骨科切口感染的治療進(jìn)展培訓(xùn)資料

1、骨科切口感染的治療進(jìn)展Surgical Site Infection (SSI)概念概念來自皮膚來自皮膚, , 身體其他部位和身體其他部位和周圍環(huán)境中的微生物進(jìn)入手周圍環(huán)境中的微生物進(jìn)入手術(shù)切口術(shù)切口, ,并在組織中繁殖引發(fā)并在組織中繁殖引發(fā)的外科部位感染的外科部位感染藏匿大量細(xì)菌的手術(shù)部位更藏匿大量細(xì)菌的手術(shù)部位更容易發(fā)生術(shù)后感染容易發(fā)生術(shù)后感染, , 如腸道如腸道機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出具體的生理癥機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出具體的生理癥狀狀, , 如膿如膿, , 炎癥炎癥, , 紅腫紅腫, , 疼疼痛和發(fā)熱等痛和發(fā)熱等Surgical Site Infection (SSI)概概SSI是一種重要的醫(yī)院感染Surgi

2、cal Site Infection (SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1切口淺部感染切口淺部感染 術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1 1切口淺層有膿性分泌物切口淺層有膿性分泌物 2 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3. 3. 具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者，如培養(yǎng)陰性則不算紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者，如培養(yǎng)陰性則不算 4 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSISSI Surg

3、ical Site Infection (SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）癥和分泌物） 會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染 燒傷面的感染燒傷面的感染 感染累及筋膜和肌肉層感染累及筋膜和肌肉層不屬于切口淺部感染不屬于切口淺部感染Surgical Site Infection (SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2 切口深部感染切口深部感染 術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1 1年內(nèi)）發(fā)生、年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述累及切口深部筋膜及

4、肌層的感染，并至少具備下述情況之一者情況之一者 1. 1. 切口深部流出膿液切口深部流出膿液 2. 2. 切口深部自行裂開切口深部自行裂開/ /醫(yī)師主動(dòng)打開，且具下列癥醫(yī)師主動(dòng)打開，且具下列癥 狀體征之一：體溫狀體征之一：體溫 38 38；局部疼痛或壓痛；局部疼痛或壓痛 3. 3. 臨床臨床/ /經(jīng)手術(shù)經(jīng)手術(shù)/ /病理組織學(xué)病理組織學(xué)/ /影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫有膿腫 4. 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時(shí)累及切口淺部和深部者，應(yīng)為深部感染感染同時(shí)累及切口淺部和深部者，應(yīng)為深部感染Surgical Site Infection (

5、SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3 器官腔隙感染器官腔隙感染 術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1 1年內(nèi)）、發(fā)生在年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 1. 放置于器官放置于器官/ /腔隙的引流管有膿性引流物腔隙的引流管有膿性引流物 2. 2. 器官器官/ /腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 3. 手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/ /腔隙有膿腫腔

6、隙有膿腫 4. 4. 外科醫(yī)師診斷為器官外科醫(yī)師診斷為器官/ /腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等國外不同部位切口國外不同部位切口SSI發(fā)生率發(fā)生率器官器官/腔隙腔隙33%切口淺層切口淺層深層深層67%器官器官/腔隙腔隙8%切口深層切口深層20%切口淺層切口淺層72%* 美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計(jì)美國*英國國內(nèi)不同部位切口國內(nèi)不同部位切口SSI發(fā)生率發(fā)生率器官器官/腔隙軟腔隙軟組織組織6.99%切口深層切口深層19.34%切口淺層切口淺層73.67%器官器官/腔隙軟腔隙軟組織

7、組織4.35%切口深層切口深層19.13%切口淺層切口淺層76.52%中國上海不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率發(fā)生率32.1421.1317.2710.267.632.932.561.520.350005101520253035結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率發(fā)生率(%)YalcinYalcin報(bào)道的報(bào)道的41464146例手術(shù)表明了例手術(shù)表明了不同手術(shù)不同手術(shù)SSISSI發(fā)生率的極大差異發(fā)生率的極大差異不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)類別手術(shù)數(shù)手術(shù)數(shù)SSISSI數(shù)數(shù)感染

8、率感染率(%)(%)冠狀冠狀a a架橋術(shù)架橋術(shù)10936109364564564.24.2血管手術(shù)血管手術(shù)405640563183187.87.8胃手術(shù)胃手術(shù)264264292911.011.0肝、膽管、胰手肝、膽管、胰手術(shù)術(shù)120120151512.512.5膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)82822 22.42.4不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率發(fā)生率小腸手術(shù)小腸手術(shù)646646666610.210.2大腸手術(shù)大腸手術(shù)7117116916919.79.7子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)712771271721722.42.4骨折開放復(fù)位骨折開放復(fù)位297829781231234.14.1截肢術(shù)截肢術(shù)128

