腦梗塞-課件（PPT-精）

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）摘要中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)腦血管病組 急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見(jiàn)的腦卒中類型。 急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指在發(fā)病后2周內(nèi)。 處理強(qiáng)調(diào)：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)及早期預(yù)防再發(fā)。 關(guān)鍵：早期、迅速識(shí)別可疑卒中患者。 如何識(shí)別：（常見(jiàn)癥狀）1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）的無(wú)力或是麻木；2、一側(cè)面部的麻木或是口角歪斜；3、構(gòu)音不清或是理解語(yǔ)言困難；4、雙眼向一側(cè)凝視；5、一側(cè)或是雙眼視力喪失或是視物不清；6、眩暈伴有嘔吐；7、既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；8、意識(shí)障礙或是抽搐。 如果考慮是急性缺血性腦卒中，應(yīng)避免：1、非低血糖患者輸注含糖液體；2、過(guò)度的

2、降低血壓；3、大量的靜脈補(bǔ)液。應(yīng)該做到：1、處理呼吸、循環(huán)、氣道問(wèn)題；2、評(píng)估有無(wú)低血糖；3、心臟、神智的觀察；4、建立靜脈通道；5、頭顱CT的檢查；6、明確發(fā)病的時(shí)間選擇治療方案。指南推薦意見(jiàn)：盡可能在到達(dá)醫(yī)院后60min內(nèi)完成頭顱CT的檢查并作出治療決定（I級(jí)推薦） 頭顱CT平掃是最常用的方法，可以準(zhǔn)確的識(shí)別絕大多數(shù)的顱內(nèi)出血。對(duì)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的超急性期腦梗塞，CT顯示缺血性病灶和皮質(zhì)或是皮質(zhì)下的小梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗塞更是難以檢出。* 診斷：急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)：1、急性起??；2、局灶性神經(jīng)功能的缺損；3、癥狀和體征持續(xù)24小時(shí)以上；（TIA）4、排除非血管

3、性腦部病變；5、頭顱CT/MRI排除顱內(nèi)出血和其他病變，有責(zé)任缺血 病灶。6、一般在安靜休息時(shí)候發(fā)病。動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗塞多見(jiàn)（AF）；7、發(fā)病年齡：老年人多見(jiàn)；8、常伴有高血壓、糖尿病等損害血管的疾病。鑒別診斷：1、腦出血2、TIA3、顱內(nèi)占位性病變腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血年齡60歲60歲起病狀態(tài)安靜活動(dòng)起病速度10余小時(shí)數(shù)天達(dá)到高峰數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓較少較多全腦癥狀輕無(wú)嚴(yán)重/顱內(nèi)高壓*意識(shí)障礙輕無(wú)重N.S非均等性偏癱均等性偏癱頭顱CT低密度高密度 處理：一般性處理：1、血氧、心臟的監(jiān)測(cè)；2、體溫的控制：38，應(yīng)予以退熱處理；3、血壓的控制：高血壓：70%的缺血性卒中患者在急性期

4、會(huì)有血壓升高，原因主要有：疼痛、顱內(nèi)壓升高、應(yīng)激狀態(tài)等。目前關(guān)于腦卒中，早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓的目標(biāo)值等尚沒(méi)有大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)，缺乏可靠的依據(jù)。指南推薦：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)該控制在180/100mmHg以下；起病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理焦慮、疼痛、顱內(nèi)壓升高等；如果血壓200/110mmHg，或是伴有心功能不全、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層等，可予以緩慢靜脈降壓。低血壓：腦卒中患者如果出現(xiàn)低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少、心輸出量減少等。4、血糖的管理：高血糖：約有40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，目前公認(rèn)對(duì)于卒中后高血糖進(jìn)行控制。指南推薦：血糖超過(guò)11.1

5、mmol/L，給予強(qiáng)化胰島素治療。低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率低，但是低血糖可以直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，甚至可以導(dǎo)致死亡。指南推薦：血糖低于3.0mmol/L時(shí)，給予10%-20%GS iv。 特異性處理?yè)尵热毖氚祹?改善腦循環(huán)（溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容）+神經(jīng)保護(hù)一、改善腦循環(huán)1、溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流的措施，目前公認(rèn)為有效搶救缺血半暗帶組織的時(shí)間窗為4.56小時(shí)內(nèi)。溶栓的適應(yīng)癥：年齡：起病時(shí)間：腦功能損害的體征持續(xù)時(shí)間：CT：近期情況：近3個(gè)月內(nèi)無(wú)大手術(shù)病史PLT、凝血功能：肝、腎功能：指南推薦（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）：對(duì)于起病時(shí)間在3-4.5小時(shí)內(nèi)的推薦使用rtPA（重

6、組織型纖溶酶原激活劑）進(jìn)行溶栓；6小時(shí)以內(nèi)推薦使用UK進(jìn)行溶栓。rtPA：劑量為0.9mg/kg（最大劑量為90mg），先予以10% iv，剩余劑量連續(xù)點(diǎn)滴，60分鐘滴丸。UK：100-150萬(wàn)U，溶于生理鹽水250ml中持續(xù)靜脈滴注30分鐘。 2、抗血小板治療大樣本實(shí)驗(yàn)研究了腦卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示可以顯著降低病死率或是殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。指南推薦：不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者都應(yīng)該在發(fā)病后盡早、盡快的給予阿司匹林150mg-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；急性期后可改為預(yù)防劑量50-100mg/d。對(duì)于溶栓患者，阿司

7、匹林等抗血小板治療應(yīng)該在溶栓后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 3、抗凝根據(jù)RCT的Meta分析顯示：抗凝治療不能降低病死率及殘疾率；可以降低復(fù)發(fā)率和降低肺栓塞和深靜脈血栓的發(fā)生率，但是這些優(yōu)點(diǎn)被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。指南推薦：大多數(shù)的急性缺血性卒中患者，不推薦早期、常規(guī)的進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 4、降纖多項(xiàng)研究顯示腦梗塞急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，給予降纖治療可以顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。指南推薦：對(duì)不適合溶栓的腦梗塞患者，特別是高纖維蛋白血癥者可以選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 5、擴(kuò)容對(duì)于一般缺血性腦卒中患者，目前尚沒(méi)有充分的RCT支持?jǐn)U容升壓可以改善預(yù)后。指南推薦：對(duì)于一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于低血壓或是腦血流低灌注的可以考慮擴(kuò)容治療，但是要注意可能增加腦水腫、心衰的可能（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)） 二、神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血性或是再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可以保護(hù)腦細(xì)胞，提高腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性。依達(dá)拉奉胞二磷膽堿： 急性期并發(fā)癥的處理：一、腦水腫及顱內(nèi)壓升高：是最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。甘露醇（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）甘油果糖、呋塞米（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于起病48小內(nèi)，內(nèi)科治療未見(jiàn)緩解的顱內(nèi)高壓，可請(qǐng)神經(jīng)外科行減壓術(shù)（I級(jí)推