瘤的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升

12、趨勢，約占全身腫瘤的2%左右，是腎臟最常見的實質(zhì)性惡性腫瘤。腎癌對放化療均不敏感，因此根治性腎癌切除術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)。尤其是中晚期腎癌患者,腫瘤體積較大,侵襲范圍大，再加上腎臟本身血管豐富,因此，施行手術(shù)難度加大，手術(shù)時間延長及出血量增多，有些患者甚至因為腫瘤難以切除而手術(shù)失敗。術(shù)前行選擇性腎動脈化療栓塞可以使腫瘤凝固壞死,形成血栓，縮小腫瘤體積,更易結(jié)扎腎蒂【7】,同時腫瘤與正常組織形成水腫間隙，使腫瘤易于剝離，術(shù)中出血明顯降低，縮短了手術(shù)時間。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)90%以上腫瘤存在壞死、萎縮，大量白細(xì)胞浸潤。壞死的腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生抗原,激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力【8】,有效的殺滅可能殘余

13、的微小多中心的病灶，延緩腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間，增強(qiáng)患者治療信心，改善患者生存預(yù)期。目前普遍認(rèn)為栓塞越完全, 范圍越廣, 反應(yīng)越重, 特別是對正常腎組織栓塞較多時, 其疼痛反應(yīng)更重。腎動脈化療栓塞可帶來明顯副作用,如惡心、嘔吐、高熱、腰痛等；栓塞本身可造成非靶器官栓塞及動脈血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；且增加住院時間和醫(yī)療費用。因此,對非特殊型早期腎癌、腫瘤瘤體較小及估計手術(shù)難度不大,不必常規(guī)使用此法。參考文獻(xiàn).顧方六，腎腫瘤，見：吳階平主編，吳階平泌尿外科學(xué)，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.5：887 王建華，腫瘤介入治療的進(jìn)展，見：曹世龍主編，腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù)，第1版，上海：科技教育出版社，19

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