抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)for專碩研究生

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)for專碩研究生抗菌藥物的輝煌篇章1945年年 Fleming，F(xiàn)lorey及及Chain獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)他們使青霉素他們使青霉素G正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床床第二次世界大戰(zhàn)期間，挽救了第二次世界大戰(zhàn)期間，挽救了95%傷口感染患者的生命傷口感染患者的生命世紀(jì)之吻世紀(jì)之吻抗生素研發(fā)歷程就是其一幕幕不斷上演的悲喜劇，也是人類與細(xì)菌斗爭(zhēng)的縮影抗生素研發(fā)歷程就是其一幕幕不斷上演的悲喜劇，也是人類與細(xì)菌斗爭(zhēng)的縮影1929 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s1945年，F(xiàn)leming等學(xué)者使青霉素大

2、規(guī)模用于臨床1965年，第一例青霉素耐年，第一例青霉素耐藥報(bào)導(dǎo)藥報(bào)導(dǎo)1979年年高濃度慶大高濃度慶大霉素耐藥腸霉素耐藥腸球菌球菌1967年，第一例紅霉素耐年，第一例紅霉素耐藥報(bào)導(dǎo)藥報(bào)導(dǎo)90年代年代 VRE70年代年代耐青霉素耐青霉素肺炎鏈球肺炎鏈球菌菌1962年年出現(xiàn)出現(xiàn) MRSA1967年，出現(xiàn)年，出現(xiàn)VRSA1983年年在歐洲首次發(fā)現(xiàn)在歐洲首次發(fā)現(xiàn)ESBL肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌1935年，拜耳合成首個(gè)磺胺藥-百浪多息1929 年，F(xiàn)leming在污染的葡萄球菌平皿上發(fā)現(xiàn)青霉素1959年Batchelor等和1961年Abraham分離出青霉素母核和頭孢菌素母核為半合成-內(nèi)酰胺類的研究提供

3、了必要基礎(chǔ)開(kāi)啟半合成抗生素的序幕1962年：萘啶酸 第1代喹諾酮藥物紅霉素四環(huán)素兩性霉素B萬(wàn)古霉素第3代喹諾酮諾氟沙星,環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星第4代喹諾酮莫西沙星吉米沙星 抗生素從抗生素從“人類救星人類救星”走向走向“窮途末路窮途末路”！u20112011年年5 5月月6 6日，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議，標(biāo)志著活動(dòng)正式開(kāi)始日，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議，標(biāo)志著活動(dòng)正式開(kāi)始所取得的成績(jī)所取得的成績(jī)2015年年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版）分級(jí)分級(jí)購(gòu)用購(gòu)用處方權(quán)限處方權(quán)限送檢送檢使用規(guī)范使用規(guī)范考核指標(biāo)考核指標(biāo)抗

4、菌抗菌藥物藥物限于治療細(xì)菌、支限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立原體、衣原體、立克次體、螺旋體、克次體、螺旋體、真菌等病原微生物真菌等病原微生物所致感染性疾病的所致感染性疾病的抗菌藥物?？咕幬?。除外抗病毒藥、抗除外抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥、所有用寄生蟲(chóng)藥、所有用于局部感染的外用于局部感染的外用制劑、含植物成分制劑、含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核的抗菌藥、抗結(jié)核病藥以及抗麻風(fēng)病病藥以及抗麻風(fēng)病藥。藥。 整治范圍整治范圍抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則三級(jí)綜合醫(yī)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物院抗菌藥物品種原則上品種原則上不超過(guò)不超過(guò)5050種種同一通用名同一通用名稱注射劑型稱注射劑型和口服劑型和口服

5、劑型各不超過(guò)各不超過(guò)2 2種種一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理二級(jí)綜合醫(yī)二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物院抗菌藥物品種原則上品種原則上不超過(guò)不超過(guò)3535種種抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)） 因特殊治療，需使用供應(yīng)目錄以外抗菌藥物時(shí)，可以啟動(dòng)臨因特殊治療，需使用供應(yīng)目錄以外抗菌藥物時(shí)，可以啟動(dòng)臨 時(shí)采購(gòu)程序，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)。時(shí)采購(gòu)程序，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)。 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得 超過(guò)超過(guò)5 5例次。如果超過(guò)例次。如果超過(guò)5 5例次，要討

