房顫血栓危險(xiǎn)度評分與出血風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、房顫血栓危險(xiǎn)度評分與由血風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作） 無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)） 發(fā)生時(shí)間/、明（首次 發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不 復(fù)發(fā)小需要預(yù)防性抗心律 失常藥物治療，除非癥狀 嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間 7d （常48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時(shí)抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間 7d 非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí) 抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù) 防性抗心律 失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的 抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng) 區(qū)

2、別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南-房顫血栓危險(xiǎn)度評分（CHADS2評分）:危險(xiǎn)因素評分充血性心衰(congestive heart failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2總分6CHADS2 為充血性心衰 （congestive heart failure）,高血壓（hypertension）,年齡（age）75 歲，糖尿病（diabetes mellitus）,既往卒中（pri

3、or stroke）或 TIA 的縮寫CHADS評分 2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，高齡（ 75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評分 -CHA2DS2VAsc分:危險(xiǎn)因素評分心力衰竭/LVEF<40% (C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾?。╒）1年齡6574歲（A）1女性（Sc）1總分9該評分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。

4、年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高危患者。CHA2DS2VAS即分與CHADS2評分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1 .評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2 .針對年齡區(qū)別對待：年齡 6574歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評價(jià)個(gè)體化。3 .抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4 . 2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識。5 .對于一

5、般醫(yī)生而言，還應(yīng)該推薦CHADS2評分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解 CHA2DS2VASC評分。評分=2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A）;評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I ,A）;評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（I ,A）。HAS-BLED評分-出血風(fēng)險(xiǎn)評估新標(biāo)準(zhǔn)在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險(xiǎn) 做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為 HAS-BLEEW分。HAS-BLEDW表：字母代號臨床疾病評分

6、H (Hypertension )高血壓1A ( Abnormal renal and liver Function )肝腎功能不全各1分S (Stroke)卒中1B (Bleeding)出血1L (Labile INRs)異常INR值1E (Elderly)年齡65歲1D ( Drugs or alcohol)藥物或飲酒各1分積分3分時(shí)提示出血“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn) 慎，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝 藥對于靜脈血栓栓塞的一級和二

7、級預(yù)防是有效的，對于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周 動(dòng)脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及 AMI死亡也同樣有效。對于具有二尖瓣 狹 窄的高危患者預(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時(shí)，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機(jī)試驗(yàn)所證實(shí)，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。 1靜脈血栓栓塞的預(yù)防 在雕部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國際正?；笖?shù)（INR）維持在2.03. 0,對于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強(qiáng)度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險(xiǎn)適中。病情嚴(yán)重而實(shí)施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林( 1mg/天)，即

8、可以預(yù)防鎖骨 下靜脈血栓形成；相比之下，4個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證明對于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種 劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。總之，華法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標(biāo)值應(yīng)該在2.03.0之間。 2深靜脈血栓和肺栓塞的治療 口服抗凝藥治療的最佳時(shí)期是由出血的危險(xiǎn)性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性所決定的?？诜鼓委煹倪^程中大出血的年發(fā)生率大約3%,年死亡率為0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約 57%,而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12%,再發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?？鼓委熃K止后血栓是否再發(fā)主要取決于血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不

9、明或者與持續(xù)存在的某種危險(xiǎn)因素有關(guān)時(shí)， 則抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該延長。文獻(xiàn)報(bào)道，對于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個(gè)月后停藥，血栓再發(fā)的危險(xiǎn)性在1027%之間。延長抗凝治療時(shí)間超過6個(gè)月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險(xiǎn)性下降到7%?？诜鼓委煈?yīng)最少堅(jiān)持3個(gè)月，中等強(qiáng)度的抗凝(INR 2.03.0)和更高強(qiáng)度的抗凝(I NR 3.04.5)同樣有效，但前者出血發(fā)生率較低。 上述建議是以隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的，其證 明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓(危險(xiǎn)性下降了 90%以上)，治療6個(gè)月比6周更有效，治療2年比治療3個(gè)月更有效。3缺血性冠脈事件的初級預(yù)防The Thrombosis Pre