9、4128419019014.814.8人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)26781267818308303.13.1人工膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)13352133522592591.91.9SSI是院內(nèi)感染的重要組成部分是院內(nèi)感染的重要組成部分21%15%30%SSI16%18%N=190萬萬 感染病例統(tǒng)計(jì)感染病例統(tǒng)計(jì)美 國我國的我國的SSI發(fā)生率情況發(fā)生率情況48.712.811.910.96.70102030405060呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道SSI胃腸道胃腸道皮膚軟組織皮膚軟組織國內(nèi)193所醫(yī)院調(diào)查顯示：院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI位列第3位SSI的主要病原菌的主要病原菌20141288705101520

10、25金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌腸球菌大腸埃希菌大腸埃希菌綠膿桿菌綠膿桿菌腸桿菌腸桿菌SSI的病原菌分布趨勢的病原菌分布趨勢G-桿菌桿菌厭氧菌厭氧菌淺表感染淺表感染深部感染深部感染SSI的造成不良后果和嚴(yán)重?fù)p失的造成不良后果和嚴(yán)重?fù)p失 美國每年外科手術(shù)超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI； 發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術(shù)高達(dá) 20% 導(dǎo)致住院時(shí)間延長（平均7天） Archives of Surgery 2005 導(dǎo)致費(fèi)用增加（ 3000 50000美元) 若美國每年感染下降20，可節(jié)約14億美元 J. Hitt, VHA study, 12/200

11、4 死亡率增加2倍，再入院增加5倍 增加患者和家庭的痛苦 增加醫(yī)療糾紛78.2012345678910美國美國英國英國SSI增加了住院時(shí)間增加了住院時(shí)間SSI增加了治療成本增加了治療成本515517730100020003000400050006000SSI組組對照組對照組3382美元14%10%9%6%5%3%2%51%護(hù)理成本住院成本藥品成本檢查成本急門診成本專家服務(wù)成本手術(shù)室成本輔助檢查成本SSI增加了治療成本增加了治療成本( 國內(nèi)情況國內(nèi)情況) （1997）調(diào)查某醫(yī)院SSI患者的藥費(fèi)和住院費(fèi)用是非SSI患者的2.27倍 （2002）剖胸術(shù)后切口感染，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)損失的病例對照研究 住院總費(fèi)

12、用增加住院總費(fèi)用增加88.71%88.71%，處置費(fèi)和床位費(fèi)差別有統(tǒng)，處置費(fèi)和床位費(fèi)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義計(jì)學(xué)顯著意義 住院天數(shù)比對照組增加住院天數(shù)比對照組增加92.99%92.99% 增加了床位費(fèi)用支出以及增加醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐增加了床位費(fèi)用支出以及增加醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐藥菌定植的機(jī)會(huì)藥菌定植的機(jī)會(huì)SSI 影響因素影響因素手術(shù)因素：切口類別/備皮/部位/時(shí)間縫線質(zhì)量/血腫/抗生素機(jī)械壓力麻醉因素：組織灌注/溫度/吸氧濃度疼痛/輸血患者因素：術(shù)前住院時(shí)間/感染/年齡身體狀況/吸煙/藥物糖尿病等等美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃 根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物 正確脫

13、毛方法正確脫毛方法 縮短術(shù)前住院時(shí)間縮短術(shù)前住院時(shí)間 維持手術(shù)患者的正常體溫維持手術(shù)患者的正常體溫 血糖控制血糖控制 強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告感染率強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告感染率(患患者和家屬有權(quán)利知道并發(fā)癥的發(fā)生率）者和家屬有權(quán)利知道并發(fā)癥的發(fā)生率）美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃美國手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃SSI 影響因素影響因素切口類型切口類型172040051015202530354045I類切口類切口II類切口類切口IIIl類切口類切口類切口類切口CruseCruse統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)SSI 影響因素影響因素切口類型切口類型8.313.918.615.9712.213.52043.947.2400510152

14、0253035404550越南越南秘魯秘魯中國中國清潔切口清潔切口清潔清潔-污染切口污染切口污染切口污染切口污穢污穢-感染切口感染切口外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用適應(yīng)癥圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用適應(yīng)癥? ? 用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)? ? 抗生素種類選擇抗生素種類選擇? ? 采用怎樣的給藥途徑？采用怎樣的給藥途徑？外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 1、類清潔類清潔- -污染切口及部分污染切口及部分類污染切口手術(shù)類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）2 2、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)、使用人工材料或人工裝置的

15、手術(shù)3 3、清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)、清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）4 4、病人有感染高危因素、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）下，高齡）類切口及嚴(yán)重污染的類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī)01234562211234567891