6、論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥 物供應(yīng)目錄。物供應(yīng)目錄?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）1 1、非限制使用級(jí)、非限制使用級(jí)l指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。例如：青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、甲硝唑等。藥物。例如：青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、甲硝唑等。l開(kāi)立資

7、格：開(kāi)立資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）2 2、限制使用級(jí)、限制使用級(jí)l指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比對(duì)細(xì)菌耐藥性影指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。例如：氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。例如：氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢哌酮、奧硝唑、莫西沙星等。頭孢哌酮、奧硝唑、莫西沙星等。l開(kāi)立資格：開(kāi)立資格：主治醫(yī)師及以上主治醫(yī)師及以上抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管

8、理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）3 3、特殊使用級(jí)、特殊使用級(jí)l指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥；療效、安全性方面的臨床資料較少；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥；療效、安全性方面的臨床資料較少；價(jià)格昂貴。例如：兩性霉素價(jià)格昂貴。例如：兩性霉素B B、美羅培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬凈等。、美羅培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬凈等。l開(kāi)立資格：開(kāi)立資格：副主任醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（

9、衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)） 嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程 須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員（醫(yī)師和藥師）會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員（醫(yī)師和藥師）會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)） 緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于僅限于1 1天用量天用量

10、。 越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)于越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)于2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。手續(xù)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）三、三、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)微生物檢驗(yàn)樣本微生物檢驗(yàn)樣本送檢率送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者接受抗菌藥物治療的住院患者30%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者80% 20

11、13年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案強(qiáng)調(diào)抗菌藥物用于治療，使用前送檢強(qiáng)調(diào)抗菌藥物用于治療，使用前送檢四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人臨床科室負(fù)責(zé)人臨床科室負(fù)責(zé)人抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專

12、項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%20%；急診患者抗菌藥物處方比例

13、不超過(guò)急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%40%；抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)(AUD)力爭(zhēng)控制在力爭(zhēng)控制在40DDD40DDD以下；以下；I I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前術(shù)前3030分鐘至分鐘至2 2小時(shí)小時(shí)；I I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)2424小時(shí)小時(shí)。 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案五、嚴(yán)格醫(yī)師處方權(quán)限，落實(shí)處

14、方點(diǎn)評(píng)制度五、嚴(yán)格醫(yī)師處方權(quán)限，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果結(jié)果考核考核按年度開(kāi)展培訓(xùn)及考核按年度開(kāi)展培訓(xùn)及考核工作，經(jīng)培訓(xùn)并考核合工作，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)?？咕幬锾幏綑?quán)。組織感染、藥學(xué)、微生組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)據(jù) 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 3次以上

15、次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制限制其特殊其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。處方權(quán)。什么情形下醫(yī)師的處方權(quán)會(huì)被取消？什么情形下醫(yī)師的處方權(quán)會(huì)被取消？1 1、抗菌藥物考核不合格的；、抗菌藥物考核不合格的；2 2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；3 3、未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；、未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；4 4、未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；、未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；5 5、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。、開(kāi)

16、具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。“醫(yī)師處方權(quán)取消后，在醫(yī)師處方權(quán)取消后，在6 6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)?！笨咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號(hào)）號(hào)）六、臨床應(yīng)用規(guī)范六、臨床應(yīng)用規(guī)范u治療治療性應(yīng)用抗菌藥物性應(yīng)用抗菌藥物需考慮抗菌藥物在感染部位的濃度，必要時(shí)可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)需考慮抗菌藥物在感染部位的濃度，必要時(shí)可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)案例一案例一患者，女，患者，女，3838歲，因歲，因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰7 7天，發(fā)熱天，發(fā)熱3 3天天”入院入院入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎入院后結(jié)合門診實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)驗(yàn)性給予入院后結(jié)合門診實(shí)驗(yàn)室檢

17、查經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢替安頭孢替安 2g ivgtt bid2g ivgtt bid聯(lián)合奧硝唑聯(lián)合奧硝唑 0.5g ivgtt q12h0.5g ivgtt q12h抗感染治療。抗感染治療。治療治療7 7天后患者病情好轉(zhuǎn)，帶藥出院。天后患者病情好轉(zhuǎn)，帶藥出院。上述案例存在什么問(wèn)題？上述案例存在什么問(wèn)題？聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜頻次？頻次？ 明確聯(lián)合用藥的指征明確聯(lián)合用藥的指征抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，單一抗菌藥