10、vention Trial(TPT)試 驗(yàn)評估了 華法林(INR 1.3 1.8)、阿 司匹林 (75mg/d )、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對于具有初發(fā)心月JL梗死危險(xiǎn)的5499例4569歲患者的預(yù)防效果。初級觀察終點(diǎn)是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死。雖然抗凝強(qiáng)度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4 % ,但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對危險(xiǎn)度(RR減少了 34% (P= 0.006)。而單獨(dú) 應(yīng) 用華法林或阿司匹林， 均沒有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的 (華法林和阿司匹林使 RR分別下降了 22%和23%);聯(lián)合治

11、療雖然有效，但出血性卒中事件增 加了。這些 結(jié)果表明在初級預(yù)防時(shí)，低強(qiáng)度抗凝(INR 1.31.8)對急性缺血事件(尤其是對致死性事件)的預(yù)防是有效的，而且低強(qiáng)度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨(dú)一種 治療更有效，但聯(lián)合用藥出血的發(fā)生率也有輕微增加。盡管華法林有效，對高?；颊叩某跫夘A(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因?yàn)槿A法林需要INR監(jiān)測，并且有潛在出血的危險(xiǎn)。在TPT試驗(yàn)中，低強(qiáng)度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS SPAFH、Po stCABG三項(xiàng)試驗(yàn)證明聯(lián)合治療是無效的；在TPT試驗(yàn)中華法林的劑量調(diào)節(jié)在 0.512.5mg /d (INR 1.31.

12、8),而在CARS SPAfFI試驗(yàn)中華法林被給予 固定的劑量。在一、 二級預(yù)防中，不同試驗(yàn)中使用比較低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，造成其 效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死(AMI) 支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)6070年代，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強(qiáng)度 的華法林(INR 1.52.5)對預(yù)防卒中和肺栓塞有效。在3個(gè)有關(guān)口服抗凝劑對 AMIb頰哂？效的隨機(jī)t驗(yàn)中，2個(gè)結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對病死率影響不大，而第 3個(gè) 試驗(yàn)結(jié)果顯示可以減少病死率。3個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。對于AMI患者長期口服抗凝治療的效果，在匯總了 19641980年發(fā)表的7個(gè)

13、臨床隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析 后得到確定，證實(shí)口服抗凝藥治療16年，其死亡率和非致死性再梗死兩項(xiàng)聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率下降了20%。 隨后，在歐洲的幾項(xiàng)研究中評估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y (SPRS試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，被隨機(jī)分配到連續(xù)接受抗凝治 療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。在theWarfarin Re-Infartion Study (WARIS)研究中，Smith等報(bào)告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián) 合減少了 50%。同樣， 在 th e Antocoagulants in the Sec

14、ondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (A SPECT試驗(yàn)中，MI患者再梗死率減少了 50%以上，而且卒中也減少了 40%, 上述研究均使 用高抗凝強(qiáng)度的華法林方案(SPRS式驗(yàn)中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT式驗(yàn)，INR 2.84.8),每項(xiàng)試驗(yàn)出血的發(fā)生率均增加。最近，幾項(xiàng)試驗(yàn)都評價(jià)了單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強(qiáng)度。ASPECTI的研究對象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨(dú)應(yīng)用華法林(INR 3.04.0),單獨(dú)應(yīng)用 阿司匹林80mg/d ,以及聯(lián)合應(yīng)用阿 司匹林80mg/d和華法林(INR

15、 2.02.5)的抗凝效果，后來由于死亡，MI和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)在單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林組高達(dá)9.0%,單獨(dú)應(yīng)用華法林組5.0%,聯(lián)合用藥組也高達(dá) 5.0%而終止了試驗(yàn)。在阿司匹林 80mg/d和華法林(INR 2.02.5)聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率 增力口了。在 the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT!)研究中，選擇 ST段抬高的心肌 梗死經(jīng)溶栓治 療后冠脈血流為 TIMI 3級的 308例患者，比較單用阿司匹林(首劑160mg,維持80mg/d )和同 劑量阿司匹

