病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

1、精心打造航天七三一醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案為進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作， 我院擬于 2012 年 9 月份開始，在全院范圍內(nèi)開展病歷質(zhì)量 評(píng)比活動(dòng)，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強(qiáng)化 醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，提高病歷整體書寫水平。一、活動(dòng)主題 提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵。二、活動(dòng)要求 醫(yī)院各住院病區(qū)每名書寫病歷的醫(yī)生均需提供一份 2012 年 4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者終 末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為手術(shù) 病歷；內(nèi)科病歷要求為住院 1 周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷 要求為病理產(chǎn)科病歷。三、上報(bào)時(shí)限2012 年

2、9 月 20 日 2012 年 9 月 29 日。9 月 29 日中 午下班前各科室將 病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格 （ 見附件 1） 報(bào)醫(yī)務(wù)處，如有特殊原因不能參加評(píng)比，需注明理由。四、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （見附件 2 ）、衛(wèi)生部病歷 書寫基本規(guī)范和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評(píng)比方案整個(gè)評(píng)比過程分為四個(gè)階段。未來1精心打造1. 初評(píng)階段（ 2012 年 10 月 8 日至 10 月 14 日）。各科 室主任、質(zhì)量組長對(duì)本科病歷進(jìn)行初檢，每科室重點(diǎn)推薦 2 份病歷，填寫重點(diǎn)病歷推薦表 （附件 3 ）。2. 復(fù)評(píng)階段（ 2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日）。由 醫(yī)院病案質(zhì)量管理

3、委員會(huì)成員從重點(diǎn)推薦病歷中評(píng)選出 12 份優(yōu)秀病歷，其中內(nèi)、外科各 6 份，并寫明獲獎(jiǎng)理由。3. 總結(jié)表彰階段（ 2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日）。 根據(jù)本方案的獎(jiǎng)懲措施對(duì)相關(guān)人員給予表彰或處罰。4. 巡展學(xué)習(xí)階段（ 2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底）： 將獲獎(jiǎng)病歷及獲獎(jiǎng)理由制作成展板，在各個(gè)住院病區(qū)醫(yī)生辦 公室巡展。六、獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)條款：本活動(dòng)將評(píng)選出優(yōu)秀病歷 12 份，其中內(nèi)外 科病歷分別評(píng)出一等獎(jiǎng) 1 名、二等獎(jiǎng) 2 名、三等獎(jiǎng) 3 名。處罰條款：未上交病歷者，扣醫(yī)生 500 元；評(píng)比打分 90 分以下的不合格病歷，扣醫(yī)生 200 元。六、聯(lián)

4、系方式 各科室登錄醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療之窗欄目，下載此次活動(dòng)相關(guān) 資料。未來2精心打造附件 1 病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)上報(bào)表格科室： 醫(yī)師人數(shù)：序號(hào)患者姓名住院號(hào)出入院時(shí)間醫(yī)生姓名備注12345678910111213141516未來3精心打造附件 2醫(yī)院病歷評(píng)比評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生姓名： 科室： 患者姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由首 頁5分項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)準(zhǔn)確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確 切；診斷填寫不規(guī)范或不符合 ICD 標(biāo)準(zhǔn)一處扣 2 分；確診日期、 住 院天數(shù)及出院情況不確切一處扣 1 分；首頁空項(xiàng)一處扣 0.5 分 首頁空白視為不合格病歷出 院 記 錄6分一般情況齊全，診療

5、經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù) 式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項(xiàng) 一處扣 0.5 分；診療經(jīng)過不具體扣 3 分；出院醫(yī)囑不具體扣 2 分。 無出院記錄視為不合格病歷入 院 記 錄14 分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。 一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣 0.5 分；主訴不規(guī)范、不簡(jiǎn)要、時(shí)間不確切、 現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣 2 分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣 2 分；既往、 個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣 1 分；查體遺漏陽性體征或與本 病有關(guān)的陰性體征一處扣 2 分，?？魄闆r無扣 2 分，過簡(jiǎn)扣 1 分； 主要診斷不規(guī)范扣 2 分 無住院記錄視為

