電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法111

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導醫(yī)療機構(gòu)科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機

2、構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。2004.03.6（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具（2）具有法律認可的可靠電子簽名（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志6 基本2004.03.7能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈? 基本2104.04.0檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)

3、，計算與有圖象結(jié)果檢查項目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像0 2104.04.1（1）能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導出1 2104.04.2（1）可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對照2 2104.04.3（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成3 2104.04.4（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠自動根據(jù)檢查部

4、位、檢查目的進行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整（3）具有圖像質(zhì)控功能（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制4 基本2104.04.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5 基本2104.04.6（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理6 基本2104.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標準的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用7 基本2205.01.0檢驗處理標本處理（有

5、效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機登記或僅用計算機作為文字處理或表格處理工具0 2205.01.1（1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設(shè)備方式導出共享1 2205.01.2（1）接收標本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標本查重處理（2）可實現(xiàn)標本登記并用于實驗室內(nèi)管理2 2205.01.3（1）檢驗標本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機讀方式標識標本（3）標本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄3 基本2205.01.4（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明（2）實驗

6、室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享4 2205.01.5（1）標本字典、標本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行核對，防止標本差錯5 2205.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不正確標本6 基本2205.01.7支持獲取本醫(yī)療機構(gòu)以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標本7 基本2305.02.0檢驗結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗結(jié)果記錄達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機記錄或僅使用計算機作為文字處理工具0 2305.02.1（1）手工輸入檢

7、驗結(jié)果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本1 基本2305.02.2（1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)（2）檢驗結(jié)果在實驗室內(nèi)共享2 基本2305.02.3（1）檢驗結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用（4）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換3 2305.02.4（1）檢驗結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示4 基本2305.02.5檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容，可達到CDA標準L35 23

8、05.02.6（1）檢驗結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示6 2305.02.7檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗7 2405.03.0報告生成（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具0 2405.03.1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單（2）可用文件或移動存儲設(shè)備方式導出檢驗報告1 2405.03.2（1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享2 基本2

9、405.03.3（1）檢驗報告供全院共享（2）有檢驗結(jié)果是否正常的提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應(yīng)3 基本2405.03.4（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像4 2405.03.5（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷5 基本2405.03.6（1）檢驗審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享（2）支持檢驗過程閉環(huán)監(jiān)控（3）可實現(xiàn)患者歷史檢驗結(jié)果分析6 基本2405.0

10、3.7支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈? 基本2506.01.0治療信息處理一般治療記錄（有效應(yīng)用按治療項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月各項治療記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總治療人次數(shù)的比例未用計算機登記和記錄0 2506.01.1（1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預(yù)約、治療數(shù)據(jù)（2）治療記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享1 2506.01.2（1）治療科室有部門內(nèi)管理系統(tǒng)（2）申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享2 2506.01.3（1）治療申請、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費部門共享（2）具有自動的預(yù)約提醒功能（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其

11、他部門調(diào)用3 2506.01.4治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口4 基本2506.01.5（1）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系（2）在必要的治療項目中可根據(jù)檢驗結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議5 基本2506.01.6（1）治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄（2）對于高風險治療有警示和必要的核查6 基本2506.01.7可接收醫(yī)療機構(gòu)外部的治療申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈? 基本2606.02.0手術(shù)預(yù)約與登記（有效應(yīng)用按手術(shù)臺次計算）統(tǒng)計手術(shù)預(yù)約與登記達到各級別功能的科室數(shù)，計算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例手工登記安排0 2606.02.1（1）手術(shù)室使用計算機記錄手術(shù)安排（2）數(shù)據(jù)可通過文件

12、或移動存儲設(shè)備方式導出1 基本2606.02.2（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用（2）術(shù)后能夠校正記錄信息（3）有已定義的手術(shù)名稱表2 基本2606.02.3（1）在臨床科室申請手術(shù)（2）手術(shù)室安排后信息與全院共享（3）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼3 基本2606.02.4（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準備、核對清單（3）提供機讀手段標識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息4 2606.02.5（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）根據(jù)檢驗結(jié)果和知識庫，對高風險手術(shù)能給