16、林聯(lián)合華法林治療(INR 2.03.0)的效果，進(jìn)行冠脈造影評價(jià)3個(gè)月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%,而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18% ( RR=0.60,95%C I為0.390.93),其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTISH試驗(yàn)的研究又象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時(shí)被隨機(jī)分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)的初次發(fā)生率。 單用阿司匹林(160mg/d)聯(lián)合終點(diǎn)的發(fā)生率為 20%,單用華法林組16 .7% (平均INR 2.8), 聯(lián)合用藥組僅15% (平均INR

17、2.2,阿司匹林75mg/d),聯(lián)合用藥組相對單用阿司匹林組聯(lián) 合終點(diǎn)的讓步比(OR)為0.71 (95%CI為0.580.86, P =0.0005);單用華法林組相對于 單用阿司匹林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為0.81 (95%CI為0.670.98, P=0.028);聯(lián)合用藥相對于單用華法林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為0. 88 ( 95% CI為0.721.07, P= 0.20),聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義(P= 0.0005),但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15%,華法林組為0.58%,聯(lián)合用藥組為0.52%。CARS CH

18、AMP這兩項(xiàng)研究比較了單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強(qiáng)度華法林(INR<2.0 )的抗凝效果。CARS選才i 8803例AMI患者，結(jié)果證明低固定劑 量的華法林(13mg/d)聯(lián)合阿司匹林80mg/d治療，對MI患者的長期治療并不比單用阿 司匹林160mg/d有效。平均隨訪14個(gè)月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率在阿 司匹林組為8.6%,聯(lián)合用藥組(華法林3m g/d )為8.4%,而聯(lián)合用藥組(華法林 3mg/d )的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項(xiàng)開放 試驗(yàn)，研究了 5059例AMI患者，評價(jià)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林162mg/d以及聯(lián)合應(yīng)用華法林(INR 1.52.5)和阿司匹林

19、(81mg/d )治療的 有效性和安全性，總死亡率(單用阿司匹林組和聯(lián)合用藥組分別為17.3%和17.3%),非致命性心肌梗死率(分別為13.1%和13.3%)和非致命性卒中(分別為 4. 7%和4.2%)均沒有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒有增加治療效果，而 大出血的發(fā)生增加。匯總1960年1999年間發(fā)表的31項(xiàng)口服抗凝治療隨機(jī)13t驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行 Meta分析(見表1),這些試驗(yàn)對冠狀 動(dòng)脈疾病患者治療R 3個(gè)月，并按口服抗凝強(qiáng)度及阿司匹林治療劑量進(jìn)行了抗凝強(qiáng)度分層。高強(qiáng)度(INR 2.84.8)和中強(qiáng)度(INR 2.03.0)口服抗凝治療減少 MI和卒中事件，但出血危 險(xiǎn)性增加了 6.97.7

20、倍。低強(qiáng)度抗凝(INR<2.0)聯(lián)合阿司 匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)治療， 但中強(qiáng)度和高強(qiáng)度口服抗凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂觀，但中度增加了出血的危險(xiǎn)性。有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)橥Ｖ垢嗡睾蚅MWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項(xiàng)試驗(yàn)評價(jià)了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項(xiàng)102例患者的試驗(yàn)中，6個(gè)月后的缺血事件的發(fā)生率下降了65%(P<0.05)。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes (AT ACS 試驗(yàn)中，214例患者治療2周后(INR 2.02.5),死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率從27.