6、不合格病歷首 次 病 程10 分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 時(shí)間不完整或缺項(xiàng)一處扣 0.5 分；病歷特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或無重點(diǎn)扣 2 分； 擬診討論無分析扣 4 分，分析簡(jiǎn)單扣 2 分，需鑒別無鑒別診斷扣 2 分；診療計(jì)劃不具體扣 1 分 無首次病程記錄視為不合格病歷級(jí) 查 房主治 醫(yī)師 5分病人入院 48 小時(shí)內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依 據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術(shù)后 3 天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級(jí) 醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時(shí)扣 3 分，無分析扣 2 分，分析不到位扣 1 分；病歷 出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣 3 分主任 醫(yī)師 5分病人入院 72

7、小時(shí)內(nèi)有主任查房，需在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明 顯作用，查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時(shí)扣 3 分；無分析扣 2 分；分析不到位扣 1 分。 病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣 2 分 無上級(jí)醫(yī)師查房視為不合格病歷病 程 記 錄16 分記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣 0.5 分；未按規(guī)定時(shí)間書寫病程記錄 或缺如，一處扣 1 分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及 時(shí)扣 2 分；書寫不全扣 1 分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報(bào)無分析 記錄一處扣 1 分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣 2 分；病程 未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣 2 分； 有創(chuàng)操作記錄過簡(jiǎn)或不規(guī)范一

8、處扣 2 分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或 缺如，一處扣 1 分；出院當(dāng)天病程無上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄扣 1 分； 臨終記錄內(nèi)容不全扣 1 2 分 無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷未來4精心打造病 例 討 論4分病人入院兩周仍未確診須進(jìn)行疑難病例討論，重大、危 重及新技術(shù)或新開展的手術(shù)及探查術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，死亡病歷都 要進(jìn)行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術(shù)前病例討論而未討 論或死亡病歷未討論扣 4 分， 內(nèi)容簡(jiǎn)單扣 2 分， 書寫不規(guī)范扣 1 分 需進(jìn)行術(shù)前討論的病例無術(shù)前病例討論視為不合格病歷會(huì) 診 記 錄5分會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容簡(jiǎn)單，科室不明、時(shí)間不全，扣 1 分；會(huì)診目的不明 確，會(huì)

9、診不及時(shí)、意見簡(jiǎn)單，治療原則不明確扣 2 分；會(huì)診情況病 程無記錄扣 2 分知 情 同 意 書10 分各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有患者或委托人簽名的知情同意 書，病危有病危通知書，并有患方簽名，病情變化要及時(shí)向患方交 待；非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 病情變化未向患方交代，或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3 分；病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣 2 分；輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目 或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意并簽字一處扣2 分；非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書扣2 分；各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或不恰當(dāng)扣 3 分；放棄搶救、自動(dòng) 出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣

10、 2 分 無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍 手 術(shù) 期 記 錄10 分每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄，由術(shù)者或第一助手（術(shù)者 簽名）書寫； 手術(shù)者術(shù)前一天應(yīng)有查看患者記錄；手術(shù)安全核查 記錄由手術(shù)者、麻醉師及手術(shù)巡查護(hù)士于手術(shù)前共同完成并簽名； 麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成并簽名；術(shù)后病程記錄由參加 手術(shù)者完成，記錄術(shù)后患者生命體征情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后連 續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、非手術(shù)者或一助書寫 的手術(shù)記錄或無術(shù)者簽名扣一處 2 分；無手術(shù)安全核查記錄扣 5 分； 寫錯(cuò)或不規(guī)范及缺術(shù)后病程記錄或記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單一處扣 2 分 無手術(shù)記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī) 囑 及 輔 助 檢 查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項(xiàng)醫(yī)囑開具或 停止應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告； 醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣 2 分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項(xiàng)、漏項(xiàng)一處 扣 1 分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣 1 分；無時(shí)間或時(shí)間不全或 體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣 0.5 分；已輸血病歷中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào) 告扣 2 分；缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的報(bào)告單扣 2 分書 寫基 本規(guī)范5分各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告要規(guī)