13、出警示5 2606.02.6（1）具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容6 基本2606.02.7（1）支持門診、外院申請預(yù)約手術(shù)（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供相關(guān)醫(yī)院使用（3）有患者ID對照功能7 2706.03.0麻醉信息（實現(xiàn)比例手術(shù)臺次計算）統(tǒng)計近3個月麻醉記錄達到各級別功能臺次數(shù)，計算與總臺次數(shù)的比例手工記錄并繪制麻醉記錄單0 2706.03.1（1）采用計算機自動采集主要麻醉設(shè)備數(shù)據(jù)（2）各手術(shù)間單獨記錄麻醉及監(jiān)護的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單（3）麻醉記錄單可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導出供其他計算機使用1 2706.03.2（1）麻醉機、各

14、種監(jiān)護儀、輸液泵數(shù)據(jù)全部使用計算機自動采集和記錄（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在手術(shù)室共享2 2706.03.3（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享，病歷、收費中均可引用麻醉記錄數(shù)據(jù)（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進行界面集成（3）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常狀態(tài)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示（4）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)3 2706.03.4（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能4 基本2706.03.5（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時，根據(jù)知識庫進行自動判斷并給出提示5 基本2706

15、.03.6從進入手術(shù)室到麻醉恢復(fù)回到病房或離開醫(yī)院，麻醉過程全程可進行記錄和監(jiān)控6 基本2706.03.7麻醉記錄可供相關(guān)其他醫(yī)院使用7 2806.04.0監(jiān)護數(shù)據(jù)（有效應(yīng)用按監(jiān)護儀估算）統(tǒng)計達到各級別監(jiān)護數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護儀數(shù)量，計算與在用總監(jiān)護儀臺數(shù)的比例手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護記錄0 2806.04.1監(jiān)護儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動存儲設(shè)備方式導出1 2806.04.2（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護室存儲，有中心監(jiān)控系統(tǒng)2 2806.04.3（1）監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并報警3 2806.04

16、.4（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風險評分功能4 2806.04.5（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理（2）監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠自動進行自定義的評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示5 2806.04.6（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)能夠納入并完善診療指南（2）具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行檢測結(jié)果分析的知識庫6 基本2907.01.0醫(yī)療保障血液準備（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）統(tǒng)計近3個月血液準備處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。手工記錄血液來源或僅使用計算機作為表格處理工具0 2907.01.1（1）使用計算機

17、記錄血液來源、類型和可保障情況（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享1 2907.01.2計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用2 2907.01.3制定血液字典，通過提供查詢工具使血液數(shù)據(jù)供臨床科室共享3 2907.01.4（1）庫存血液情況供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況4 2907.01.5具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具5 2907.01.6（1）血液記錄全程可跟蹤管理（2）可按照住院患者情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當調(diào)整手術(shù)安排6 2907.01.7能夠與機構(gòu)外部血庫交換和共享

18、血液信息7 基本3007.02.0配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）統(tǒng)計近3個月配血處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。手工記錄配血情況0 3007.02.1（1）使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導出并共享數(shù)據(jù)1 3007.02.2（1）在血庫輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）整個血庫內(nèi)各個環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)2 3007.02.3（1）臨床用血申請與血庫共享（2）配血情況、用血記錄在全院共享，供臨床科室、收費部門使用3 3007.02.4臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作4

19、 基本3007.02.5（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢驗數(shù)據(jù)5 3007.02.6（1）用血整個過程有完整記錄（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示6 基本3007.02.7支持與其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)交換血液庫存數(shù)據(jù)、特殊血型配血數(shù)據(jù)、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)7 3107.03.0門診藥品準備與調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診處方處理達到個級別功能的處方數(shù)，計算與總處方數(shù)的比例手工處理處方0 3107.03.1（1）使用計算機輸入處方數(shù)據(jù)（2

20、）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享1 基本3107.03.2（1）手工向計算機輸入處方（2）在藥劑科的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)2 基本3107.03.3（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有處方劑量、給藥方式的簡單核查功能3 基本3107.03.4（1）有統(tǒng)一藥品字典（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄4 基本3107.03.5（1）從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄（2）有完善的藥品使用核查處理功能（3）有藥品使用管理記錄，支

21、持藥品分級管理（4）藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示（5）處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師5 基本3107.03.6能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進行藥品使用核查6 基本3107.03.7能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能7 基本3207.04.0病房藥品配置（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3個月住院藥療醫(yī)囑處理達到各級別功能的病人數(shù)，計算與同期總出院病人的比例。手工處理藥品準備信息0 3207.04.1（1）使用計算機記錄藥品配置與調(diào)劑情況（2）可導出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用1 基本3207.04.2輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄

22、可供藥劑科進行藥品核查、統(tǒng)計等工作使用2 基本3207.04.3（1）可接收病房醫(yī)囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄（3）具有用藥檢查功能3 基本3207.04.4（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥劑科準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄（3）準備過程中有聯(lián)機用藥核查（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄4 基本3207.04.5（1）藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標識（3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的

23、核查與提示（4）處方點評結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師5 基本3207.04.6（1）藥品使用過程閉環(huán)監(jiān)控數(shù)據(jù)匯總管理（2）對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫（3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進行藥品的準備6 基本3207.04.7（1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機構(gòu)溝通（2）能夠處理外部的處方（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況7 3308.01.0病歷管理病歷質(zhì)量控制（實現(xiàn)出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3個月達到各個級別功能處理的病歷數(shù)，計算與總出院病人病歷數(shù)的比例沒有使用計算機進行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理0 3308.01.1（1）有簡單的終末病歷質(zhì)量控制記錄程序，包

24、括記錄病歷項目與格式缺陷、記錄審查人員和時間等（2）用導出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息1 3308.01.2（1）具有記錄與處理病歷項目與格式、質(zhì)量控制能力，以終末質(zhì)控記錄為主（2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過網(wǎng)絡(luò)共享（3）質(zhì)量控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換2 3308.01.3（1）能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）可記錄病歷質(zhì)控基本信息（3）質(zhì)控信息通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實現(xiàn)過程質(zhì)量控制3 基本3308.01.4具有按時限進行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限4 基本3308.01.5（1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提

25、供根據(jù)?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項目（2）能對時限等明確、固定要求內(nèi)容進行自動判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)控制報告內(nèi)容（3）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，包括合理用藥監(jiān)控、感染控制、費用控制記錄等5 3308.01.6具有對病歷缺陷內(nèi)容進行追蹤糾正檢查功能，包括病歷的格式、時限、合理用藥、感染控制、費用控制等重要的醫(yī)療記錄6 基本3308.01.7（1）支持對跨醫(yī)療機構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員提供全面病歷信息用于質(zhì)量管理（2）支持跨醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量跟蹤7 基本3409.01.0電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲（有效應(yīng)用按照已有記錄年限考察）按照評分標準表中要求統(tǒng)計病歷中各項內(nèi)容存儲達到各級年限的病歷數(shù)，計

26、算與總病歷數(shù)的比例未在計算機系統(tǒng)中存儲0 3409.01.1重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可分別存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院）1 3409.01.2重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可集中統(tǒng)一存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院）2 3409.01.3（1）重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可集中統(tǒng)一長期存儲（2）可訪問歷史就診記錄3 3409.01.4（1）重點病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長期存儲（2）病歷保存時間符合病歷管理規(guī)范的存儲要求4

27、3409.01.5（1）全部醫(yī)療記錄和圖像形成統(tǒng)一管理體系，能夠集中長期存儲（2）病歷數(shù)據(jù)具有智能化的調(diào)用與傳輸機制（3）對于預(yù)約或已住院患者的全部醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能5 基本3409.01.6（1）已將歷史數(shù)據(jù)數(shù)字化（2）病歷的存儲控制具有智能化分配存儲空間、監(jiān)控存儲與備份操作，具有動態(tài)智能高效調(diào)度機制6 基本3409.01.7可記錄和存儲就診患者在其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療和健康記錄并進行存儲7 基本3509.02.0電子認證與簽名（有效應(yīng)用按系統(tǒng)數(shù)考察：1、4、6、7級以全部子系統(tǒng)為基數(shù)；2、3、5級以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù)）統(tǒng)計各個需要獨立認證系統(tǒng)達到相應(yīng)級別要求的系統(tǒng)數(shù)，計算與總系

28、統(tǒng)數(shù)的比例無電子身份認證0 3509.02.1各個系統(tǒng)有獨立的身份認證1 3509.02.2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證2 3509.02.3重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證3 3509.02.4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證4 3509.02.5重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能5 基本3509.02.6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳6 基本3509.02.7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳7 基本3609.03.0病歷數(shù)據(jù)訪問控制（按照有效應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)考察：1-5級以相關(guān)子系統(tǒng)數(shù)為基數(shù)，6、7級以全部子系統(tǒng)為基數(shù)）統(tǒng)計