21、5%下降到10.5% (P= 0.004),但只是在肝素治療的早期受益。對于急性心肌缺血患者的長期治療，從這些臨床試驗(yàn)可以得出如下結(jié)論：高強(qiáng)度(INR 3 .04.0) 口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險(xiǎn)性增加；阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR 2.03.0) 口服抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.03.0) 口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用和高強(qiáng)度華法林治療一樣有效，但出血的危險(xiǎn)性相似；近期進(jìn)行的試驗(yàn)并未確定中等強(qiáng)度(INR 2.03.0)華 法林治療的效果。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；也沒有證

22、據(jù)證明阿司匹林與低強(qiáng)度抗凝(INR<2.0)聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，況且，聯(lián)合治療出血的 危險(xiǎn)性更高。AMI的長期治療有以下幾種方法：單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR 2.03.0 )華法林聯(lián)合治療，阿司匹林和高強(qiáng)度( INR 3.04.0)的華法林治療。后兩 種方法較單 獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但是出血的危險(xiǎn)性增加，而且實(shí)施比較麻煩。此外由 于難以做到密 切監(jiān)測INR值，高強(qiáng)度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險(xiǎn)。急性心肌缺血 患者需要長期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和曝氯毗咤治療。5心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)口服抗凝治療有效的最有力的證據(jù)來自下面一項(xiàng)研究，該研究

23、選擇接受心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)的患者，隨機(jī)分配到下列兩組：一組接受抗凝強(qiáng)度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內(nèi)的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個(gè)月。結(jié)果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發(fā)生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組(RR減少6079%)，但華法林治療組出血的發(fā)生率很高。有三項(xiàng)研究報(bào)告了抗凝治療的最小有效強(qiáng)度。有關(guān)生物瓣膜修補(bǔ)術(shù)患者的一項(xiàng)試驗(yàn)證明中等劑量的華法林(INR 2.02.25)和較大劑量(INR 2.54.0)具有同樣有效的抗凝 活性，但前者出血發(fā)生率較低。另一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強(qiáng)度抗凝(INR 7.410.8)和較低強(qiáng)度抗凝 3VNR 1.93.6)的治

24、療效果差別不大，但超高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。還有一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者(已經(jīng)接受阿司匹林和潘生丁治療) 的研究顯示：高強(qiáng)度抗凝(INR 3.04.5)和低強(qiáng)度抗凝(INR 2.03 .0)的治療效果差別不 大，但高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。最近一項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)表明：華法林(INR 3.04.5)聯(lián)合阿司匹林(100mg/d )比單獨(dú)應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強(qiáng)度的 華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時(shí)也增加了次要部位的出血的發(fā)生率，而主要部位出血包括顱內(nèi)出血的發(fā)生率并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESC出版的指南強(qiáng)調(diào)，與血栓栓塞的危險(xiǎn)性成比例的抗凝強(qiáng)度和瓣膜類型相關(guān)。

25、第一代瓣膜，推薦INR在3.04.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦INR在3.03.5之間，而主動(dòng)脈瓣膜只需要INR在2.53.0之間即可。2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會 (ACCP)指南推薦大多數(shù)機(jī)械瓣膜患者INR在2.53.5之間，生物瓣膜和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜INR在2.03.0之間。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會 ACC/AHA聯(lián)合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是 4.85.0。6心房顫動(dòng) 五個(gè)設(shè)計(jì)相似的試驗(yàn)(美國的SPAF試驗(yàn)、BAATAF試驗(yàn)和SPINAF試驗(yàn)，丹麥的AFASAK試驗(yàn)，加 拿大的CAFA試驗(yàn))闡述了非瓣膜性(非風(fēng)濕性)心房纖顫患者抗凝治療時(shí)，對缺 血腦卒中

26、發(fā)生的一級預(yù)防作用。五個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性 腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)性下降了80%。華法林組和對照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3%,比對照組要高。在 AFASAK和SPAF試驗(yàn)中，患者隨機(jī)接受阿司匹林治療。兩項(xiàng)研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗(yàn)中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗(yàn)中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可 以使卒中危險(xiǎn)性下降 44%。一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的二級預(yù)防試驗(yàn)，(TheEuropean Atrial Fibrillation Trial; EAFT 試驗(yàn))在近3個(gè)月有非致殘性卒中及一過性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治 療的患者卒中事件減少了68%,而阿司匹林組 降低了 16%,抗凝劑治療組無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。SPAF I試驗(yàn)在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安全性，預(yù)防缺血性卒中華法林比阿司匹林更有效，但是華法林發(fā)生顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，特別