營養(yǎng)支持治療與提高婦科惡性腫瘤患者的生存質量ppt課件

1、 營養(yǎng)支持治療與提高婦科惡性 腫瘤患者的生存質量 李 力 廣中醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院1. 1. 營養(yǎng)不良產生的緣由營養(yǎng)不良產生的緣由o1患者的代謝異常,表現(xiàn)為葡萄糖生成和利用異常、氨基酸的糖異生、三羧酸循環(huán)加強脂肪分解及游離脂肪酸的流出和蛋白質分解添加； o2腫瘤本身對機體呵斥的直接影響或其介導的單核細胞釋放的惡液質素作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞導致味覺改動，患者常合并厭食、味覺異常、惡心嘔吐、消化道吸收功能妨礙,甚至梗阻,導致營養(yǎng)物質攝入量明顯減少 o3抗腫瘤治療對機體的營養(yǎng)情況也可產生不良影響,手術治療可導致高代謝,氮大量喪失,同時機體對能量的需求進一步添加,放化療可呵斥患者攝入減少和消化道吸收才干

2、下降,并影響合成代謝,而消化道的并發(fā)癥又重患者的營養(yǎng)不良。o(4)腫瘤患者的壓制、焦慮等心情也會影響食欲和進食過程。2. 營養(yǎng)不良篩查和評價o體質指數(shù)(body mass index, BMI) 是營養(yǎng)風險篩查眾多單一目的中被公認較有價值的，其計算方法是體重(kg)除以身高(m)的平方。o中國人BMI正常值為18.5kg/m2BMI24kg/m2 o o整體營養(yǎng)情況客觀評價(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)主要用于惡性腫瘤營養(yǎng)評價的方法o第一部分包括過去體質量、病癥、過去和目前食物攝入、活動才干o第二部分包括代謝、與

3、營養(yǎng)有關的疾病和體檢o營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening, NRS-2002) 為一種新的營養(yǎng)評定工具 .o 營養(yǎng)風險的定義;是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝情況所導致的疾病或手術后出現(xiàn)相關的臨床結局的時機 o人體丈量(運用BMI)、o疾病結局與營養(yǎng)支持的關系o近期體重變化o近期營養(yǎng)攝入變化 oNRS采用評分法度量風險,以評分3分作為存在營養(yǎng)不良風險的規(guī)范。 212個中心參與多中心臨床研討闡明,NRS在預測營養(yǎng)風險和患者對營養(yǎng)治療的反響方面,具有其他工具所不可比較的優(yōu)勢。NRS被引薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具 Kondrup J, Allison SP, E

4、lia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 J Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421.o客觀全面評定(subjective globe assessment, SGA)，o“微型營養(yǎng)評價(Mini Nutritional Assessment, MNA)，o肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、o中上臂肌圍(MAMC)、o血潔白蛋白(ALB)及前清蛋白(PA)等。3. 3. 營養(yǎng)支持治療的對象營養(yǎng)支持治療的對象o腫瘤病人的營養(yǎng)形狀與生存率有親密關系,20%的惡性腫瘤病人死于饑餓。因此,營養(yǎng)支持在腫瘤患者

5、的治療中占有重要位置,可以改善患者的營養(yǎng)情況,提高患者的免疫力、提高患者的生活質量,提高抗腫瘤治療如手術、化療和放療的耐受性,降低并發(fā)癥的發(fā)病率。o營養(yǎng)支持治療的順應癥包括:因放化療而導致的惡心、嘔吐、厭食,不能攝取足夠的營養(yǎng)；需施行姑息性手術或侵入性治療,圍手術期已存在中重度營養(yǎng)不良等。4 4營養(yǎng)支持在婦科惡性腫瘤中的運用營養(yǎng)支持在婦科惡性腫瘤中的運用o手術治療手術治療: :o 腫瘤手術往往創(chuàng)傷大，失血多，術后腫瘤手術往往創(chuàng)傷大，失血多，術后機體多處于嚴重的應激形狀，機體經過釋機體多處于嚴重的應激形狀，機體經過釋放兒茶酚胺、皮質激素和細胞因子等使機放兒茶酚胺、皮質激素和細胞因子等使機體處于高

6、代謝形狀，分解代謝加快，蛋白體處于高代謝形狀，分解代謝加快，蛋白分解加劇，機體處于負氮平衡，而機體利分解加劇，機體處于負氮平衡，而機體利用外源性營養(yǎng)物質的功能受限。營養(yǎng)形狀用外源性營養(yǎng)物質的功能受限。營養(yǎng)形狀與并發(fā)癥的發(fā)生親密相關，術后營養(yǎng)支持與并發(fā)癥的發(fā)生親密相關，術后營養(yǎng)支持尤為重要。尤為重要。 oSteed等一項前瞻性隨機對照研討顯示對于婦科經腹大手術的患者,術后早期口服進食組(術后24小時內)與對照組相比，可以減少住院時間,且嘔吐、腸梗阻及其它并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間并無差別。o Steed HL, Capstick V, Flood C, et al. A randomized con

7、trolled trial of early versus traditional postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol,2002,186(5):861-865. oHeyland等經過Meta分析全腸外營養(yǎng)(TPN)支持與普通飲食加靜脈滴注葡萄糖對手術患者的影響，結果顯示，TPN能明顯減少營養(yǎng)不良患者術后感染的并發(fā)癥,但對病死率無影響。o Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S,et al. Total parentera

