筋瘤中醫(yī)診療方案及臨床路徑

1、2014年曹縣中醫(yī)醫(yī)院外一科筋瘤（原發(fā)性下肢靜脈曲張）中醫(yī)診療規(guī)范筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。外科正宗云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！苯盍龊冒l(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)下肢靜脈曲張交錯所形成的靜脈團塊。其特點是：筋脈色紫，盤曲突起如蚯蚓狀，形成團塊，伴有患肢酸脹不適，病久可伴發(fā)濕瘡、臁瘡?！静∫虿C】由于長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)外科學(xué)（陸

2、德銘主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）。早期可見患肢酸脹不適和疼痛，站立時明顯，行走或平臥時消失?；贾饾u靜脈怒張，尤其是小腿部靜脈盤曲成團，如蚯蚓集結(jié)，表面呈青藍色，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回復(fù)。病程長久者，患肢皮膚血運營養(yǎng)障礙，可發(fā)生皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚至發(fā)生濕瘡和形成潰瘍。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜

3、脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。好發(fā)于長久站立工作者或懷孕的婦女，多見于下肢的兩小腿。早期感覺患肢酸脹不適和疼痛，站立時明顯，行走或平臥時消失?；贾o脈逐漸怒張，小腿靜脈盤曲如條索狀，；色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回復(fù)。有的在腫脹處發(fā)生紅腫、灼熱、壓痛等癥狀，經(jīng)治療后則條索狀腫脹較為堅韌。瘤體如被碰破，流出大量瘀血，經(jīng)壓迫或結(jié)扎后方能止血。病程久者，皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發(fā)濕瘡和臁瘡（慢性潰瘍）。【鑒別診斷】血瘤:常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或

4、紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。而筋瘤則由管徑較粗的靜脈曲張而形成，瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓?！颈孀C論治】內(nèi)治法：一、勞倦傷氣型臨床表現(xiàn)：久站久行或勞累時瘤體增大，卞墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細緩無力。辨證分析：久站久行或勞累過度，勞倦傷氣，氣血流行不暢，筋脈縱橫，血壅于下，故久站久行、勞累時瘤體增大，下墜不適感加重；勞倦傷氣；氣虛下陷，故伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡、苔薄白、脈細緩無力均為中氣不足之象。治法：補中益氣，活血舒筋。方藥：補中益氣湯加減藥物組成：人參15g、甘草10g、白術(shù)10g、當(dāng)歸15g、陳皮12g、黃芪30g

5、、升麻10g、柴胡9g ，丹參30g，雞血藤30g中成藥：(1)十味通脈丸，每次9g，每日2次，溫開水送服。(2)黃芪注射液，每次2030毫升，加入5葡萄糖液250毫升中靜脈滴注，每日1次。二、濕熱下注型：臨床表現(xiàn)：瘤色鮮紅，疼痛拒按，下肢輕度腫脹；伴喜涼，口渴，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證分析：濕熱侵襲，熱爍筋脈，筋脈血瘀成瘤，故瘤色鮮紅，喜涼；熱聚筋脈，經(jīng)脈紅腫，四肢疼痛，口渴，小便黃赤為有濕熱之象；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為內(nèi)有濕熱之征。治法：清熱利濕，活血化瘀 方藥：四妙勇安湯加味組成：銀花30g、連翹20g、當(dāng)歸18g、赤芍18g、元參15g、梔子12g、黃芩12g、蒼術(shù)15

6、g、防己12g、紫草10g、紅花12g、生甘草10g、通草12g中成藥：(1)靜脈炎丸，每次9g，每日2次，溫開水送服。(2)復(fù)方丹參注射液，每次2030毫升，加入5葡萄糖液250毫升中靜脈滴注，每日1次。拒絕手術(shù)患者可配合外敷大黃軟膏及穿用彈力襪、彈力繃帶配合治療。大黃軟膏選用大黃3000g 凡士林7000g，大黃水煮3遍濃縮成稠汁2000ml與凡士林調(diào)均勻即可。三、血瘀型：臨床表現(xiàn)：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點，脈細澀。辨證分析：外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道，故青筋盤曲，狀如蚯蚓，色青紫；筋脈阻滯，不通則痛，故患肢腫脹疼痛；舌有瘀點、脈細澀為有瘀之象。治法：行