16、0 10# SSIs / 100 procedures手術(shù)切開手術(shù)切開術(shù)前時(shí)間術(shù)前時(shí)間術(shù)后時(shí)間術(shù)后時(shí)間抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口例選擇性清潔或清潔污染切口外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用種類選擇種類選擇選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSISSI病原菌）、有效病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素為首選頭孢菌素為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)心血管、頭頸、胸腹

17、壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢代頭孢，個(gè)別用三代頭孢頭孢頭孢2 2代（頭孢呋辛）對代（頭孢呋辛）對G G+ +球菌和球菌和G G- -桿菌都具有強(qiáng)的桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（殺菌活性（“平衡型平衡型”），特別適用于清潔），特別適用于清潔- -污染手污染手術(shù)的預(yù)防術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用 應(yīng)用方法應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，應(yīng)

18、靜脈給藥，2020 30 30 minmin滴完滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用和組織的藥物濃度，不宜采用常用常用 - -內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1 1 2 2 h h，若手術(shù)若手術(shù)超過超過 h h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次第次結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1 1天給，不宜連用天給，不宜連用3 3天天手術(shù)區(qū)域備皮問題手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法備皮方法剃毛備皮剃毛備皮 5.6

19、%脫毛或不去毛脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間備皮時(shí)間術(shù)前術(shù)前24小時(shí)前小時(shí)前20%術(shù)前術(shù)前24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻術(shù)前即刻3.1%術(shù)前備皮的正確方法術(shù)前備皮的正確方法研究表明剃毛可增加感染率研究表明剃毛可增加感染率 皮膚有劃痕皮膚有劃痕 有助于細(xì)菌聚集和繁殖有助于細(xì)菌聚集和繁殖 剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長（最長剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長（最長24小時(shí)），小時(shí)），感染率越高感染率越高毛發(fā)稀疏部位無須去毛毛發(fā)稀疏部位無須去毛毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛前在手術(shù)室即時(shí)剃毛術(shù)前血糖控制術(shù)前血糖控制12.543.322.9701234Odd

20、s RatioGlucose 300感染率（感染率（%）ICU術(shù)后生存率與血糖控制術(shù)后生存率與血糖控制（Intensive treatment：胰島素控制血糖到胰島素控制血糖到80-110mg/dl）體溫控制和體溫控制和SSI 正常體溫 (N=104) 低溫(N=96) P SSI618 .009膠原蛋白水平328254 .04術(shù)后進(jìn)食時(shí)間5.6d6.5d 2 2 h)h)“手術(shù)特定時(shí)間手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的一種手術(shù)的“特定時(shí)間特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于，是指在大量同種手術(shù)中處于第第7575百分位百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%75%的手

21、術(shù)持續(xù)時(shí)間短于的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T T，而而25%25%的手術(shù)時(shí)間長于的手術(shù)時(shí)間長于T T超過超過T T越多，越多，SSISSI機(jī)會(huì)越大機(jī)會(huì)越大內(nèi)植物的改進(jìn)內(nèi)植物的改進(jìn)薇喬抗菌縫線薇喬抗菌縫線 一種合成的可吸收無菌縫線，由一種合成的可吸收無菌縫線，由90的乙交酯和的乙交酯和10L丙交酯的丙交酯的共聚物制成，縫線包含一種廣譜共聚物制成，縫線包含一種廣譜抗菌物三氯生抗菌物三氯生Triclosan 抑制細(xì)菌生長抑制細(xì)菌生長 豬模型上研究表明可預(yù)防感染豬模型上研究表明可預(yù)防感染 不能降低皮膚上的細(xì)菌數(shù)目不能降低皮膚上的細(xì)菌數(shù)目 能降低患者感染的危險(xiǎn)性能降低患者感染的危險(xiǎn)性薇喬普通骨科切口愈合不良和感染

22、的相關(guān)因素骨科切口愈合不良和感染的相關(guān)因素 骨科切口愈合不良和感染與多種因素有關(guān) 1 開放性骨折 2 軟組織損傷的程度 3 術(shù)中軟組織的保護(hù)和術(shù)后軟組織的護(hù)理 4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 5 手術(shù)切口的選擇 6 預(yù)防性使用抗生素 7 內(nèi)固定與感染的關(guān)系 8 營養(yǎng)和感染 9 全身與局部因素開放性骨折分類與感染率開放性骨折分類與感染率 1 開放性骨折分類 在傷口消毒技術(shù)之前開放性骨折幾乎是死亡的同義詞。 Lister（英國1827-1912）用石碳酸消毒傷口，并對手術(shù)器具進(jìn)行浸泡和手術(shù)室噴灑，使截肢術(shù)的死亡率從45%降至15%。開放性骨折治療的四個(gè)階段開放性骨折治療的四個(gè)階段 1 20 世紀(jì)前 目的：挽救生

