克羅恩病的診療

1、克羅恩病的診療克羅恩病 （ Crohn's disease, Crohn 病，CD） 是一種病因尚不十分清楚的胃 腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門(mén)各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、痿管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在15? 30 歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，男女患病率近似。本病在歐美多見(jiàn)，且有增多趨勢(shì)。我國(guó)本病發(fā)病率不高，但并非罕見(jiàn)?！静±怼坎∽儽憩F(xiàn)為同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者；只涉及小

2、腸者；局限在結(jié)腸者。病變可涉及口腔、食管、胃、十二指腸，但少見(jiàn)。大體形態(tài)上，克羅恩病特點(diǎn)為：病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；黏膜潰瘍的特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣潰瘍; 隨后潰瘍?cè)龃蟆⑷诤?，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。組織學(xué)上，克羅恩病的特點(diǎn)為：非干酪性肉芬腫，由類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；腸壁各層炎癥，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)及神經(jīng)節(jié)炎等。腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁

3、，形成痿或外痿。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿、緩漸，從發(fā)病早期病癥出現(xiàn)（如腹部隱痛或間歇性腹瀉）至確診往往需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥， 酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、 腹瀉和體重下降三大病癥是本病的主要臨床表現(xiàn)。但本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，這與臨床類(lèi)型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1. 腹痛為最常見(jiàn)病癥。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門(mén)排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸容物通過(guò)炎癥、狹窄腸段，引起局部

4、腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由局部或完全性腸梗阻引起， 此時(shí)伴有腸梗阻病癥。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥涉及腹膜或腹腔膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊，提示病變腸段急性穿孔。2. 腹瀉亦為本病常見(jiàn)病癥，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無(wú)膿血和黏液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門(mén)直腸者，可有黏液血便及里急后重。3. 腹部包塊約見(jiàn)于10%? 20%患者，由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、痿或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的腹塊提示有粘連，多已有痿形成。4. 痿管形成是克羅恩病的特征性

5、臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。痿分痿和外痿，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處, 后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間痿形成可致腹瀉加重及營(yíng)養(yǎng)不良。腸痿通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外痿或通向膀胱、陰道的痿均可見(jiàn)糞便與氣體排出。5. 肛門(mén)周?chē)∽儼ǜ亻T(mén)周?chē)艄?、膿腫形成及肛裂等病變，見(jiàn)于局部患者，有結(jié)腸受累者較多見(jiàn)。有時(shí)這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（2） 全身表現(xiàn)本病全身表現(xiàn)較多且較明顯，主要有：1. 發(fā)熱為常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見(jiàn)，少數(shù)呈弛高熱伴毒血癥。少數(shù)患者以發(fā)熱為

6、主要病癥，甚至較長(zhǎng)時(shí)間不明原因發(fā)熱之后才出現(xiàn)消化道病癥。2. 營(yíng)養(yǎng)障礙由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。（3） 腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)相似，但發(fā)生率較高，據(jù)我國(guó)大宗統(tǒng)計(jì)報(bào)道以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見(jiàn)。（4） 臨床分型區(qū)別本病不同臨床情況，有助全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。1. 臨床類(lèi)型依疾病行為分型，可分為狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）、穿通型（有痿管形成）和非狹窄非穿通型（炎癥型）。各型可有穿插或互相轉(zhuǎn)化。2. 病變部位參考影像和鏡結(jié)果確

7、定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。如消化道其他局部受累亦應(yīng)注明。3. 嚴(yán)重程度根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計(jì)算CD 活動(dòng)指數(shù)（ CDAI ） ,用于疾病活動(dòng)期與緩解期區(qū)分、病情嚴(yán)重程度估計(jì)（輕、中、重度）和療效評(píng)定?！静l(fā)癥】腸梗阻量常見(jiàn)，其次是腹腔膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結(jié)腸黏膜受累者可發(fā)生癌變?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】（1） 實(shí)驗(yàn)室檢查貧血常見(jiàn)且常與疾病嚴(yán)重程度平行；活動(dòng)期血沉加快、C-反響蛋白升高；周?chē)准?xì)胞輕度 增高見(jiàn)于活動(dòng)期，但明顯增高常提示合并感染。糞便隱血試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。血清白蛋白常有降低。血液自身抗體檢查參見(jiàn)本章第一節(jié)。（2） 影像學(xué)檢查小腸病變作胃腸頓劑造影，

