骨質疏松的診斷與治療(2017)上課講義

1、骨質疏松的診斷與治療(2017)定義定義NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）（美國國立衛(wèi)生研究院） 骨質疏松是一種以骨強度降低為特征的骨骼骨質疏松是一種以骨強度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的疾病，致使病人的骨折骨折危險性增高。危險性增高。正常骨小梁正常骨小梁輕度骨質疏松輕度骨質疏松中度骨質疏松中度骨質疏松重度骨質疏松重度骨質疏松骨質疏松時椎體骨小梁分布的改變目前全世界大約有目前全世界大約有2億人患骨質疏松癥，其發(fā)病率已億人患骨質疏松癥，其發(fā)病率已經躍居世界各種常見病的第經躍居世界各種常見病的第6-7位。位。我國是世界上老年人口最多的國家，到本世紀中葉我國是世界上老年人口最多的國家，到本世紀中葉60歲

2、以上的人口將占歲以上的人口將占27%，達到，達到4億人。億人。我國多省市資料推算：我國骨質疏松癥的總患病人數我國多省市資料推算：我國骨質疏松癥的總患病人數達達60008000萬，男萬，男:女為女為1:23，居世界首位。，居世界首位。 骨質疏松的流行病學根據2017年中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會；原發(fā)性骨質疏松癥診療指南分析：預計在未來幾十年中國人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長期，據估計2015年我國骨質疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約高達599萬例次，女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌之和，男性

3、一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。 骨質疏松與骨折骨質疏松的最嚴重的后果就是骨質疏松性骨質疏松的最嚴重的后果就是骨質疏松性骨折骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠端（好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠端（Colles骨折）。骨折）。 分 類骨質疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。骨質疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質疏松又分為絕經后骨質疏松（原發(fā)性骨質疏松又分為絕經后骨質疏松（I I型），老年型），老年性骨質疏松（性骨質疏松（IIII型），特發(fā)性骨質疏松（包括青少年型）型），特發(fā)性骨質疏松（包括青少年型）三種。三種。絕經后骨質疏松一般發(fā)生在絕經后絕經后骨質疏松一般發(fā)生在絕經后5-105

4、-10年內。年內。老年性骨質疏松一般指老年人老年性骨質疏松一般指老年人7070歲以后發(fā)生的骨質疏松。歲以后發(fā)生的骨質疏松。特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳繼發(fā)性骨質疏松癥：內分泌疾病、骨髓病變、藥物、營繼發(fā)性骨質疏松癥：內分泌疾病、骨髓病變、藥物、營養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。 危險因素不可控制危險因素：人種（白種人和黃種人患不可控制危險因素：人種（白種人和黃種人患骨質疏松危險高于黑人），老齡，女性絕經，骨質疏松危險高于黑人），老齡，女性絕經，母系家族史。母系家族史?？煽匾蛩兀旱腕w重，性激素

5、低下，吸煙，過度可控因素：低體重，性激素低下，吸煙，過度飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動缺乏，飲飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動缺乏，飲食中鈣和食中鈣和VitDVitD缺乏（光照少或攝入少），有影缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。原發(fā)性骨質疏松的發(fā)病機理 骨質疏松的發(fā)病與遺傳因素有關，并與內分泌、營養(yǎng)狀況、體格骨質疏松的發(fā)病與遺傳因素有關，并與內分泌、營養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險因素有關。鍛煉及很多危險因素有關。中、老年人性腺激素分泌減少。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調節(jié)激素的分泌失調致使鈣代謝紊亂。鈣調節(jié)激素的分泌失調致使鈣

6、代謝紊亂。老年人蛋白質、鈣磷、維生素攝入不足。老年人蛋白質、鈣磷、維生素攝入不足。戶外運動減少。戶外運動減少。有研究表明，有研究表明，OP與維生素與維生素D受體基因變異有密切關系。受體基因變異有密切關系。原發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)病機制骨質疏松癥風險評估工具骨質疏松癥是受多因素影響的復雜疾病，對個體進行骨質疏松癥風險評估，能我疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評估骨質疏松風險比較多，2017年指南推薦國際骨質疏松基金會（InternationaL Ostoporosis Foundation,IOF ）骨質疏松風險一分鐘測試題，和亞洲人骨質疏松自我篩查工具（osteoporsis self-asses