7、氣活血，祛瘀散結(jié)方藥：活血通脈飲加減組成：銀花20g、牛膝15g、當(dāng)歸18g、土茯苓30g、丹參18g、赤芍15g、川芎10g、黃芪30g、黃精15g、元參15g中成藥：(1) 蟲龍通脈膠囊，每次4粒，每日2次，溫開水送服。(2)復(fù)方丹參注射液，每次2030毫升，加入5葡萄糖液250毫升中靜脈滴注，每日1次。四、寒濕凝筋型：臨床表現(xiàn)：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長；舌淡暗，苔白膩，脈弦細。 辨證分析：寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖；寒凝筋脈，經(jīng)脈不通，四肢失于溫養(yǎng)，故形寒肢冷；口淡不渴，小便清長為有寒之象；舌淡暗、苔白膩、脈弦細為內(nèi)有寒濕之征。

8、 治法：暖肝散寒，益氣通脈。 方藥：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。組成：當(dāng)歸12g，枸杞9g，小茴香6g，肉桂9g，烏藥6g，沉香3g，茯苓6g ，赤芍9g ，細辛6g ，炙甘草6g，通草6g，大棗8枚【西醫(yī)治療】根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)，局麻下射頻閉合術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光閉鎖等不同手術(shù)方式?！驹\療策略】（一）診療路徑1. 范圍小、程度輕又無癥狀者、妊娠期婦女、手術(shù)耐受力很差者采用保守治療。2. 凡有臨床癥狀、中度或

9、重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或）深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，能耐受手術(shù)者，均納入臨床路徑管理。（二）中醫(yī)預(yù)防調(diào)護1. 長期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強下肢鍛煉，配合按摩等以促進氣血流通，改善癥狀2. 患筋瘤病人經(jīng)常使用彈力護套或繃帶外裹，防治外傷；并發(fā)濕瘡者，積極治療，避免搔抓感染?！警熜гu判】1. 治愈：患肢酸脹、疼痛消失，下肢迂曲擴張的靜脈消失。2. 好轉(zhuǎn)：患肢酸脹、疼痛好轉(zhuǎn)，下肢迂曲擴張的靜脈減少。3. 未愈：患肢酸脹、疼痛不消，下肢仍有迂曲擴張的靜脈。 【預(yù)防與調(diào)攝】1長期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強下肢鍛煉，配合按摩等以促進氣血流通，改善癥狀。2患筋瘤者經(jīng)常用

10、彈力護套或繃帶外裹，防止外傷；并發(fā)濕瘡者；積極治療，避免搔抓感染。 大隱靜脈曲張臨床路徑住院第1天 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查匯總輔助檢查結(jié)果和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室。長期醫(yī)囑： 級護理 流質(zhì)飲食 活血抗炎藥物對癥治療臨時醫(yī)囑： 查血常規(guī) 查凝血功能 肝腎功能+血糖 心電圖 胸透 下肢彩超住院第2天（手術(shù)日）手術(shù)完成手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑： 級護理 普食 活血抗炎藥物對癥治療臨時醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉下行右大隱筋脈高位結(jié)札術(shù)+分段抽剝脫術(shù)下肢靜脈曲張術(shù)后護理常規(guī)6小時后普食抬高患肢15度觀察患肢血運住院第3天（術(shù)后第1天）上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化長期醫(yī)囑： 級護理 普食 活血抗炎藥物對癥治療 中藥給予活血散瘀湯加減 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況決定是否補液住院第4天（術(shù)后第2天） 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書寫 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化長期醫(yī)囑： 普食 級護理 活血抗炎藥物對癥治療住院第5天（術(shù)后第3天） 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書寫 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化長期醫(yī)囑： 普食 級護理 活血抗炎藥物對癥治療臨時醫(yī)囑： 傷口換藥住院第6-8天（術(shù)后第4-6天）上級醫(yī)師查房