8、l nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001,44(2):102-111. o化療化療 : :o 化療而導致的惡心、嘔吐、厭食化療而導致的惡心、嘔吐、厭食, ,不能不能攝取足夠的營養(yǎng)攝取足夠的營養(yǎng)o BrardBrard等對合并腸梗阻的等對合并腸梗阻的IIIC/IVIIIC/IV上皮性上皮性卵巢癌患者的研討顯示，給予卵巢癌患者的研討顯示，給予TPNTPN的患者的患者生存期平均延伸周圍，但同時給予化療那生存期平均延伸周圍，但同時給予化療那么生存期縮短。么生存期縮短。 o Brard L, Weitze

9、n S, Strubel-Lagan SL,et Brard L, Weitzen S, Strubel-Lagan SL,et al. The effect of total parenteral nutrition al. The effect of total parenteral nutrition on the survival of terminally ill ovarian on the survival of terminally ill ovarian cancer patients. Gynecol cancer patients. Gynecol Oncol,2006,

10、103(1):176-80.Oncol,2006,103(1):176-80.oAburustum對合并腸梗阻的晚期卵巢癌患者，進展姑息性化療同時給予TPN的患者生存期(平均89天)明顯長于單用化療的患者(平均71天) o Aburustum NR, Barakat RR, Venkatraman E, et al. Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction J. Gynecol Oncol, 1997,6 (3):493-495.o放療放療 :

11、:o Craighead Craighead等發(fā)現(xiàn)接受根治性盆腔放療等發(fā)現(xiàn)接受根治性盆腔放療同時接受營養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者，同時接受營養(yǎng)支持的婦科惡性腫瘤患者，其急性腸炎的發(fā)生率以及其嚴重程度、其急性腸炎的發(fā)生率以及其嚴重程度、繼續(xù)時間均輕于無營養(yǎng)支持者。繼續(xù)時間均輕于無營養(yǎng)支持者。o Craighead PS, Young S. Phase study Craighead PS, Young S. Phase study assessing the feasibility of using elemental assessing the feasibility of using elem

12、ental supplements to reduce acute enteritis in supplements to reduce acute enteritis in patients receiving radical pelvic patients receiving radical pelvic radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, radiotherapyJ. Am J Clin Oncol, 1998,21(6):573-578. 1998,21(6):573-578. Gavazzi回想性分析放療引起的慢性腸道功能妨礙共30例，其中手術組17例，H

13、PN組13例，兩組的年齡、放療劑量、病癥類似。結果顯示，HPN組的13例中有7例無需手術解除了腸梗阻，手術組17例中有10例術后再次出現(xiàn)腸道功能妨礙需HPN治療 Gavazzi C, Bhoori S, Lovullo S,et al. Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis. Am J Gastroenterol, 2006,101(2):374-379.5營養(yǎng)支持的途徑o腸內營養(yǎng)(EN) 是指經鼻胃管及鼻腸管進食較全面的營養(yǎng)素。只需有腸道功能,就首選腸內營養(yǎng)和盡量早期運用腸內營養(yǎng)，可以維護腸粘膜屏障的

14、完好性，腸內營養(yǎng)支持更符合生理。o腸外營養(yǎng)(PN) 又稱為靜脈營養(yǎng),是經過靜脈為人體提供代謝需求的能量及營養(yǎng)基質的營養(yǎng)治療方式。輸入的途徑主要是中心靜脈和外周靜脈。o對于胃腸道尚有功能的患者, 應在運用腸外營養(yǎng)之前試用腸內營養(yǎng)；對于胃腸功能受損的患者,在胃腸功能恢復之前, 需以腸外營養(yǎng)作為首選的營養(yǎng)支持方式。目前，EN在圍手術期營養(yǎng)支持逐漸占據了主導位置 6營養(yǎng)支持的方法o腸內營養(yǎng)o普通劑型:o特殊劑型(添加一些代謝調理劑或免疫促進劑 ):o 多聚飲食-完好的糖類、蛋白質、三酰甘油 o 單聚飲食-含有已被水解的營養(yǎng)物+短肽 o 或游離氨基酸 +中鏈和長鏈脂 o 肪酸 o 免疫加強配方-精氨酸、谷氨酰胺、核酸及23脂o 肪酸 o o腸外營養(yǎng)o 葡萄糖+脂肪乳劑+氨基酸+電解質、o 維生素、微量元素o 規(guī)范配方為:熱卡2530kcal/kg/d,其中30%50%由脂肪供能，氮0.15g0.2g/kg/d,非蛋白質熱量105kJ/(kg.d),糖脂比6:4,并添加常規(guī)劑量的礦物質與微量營養(yǎng)素，按常規(guī)配成全合一靜脈營養(yǎng)液,放人3L袋,經中心靜脈導管,繼續(xù)、均勻滴入,營養(yǎng)支持為1周。 7營養(yǎng)支持的爭議點 焦點在于各種營養(yǎng)支持能否對腫瘤生長有刺激作用 ? 一項隨機對照研討顯示，常規(guī)的TPN可使大腸癌細胞增殖，假