急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)

1、急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019 ）急性冠脈綜合征（ACS ）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，ACS 的發(fā)病率在我國(guó)依然呈逐年增加的態(tài)勢(shì)，而且絕大多數(shù)ACS 患者首診于急診科。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會(huì)以及中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì)組織相關(guān)專家對(duì) 2016 年急性冠脈綜合征急診快速診療指南進(jìn)行修訂，形成急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019 ）。1、ACS 診斷方法根據(jù)患者病史、癥狀和體征，結(jié)合心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行最初的不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（I A）心電圖患

2、者就診或首次醫(yī)療接觸（FMC ）后 10min 內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)甚或18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)記錄，有條件者行多功能心電監(jiān)護(hù)。（IC）生物標(biāo)志物檢測(cè) cTn 或 hs-cTn 作為診斷AMI 的生物標(biāo)記物。（ I A）如不能檢測(cè)cTn ，可以 CK-MB 質(zhì)量檢測(cè)作為替代。（ I C）有條件者可行床旁快速檢測(cè)（ POCT 方法 ）。（ 1 C）動(dòng)態(tài)檢測(cè)cTn （hs-cTn ）和（或） CK-MB ，直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測(cè)頻率。 （I B）同時(shí)查驗(yàn)BNP 或 NT-proBNP、D- 二聚體及凝血、腎功能等有助于臨床診斷和評(píng)價(jià)病情。 （I C）影像學(xué)等檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)

3、、運(yùn)動(dòng)與功能，同時(shí)具有確診或鑒別診斷意義。（I A）如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、cTn （ hs-cTn ）水平正常，但仍疑似ACS ,建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。（IC ）如果 cTn （ hs-cTn ）和（或）心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑ACS ，建議行多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描 （ MDCT ）冠脈造影檢查。（口a A ）2、 ACS 患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡、心力衰竭、房顫等心律失常、前壁梗死、收縮壓降低、肌酐增高等多個(gè)因素獨(dú)立增加STEM I 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I A ）。使用 GRACE 評(píng)分和 （或）TIMI 積分評(píng)估NSTE-ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)

4、后。（I A ） 接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS 患者，應(yīng)用CRUSADE評(píng)分預(yù)測(cè)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。（ I A ）3、 ACS 患者抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿司匹林（負(fù)荷量300mg ，繼以75 ?100mg/d長(zhǎng)期維持 ） °（ I A ）在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y 12 受體拮抗劑至少12 個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證。（1A）P2Y 12 受體拮抗劑首選替格瑞洛（180mg 負(fù)荷量，以后90mg/ 次， 2 次 /d） 。（ 1B）既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可換用替格瑞洛（劑量同上 ），除非存在替格瑞洛禁忌證。 （ I B）不能使用替格瑞洛的

5、患者，應(yīng)用氯吡格雷（300 ? 600mg 負(fù)荷量，以后75mg/ 次,1 次 /d ） o （I B）接受溶栓治療的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用替格瑞洛或氯吡格雷。（年齡75 歲者，建議應(yīng)用氯吡格雷，不用負(fù)荷量，75mg/ 次， 1 次 /d） o （ I A ）對(duì)于有消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑。（ 1 B）在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，冠狀動(dòng)脈造影前不常規(guī)應(yīng)用GP II b/m a 受體拮抗劑。（ I b B ）4、ACS 患者抗凝治療確診為 ACS 時(shí)，應(yīng)盡快啟動(dòng)腸道外抗凝治療，并與抗血小板治療聯(lián)合進(jìn)行，警惕并觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。（1B）如

6、果患者在早期（ 4? 48h 內(nèi)）接受介入性治療，建議選用普通肝素或比伐盧丁。（ IB）經(jīng)靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)接受普通肝素或低分子肝素抗凝治療至少48h （最多 8d或至血運(yùn)重建）。（ 1 A）如果患者擬行非介入性治療，宜先用磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素；其中對(duì)于出血風(fēng)個(gè)月，除非有極高出在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 P2Y 12 受體拮抗劑至少12險(xiǎn)高的患者，選用磺達(dá)肝癸鈉。（IB）注：低分子肝素 （依諾肝素 ）皮下注射使用方便，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；磺達(dá)肝癸鈉是有效性-安全性綜合評(píng)估最佳的凝血因子X a 抑制劑 （ 2.5mg,1 次/d，皮下注射 ）; 比伐盧定靜脈注射0.75mg/kg ，繼而1