7、sment tool forAsians,OSTA），作為疾病風險的初步篩查工具。2016年國際骨質疏松癥基金會( IOF)骨質疏松癥風險一分鐘測試題 (1)您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ (3)您經常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？ (4)您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)? (5)您經常大量飲酒嗎？ (6)您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） (8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？ (9)女士回答：您是否曾經有過連續(xù)12個月以上沒有月經

8、（除了懷孕期間）? (10)男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。2017年國際骨質疏松癥基金會年國際骨質疏松癥基金會( IOF)骨質疏松癥風險一分鐘測試題骨質疏松癥風險一分鐘測試題1. 父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？ 2. 父母中一人有駝背狀況？父母中一人有駝背狀況？ 3. 實際年齡超過實際年齡超過 40 歲？歲？4. 成年后是否曾經因為摔倒而造成骨折？成年后是否曾經因為摔倒而造成骨折？5. 是否經常摔倒是否經常摔倒 (去年超過一次去年超過一次)，或者因為身體較虛弱而擔心摔倒？，或者因為身體

9、較虛弱而擔心摔倒？ 6. 您四十歲后的身高是否減少超過您四十歲后的身高是否減少超過 3 公分以上？公分以上？7. 是否體重過輕？是否體重過輕？(BMI 值少于值少于 19 kg/m2) 8. 是否曾服用類固醇藥是否曾服用類固醇藥 (例如可的松，強的松例如可的松，強的松) 連續(xù)超過連續(xù)超過 3 個月？個月？9. 是否患有類風濕性關節(jié)炎？是否患有類風濕性關節(jié)炎？ 10. 是否被診斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾??？是否被診斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾??？ 女性朋友請繼續(xù)回答以下問題：女性朋友請繼續(xù)回答以下問題： 11. 您是否在您是否在 45 歲或以前便已停經？歲或以前便已停經？ 12. 除了懷孕

10、、更年期或切除子宮外，您是否曾停經超過除了懷孕、更年期或切除子宮外，您是否曾停經超過 12 個月個月13. 您是否在五十歲前切除卵巢并且沒有服用激素補充劑？您是否在五十歲前切除卵巢并且沒有服用激素補充劑？男性朋友請繼續(xù)回答以下問題：男性朋友請繼續(xù)回答以下問題： 14. 是否曾經因雄激素過低而出現陽萎、失去性欲的癥狀？是否曾經因雄激素過低而出現陽萎、失去性欲的癥狀？ 15. 您是否每天飲酒超過兩單位？（啤酒您是否每天飲酒超過兩單位？（啤酒1斤，葡萄酒斤，葡萄酒3兩，烈酒兩，烈酒1兩）兩）16. 有長期吸煙習慣，或曾經吸煙？有長期吸煙習慣，或曾經吸煙？ 17. 每天運動量（包含做家事、走路、跑步等

11、）每天運動量（包含做家事、走路、跑步等） 少于少于 30 分鐘？分鐘？18. 不食用乳制品同時沒有服用鈣片？不食用乳制品同時沒有服用鈣片？ 19. 您每天從事戶外活動時間是否少于您每天從事戶外活動時間是否少于 10 分鐘，并且沒有服用維他命分鐘，并且沒有服用維他命 D 補充劑補充劑OSTA指數=體質量（Kg）-年齡（歲）0.2 臨床表現疼痛疼痛脊柱變形脊柱變形骨折（脆性骨折）骨折（脆性骨折）對心理狀態(tài)生活質量的影響對心理狀態(tài)生活質量的影響1、疼痛骨質疏松患者，可出現腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。2、

12、脊柱變形嚴重骨質疏松患者，因椎體壓縮性骨折，科出現升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科導致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕微外力是發(fā)生骨折，骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸腰椎）髖部（股骨近端）前臂遠端和肱骨近端。骨質疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風險顯著增加。4、對心理狀態(tài)生活質量的影響主要包括疾病帶來的心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心主要包括疾病帶來的心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨

13、折后缺少與外界接觸和交流，均后給患者造成巨大的心理負擔。接觸和交流，均后給患者造成巨大的心理負擔。疼痛疼痛骨折骨折脊柱變形脊柱變形骨吸收骨吸收增加增加病情病情加重加重骨質疏松骨質疏松惡性循環(huán)惡性循環(huán)活動減少活動減少臥床臥床 診 斷骨質疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格骨質疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測定。定。臨床上診斷原發(fā)性骨質疏松癥應包括兩個方面臨床上診斷原發(fā)性骨質疏松癥應包括兩個方面：確定是否為骨質疏松癥和排除繼發(fā)性骨質疏松：確定是否為骨質疏松癥和排除繼發(fā)性骨質疏松我國已經將骨密度檢測項目納入40歲

14、以上人群常規(guī)體檢常規(guī)體檢內容 國務院辦公廳.中國防治慢性病長期規(guī)劃（2017-2025年）EB/OL.（2017-02-14）骨密度測量度密度是指單位體積或者單位面積所含骨量。骨密度測量方法較多：1、雙能X線吸收檢測法（DXA）2、定量計算機斷層照相術（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超聲（QUS、不能用于臨床骨質疏松癥的診斷和藥物療效判斷）目前公認的骨質疏松癥診斷標準是基于DXA測量結果。DXA主要測量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側橈骨遠端1/32017年中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質疏松癥診療指南 骨密度測定的臨床指針女

15、性65歲以上和男性70歲以上的，無其他骨質疏松危險因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松的危險因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X線攝片已有骨質疏松改變者。接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史 診斷標準WHOWHO推薦：推薦： 基于DXA測定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1-2.5個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。 診斷標準在絕經

16、前婦女或-2.0定義為“在該年齡的預期范圍內”。 實驗室檢查與評估方法骨形成指標：骨鈣素（OC），血漿堿性磷酸酶（ALP），骨源性堿性磷酸酶（BSAP），I型前膠原C端肽（PICP），I型前膠原N端肽（PINP）等。骨吸收指標：血漿抗酒石酸堿性磷酸酶（TPACP），I型膠原C端肽（S-CTX），尿I型膠原N端肽，尿I型膠原C端肽，尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標：血清鈣，血清磷，25（OH）維生素D3,1,25（OH）2維生素D3，血尿常規(guī)，肝腎功能，PTH等診斷流程鑒別診斷在診斷原發(fā)性骨質疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝的內分泌疾病（甲狀旁腺疾病、

17、性腺疾病、腎上腺疾病和腎上腺疾?。?、類風濕關節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病盡早預防！盡早預防！長期預防！長期預防！ 預防及治療初級預防：對象是未發(fā)生骨折但有骨質疏松危初級預防：對象是未發(fā)生骨折但有骨質疏松危險因素，或骨量減少（險因素，或骨量減少（-2.5-2.5T T-1-1）者，應）者，應防止發(fā)展為骨質疏松癥，預防最終目的是避免防止發(fā)展為骨質疏松癥，預防最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。發(fā)生第一次骨折。二級預防：指已有骨質疏松癥（二級預防：指已有骨質疏松癥（T T-2.5-2.5）或）或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是避已發(fā)生

18、過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。免初次骨折和再次骨折。 基礎措施調節(jié)生活方式調節(jié)生活方式 1 1）富含鈣，低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。）富含鈣，低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。 2 2）注意適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉）注意適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。和康復治療。 3 3）避免嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等）避免嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 4 4）采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加）采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器）等。（包括各種關節(jié)保護器）等。防治骨質疏松癥主要藥物一、骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑1、雙磷酸鹽 2、降鈣素 3、雌激素 4、選擇性雌激素受體調節(jié)劑二、骨形成促進劑骨形成促進劑甲狀旁腺激素類似物三、其他機制類藥物其他機制類藥物1、活性維生素D及其類似物 2、維生素K2類 3、鍶鹽四、中藥制劑中藥制劑1、淫羊藿苷類制劑 2、人工虎骨粉制劑等美國國立衛(wèi)生研究院美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質疏松基金會美國國家骨質疏松基金會(NOF)北美絕經學會北美絕經學會(NAMS)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會各種骨質疏松治療方案均須以各種骨質疏松