23、命。 2 第一、二此世界大戰(zhàn)期間 目的：保存肢體。 3 60 年代中期 目的：預(yù)防感染。 4 現(xiàn)在目的：保留受傷肢體的完整功能。開放性骨折感染率開放性骨折感染率 ：0-2% ：2-7% ：10-25% A：7% B ：10-50% C：25-50%2 軟組織損傷的程度軟組織損傷的程度 閉合性軟組織損傷的分型3 術(shù)中軟組織的保護(hù)和術(shù)后軟組織的護(hù)理術(shù)中軟組織的保護(hù)和術(shù)后軟組織的護(hù)理 （1）切口不要在挫傷的軟組織上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。 （2）在手術(shù)中要像園丁愛護(hù)樹苗那樣保護(hù)皮膚軟組織和骨的血供。 （3）切口要無張力縫合，在皮下軟組織較少的部位要外翻縫合。 （4）傷口要充分引流（10-30m

24、l /天 拔管）。 （5）不要將傷口浸泡在血液或滲出液中。 4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 掌握良好的手術(shù)時(shí)機(jī)能減少切口并發(fā)癥。尤其是在合并有閉合性軟組織損傷和一些特殊部位的骨折。 （1）軟組織損傷。 (2) 特殊部位骨折：脛骨平臺(tái)骨折、跟骨骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折（Pilon骨折）急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。 （3）開放性骨折手術(shù)時(shí)間的掌握5 手術(shù)切口的選擇手術(shù)切口的選擇 用多個(gè)小的、軟組織損傷少的切口代替大的、軟組織損傷嚴(yán)重的切口。 MIPPO技術(shù)在骨折治療中應(yīng)用。6 預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素 正確的使用抗生素能減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，但不能濫用抗生素。7 內(nèi)固定與感染的關(guān)系內(nèi)固定與感染的關(guān)系

25、內(nèi)固定的存在易導(dǎo)致感染并使感染不易控制，所以要掌握正確的內(nèi)固定使用方法，要學(xué)會(huì)理解和掌握外固定支架在骨折中的應(yīng)用。8 營養(yǎng)和感染營養(yǎng)和感染 營養(yǎng)不良與感染和傷口愈合不良有一定相關(guān)性，不能單純考慮骨折的治療，切口和骨折的愈合是一個(gè)綜合治療過程。 血清白蛋白3.5g/d 和淋巴細(xì)胞總數(shù)1500/mm3表明感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能出現(xiàn)傷口開裂，并危及骨折的愈合。9 全身與局部因素全身與局部因素 系統(tǒng)（Bs） 局部(BI) 營養(yǎng)不良 慢性淋巴水腫 肝、腎功能不全 靜脈曲張 慢性低氧血癥 大血管紊亂 免疫疾病 動(dòng)脈炎 惡性腫瘤 廣泛疤痕 高齡 放射纖維化 免疫抑制或神經(jīng)病變 小血管病變 免疫缺陷 感覺障礙

26、糖尿病 濫用煙草傷口敷料的發(fā)展史傷口敷料的發(fā)展史 在公元前2000年就有關(guān)于創(chuàng)面愈合的記載，公元前1650年在埃及有創(chuàng)面治療的詳細(xì)記載。古希臘伽林（公元120-201年）開始用棉花、羊毛、亞麻保持創(chuàng)面的濕潤，意識到創(chuàng)面的濕潤能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。主要類別的敷料特點(diǎn)介紹主要類別的敷料特點(diǎn)介紹 傳統(tǒng)敷料 透明薄膜類敷料透明薄膜類敷料 水膠體敷料水膠體敷料 藻酸鹽類敷料藻酸鹽類敷料 水凝膠水凝膠 銀離子敷料銀離子敷料 水膠體油紗水膠體油紗1 傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料u紗布，合成纖維布，塑料膜性不粘紗布，濕性不粘紗布(如：凡士林紗布，石蠟油紗布等)2 透明薄膜類敷料 有點(diǎn)有點(diǎn) 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛保護(hù)創(chuàng)面，減輕

27、傷口疼痛 提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解 防止液體進(jìn)入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬防止液體進(jìn)入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬 順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的 邊緣，防止卷曲邊緣，防止卷曲 缺點(diǎn)吸收滲液能力差；不能用于吸收滲液能力差；不能用于死腔或深部腔洞傷口；周圍死腔或深部腔洞傷口；周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使皮膚脆弱或感染傷口不能使用。用。3 3 水膠體敷料水膠體敷料 根據(jù)水膠體敷料的外形，又可分為三根據(jù)水膠體敷料的外形，又可分為三種類型種類型 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 提供濕性愈合環(huán)境提供濕性愈合環(huán)境 促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 溶解壞死組織溶解壞死組織 提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀 不被大小便浸濕不被大小便浸