8、結(jié)腸病變作領(lǐng)劑灌腸檢查。X線表現(xiàn)為腸道炎性病變，可見(jiàn)黏膜皺簇粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、痿管形成等X 線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于腸壁增厚，可見(jiàn)填充領(lǐng)劑的腸祥別離。腹部超聲、CT. MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。（3） 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查。病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性分布，見(jiàn)阿弟他潰瘍或縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，病變之間黏膜外觀正常。因?yàn)榭肆_恩病病變累及圍廣、為腸壁全層性炎癥，故其診斷往往需要X 線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡檢查直視下觀察病變，對(duì)該病的早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變圍及嚴(yán)重程度的

9、估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察圍會(huì)進(jìn)一步受限。X 線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別是在小腸病變的性質(zhì)、部位和圍確實(shí)定上仍然是目前最為常用的方法。近年創(chuàng)造的膠曩鏡、雙氣曩小腸鏡等技術(shù)提高了對(duì)小腸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，有助提高克羅恩病的診斷水平。（四）活組織檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。本病的典型病理組織學(xué)改變是非干酪性肉芽腫，還可見(jiàn)裂隙狀潰瘍、固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)及神經(jīng)節(jié)炎等?！驹\斷和鑒別診斷】對(duì)慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸痿、

10、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應(yīng)考慮本病。本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、X 線檢查、結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查所見(jiàn)進(jìn)展綜合分析，表現(xiàn)典型者，在充分排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤后，可作出臨床診斷。對(duì)初診的不典型病例，應(yīng)通過(guò)隨訪觀察，以求明確診斷。鑒別有困難而又有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查獲得病理診斷。鑒別診斷；需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別。應(yīng)特別注意，急性發(fā)作時(shí)與闌尾炎；慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)展鑒別。在我國(guó)，與腸結(jié)核的鑒別至關(guān)重要?，F(xiàn)分述如下：（1） 腸結(jié)核腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核病史；臨床表現(xiàn)少有痿管、腹腔膿腫和肛門(mén)

11、周?chē)∽?；鏡檢查見(jiàn)病變主要涉及回盲部，可累及鄰近結(jié)腸，但節(jié)段性分布不明顯，潰瘍多為橫行，淺表而 不規(guī)那么；活檢組織抗酸桿菌染色陽(yáng)性有助腸結(jié)核診斷，干酪樣肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理組織學(xué)改變（可惜因取材大小受限, 依靠活檢較難發(fā)現(xiàn)這一特征性病變1;結(jié)核菌素試驗(yàn)（ PPD） 強(qiáng)陽(yáng)性、 血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體檢測(cè)陽(yáng)性等傾向腸結(jié)核診斷。對(duì)鑒別有困難不能除外腸結(jié)核者，應(yīng)先行診斷性抗結(jié)核治療，腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療2? 6 周后病癥有明顯改善，治療 2? 3 個(gè)月后鏡所見(jiàn)明顯改善或好轉(zhuǎn)。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查，病變腸段或腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫可荻確診。（2） 小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小

12、腸惡性淋巴瘤可較長(zhǎng)時(shí)間局限在小腸，局部患者腫瘤可呈多灶性分布，此時(shí)與克羅恩病鑒別有一定困難。如X 線胃腸領(lǐng)劑造影見(jiàn)小腸結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、痿管形成等有利于克羅恩病診斷；如X 線檢查見(jiàn)一腸段廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損， B 型超聲或CT 檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快。雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確診。（三）潰瘍性結(jié)腸炎鑒別要點(diǎn)見(jiàn)本章第一節(jié)。（四）急性闌尾炎腹瀉少見(jiàn)，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。（五）其他如血吸