7、.75mg/ （kg ?h ）靜脈滴注維持4h。5ACS 患者的抗缺血和其他治療如無卩 -受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h 內(nèi)常規(guī)口服卩 -受體阻滯劑，并長(zhǎng)期服用。 （I B）對(duì)于疑似或確診血管痙攣性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用卩 -受體阻滯劑。（口a B ）舌下含服硝酸酯類藥物用于緩解心絞痛，若患者有反復(fù)缺血性胸痛、或難以控制的高血壓、或心力衰竭，建議靜脈應(yīng)用。（IB）患者收縮壓 <90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30% 、擬診右心室梗死的STEMI 患者不使用硝酸酯類藥物。（川C ）心力衰竭、左室收縮障礙、糖尿病或前壁梗死的STEMI 患者，如無禁忌證，

8、在發(fā)病 24h 內(nèi)開始 ACEI 治療。 （ I A）所有 LVEFV40% 的 NSTE-ACS患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長(zhǎng)期持續(xù)使用ACEI o （I A）不能耐受ACEI 者用 ARB 替代。（ IB）無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早開始他汀類藥物治療，長(zhǎng)期維持。（I A）STEMI 患者不使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。（川C ）6TEMI 患者靜脈溶栓治療對(duì)發(fā)病 3h 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI 相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。（I A）發(fā)病 12h 以內(nèi)，預(yù)期FMC 至 PCI 時(shí)間延遲大于120min ，無禁忌證者行

9、溶栓治療。 （I A）發(fā)病 3? 12h 行溶栓治療，其療效不及直接PCI ，但仍能獲益。（ I A ）發(fā)病 12 ? 24h 仍有持續(xù)或反復(fù)缺血性胸痛和持續(xù)ST 段抬高，溶栓治療仍然有效。（口a C ）擬行直接 PCI 者， PCI 前不行溶栓治療。（川A）ST 段壓低的患者 （除正后壁心肌梗死或合并aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ） 不行溶栓治療。（川 B）STEMI 發(fā)病超過12h ，癥狀已緩解或消失的患者不行溶栓治療。（川C）6、溶栓后 PCI經(jīng)靜脈溶栓治療的患者溶栓后應(yīng)盡早（24h 內(nèi)） 送至 PCI 中心。 （I A ）即使臨床溶栓成功，也建議溶栓后2? 24h 內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗

10、死相關(guān)血管行血運(yùn)重建。 （ I A ）溶栓后出現(xiàn)心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭時(shí)，行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建。 （I A ）對(duì)溶栓治療失敗患者行急診補(bǔ)救性PCI o （ I A）溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)，行急診PCI o (I A7、STEMI 患者 PCI 治療發(fā)病 12h 內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。（I A）伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(shí)（ 不受發(fā)病時(shí)間限制）。（ 1 B）發(fā)病 12 ? 24h 內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的癥狀或體征。（ I C ）對(duì)因就診

11、延遲 （發(fā)病后 12? 48h ）并具有臨床和 （ 或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接PCI 。（口a B ）8、NSTE-ACS 危險(xiǎn)性評(píng)估與介入性策略極高危缺血患者，包括：心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST 段改變；再發(fā)ST-T 動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。建議行緊急介入策略（2h）。（ 1 C）高危缺血患者，包括：cTn 動(dòng)態(tài)改變； ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變 （有或無癥狀）: GRACE 評(píng)分140 分。建議早期介入策略（ 24h ）。（ 1 A）中危缺血患者，包括：糖尿??；腎功能不全，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR ） 60 ml/ （min ?1.73m 2）; 左