13、蟲(chóng)病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（ 耶爾森菌、空腸彎曲菌、困難梭菌等感染 ） 、貝赫切特病、藥物性腸?。?如 NSAIDs）, 嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原 性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。【治療】克羅恩病的治療原那么及藥物應(yīng)用與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但具體實(shí)施有所不同。氨基水酸類(lèi)藥物應(yīng)視病變部位選擇，對(duì)克羅恩病的療效遜于對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎。對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴(lài)的患者在克羅恩病中多見(jiàn)，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在克羅恩病使用較為普遍。相當(dāng)局部克羅恩病患者在疾病過(guò)程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，至今尚無(wú)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的有效

14、措施。茲就克羅恩病的治療簡(jiǎn)述如下：( 一 ) 一般治療必須戒煙。強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持，一般給高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素 BI (12)等多種 維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，除營(yíng)養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。腹痛、腹瀉必要時(shí)可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。( 二 ) 藥物治療1. 活動(dòng)期治療(1) 氨基水酸制劑：柳氮磺毗啜僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕、中度患者。美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕、中度結(jié)腸型患者。(2) 糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制病情活動(dòng)有較好療效，適用于各型中? 重度患者，以及上述對(duì)氨基水酸制劑無(wú)效的輕? 中度患者。應(yīng)注

15、意， 有相當(dāng)局部患者表現(xiàn)為激素?zé)o效或依賴(lài)( 減量或停藥短期復(fù)發(fā))，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)考慮加用免疫抑制劑( 詳見(jiàn)下述)。布地奈德全身不良反響較少，療效那么略遜于系統(tǒng)作用糖皮質(zhì)激素，有條件可用于輕、中度小腸型或回結(jié)腸型患者，劑量3mg/次、每日3次、口服。(3)免疫抑制劑發(fā)：硫哩瞟吟或蓋瞟吟適用于對(duì)激素治療無(wú)效或?qū)に匾蕾?lài)的患者，加用這類(lèi)藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫即票吟1. 5? 2. 5mg/(kg -d) 或藐瞟吟0. 75?1. 5mg/(kg ? d),該類(lèi)藥顯效時(shí)間約需3? 6個(gè)月，維持用藥可至3年或以上?，F(xiàn)在認(rèn)為上述劑疑硫理瞟吟或蔬噂吟的平安性是可以承受的，嚴(yán)重不良反響主要是

16、白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)硫哇瞟吟或藐瞟吟不耐受者可試換用甲氨蝶吟。(4) 抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基瞇理類(lèi)、唾諾酮類(lèi)藥物應(yīng)用于本病有一定療效。甲硝哇對(duì)肛周病變、環(huán)丙沙星對(duì)痿有效。上述藥物長(zhǎng)期應(yīng)用不良反響多，故臨床上一般與其他藥物聯(lián)合短期應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。(5) 生物制劑：英夫利昔(infliximab) 是一種抗TNF- a 的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細(xì)胞因子的拮抗劑，臨床試驗(yàn)證明對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的活動(dòng)性克羅恩病有效，重復(fù)治療可取得長(zhǎng)期緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。其他一些新的生物制劑也已上市或在臨床研究之中。2. 緩解期治療用氨基水酸制劑或糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用氨基水酸制劑維持緩解，劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量一樣。因糖皮質(zhì)激素?zé)o效/依賴(lài)而加用硫哩瞟吟或簽11票吟取得緩解者，繼 續(xù)以一樣劑量硫理瞟吟或蔬瞟吟維持緩解。使用infliximab 取得緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解。維持緩解治療用藥時(shí)間可至3 年以上。( 三 ) 手術(shù)治療因手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、痿管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。應(yīng)注意，對(duì)腸梗阻要區(qū)分炎癥