18、物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 2種或種或2 2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。3.3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少?？咕幬锏目咕幬锏腜K/PDPK/PD參數(shù)與合理用藥參數(shù)與合理用藥抗菌藥物的抗菌藥物的

19、PK/PDPK/PD參數(shù)與合理用藥參數(shù)與合理用藥MIC水水給給抗菌藥物的抗菌藥物的PK/PDPK/PD參數(shù)與合理用藥參數(shù)與合理用藥u預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物性應(yīng)用抗菌藥物l通常通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則u預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物性應(yīng)用抗菌藥物l腹股溝疝腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）

20、、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）版）抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（20152015版）版）案例二案例二患者，男，患者，男，2828歲，因歲，因“右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合2 2年要求取出內(nèi)固定年要求取出內(nèi)固定

21、”入院入院入院診斷：右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合入院診斷：右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合擇期全麻下行擇期全麻下行“右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合內(nèi)固定取出術(shù)右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合內(nèi)固定取出術(shù)”手術(shù)歷時(shí)手術(shù)歷時(shí)1 1小時(shí)小時(shí)2020分鐘分鐘，手術(shù)順利，安返病房，手術(shù)順利，安返病房術(shù)前術(shù)前0.50.5小時(shí)及術(shù)后分別給予小時(shí)及術(shù)后分別給予五水頭孢唑林鈉五水頭孢唑林鈉1g1g ivgtt ivgtt預(yù)防感染預(yù)防感染術(shù)后第術(shù)后第9 9天好轉(zhuǎn)出院。天好轉(zhuǎn)出院。上述案例存在什么問(wèn)題？上述案例存在什么問(wèn)題？無(wú)預(yù)防用藥指征無(wú)預(yù)防用藥指征藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)？藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)？u預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物性應(yīng)用抗菌藥物l感染高危因素感染高危因素 (1)(

22、1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； (2)(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；眼內(nèi)手術(shù)等； (3)(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； (4)(4)高齡高齡( (7070歲歲) ) 、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷者、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷者 ( (如艾滋病患者、腫瘤放化療如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖

23、皮質(zhì)激素者等患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等) ) 等等高危人群。等等高危人群?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則案例三案例三患者，男，患者，男，5858歲，因歲，因“發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性終末肉眼血尿發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性終末肉眼血尿3 3天天”入院入院入院診斷為：膀胱惡性腫瘤可能入院診斷為：膀胱惡性腫瘤可能擇期全麻下行擇期全麻下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”手術(shù)歷時(shí)手術(shù)歷時(shí)1 1小時(shí)小時(shí)2020分鐘分鐘，手術(shù)順利，安返病房，手術(shù)順利，安返病房術(shù)前無(wú)明確感染術(shù)前無(wú)明確感染，術(shù)后術(shù)后給予給予“拉氧頭孢拉氧頭孢 1g1g，ivgttivgtt，bid+bid+奧硝唑奧硝唑0.5

24、g 0.5g ，ivgttivgtt，bidbid”預(yù)防感染預(yù)防感染術(shù)后病程中無(wú)感染相關(guān)記錄，術(shù)后病程中無(wú)感染相關(guān)記錄，預(yù)防療程預(yù)防療程5 5天天術(shù)后第術(shù)后第8 8天好轉(zhuǎn)出院。天好轉(zhuǎn)出院。上述案例存在哪些問(wèn)題？上述案例存在哪些問(wèn)題？該手術(shù)有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征，該手術(shù)有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征， 但存在下列問(wèn)題：但存在下列問(wèn)題： 1.1.遴選藥品不適宜遴選藥品不適宜 2.2.給藥時(shí)機(jī)不適宜給藥時(shí)機(jī)不適宜 3.3.聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜 4.4.預(yù)防療程過(guò)長(zhǎng)預(yù)防療程過(guò)長(zhǎng) 拉氧頭孢抗菌譜與第三拉氧頭孢抗菌譜與第三代頭孢類似，且其對(duì)凝代頭孢類似，且其對(duì)凝血功能影響較大，故不血功能影響較大，故不

25、推薦用于圍手術(shù)期預(yù)防推薦用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥！用藥！u遴選藥品遴選藥品抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（20152015版）版） 對(duì)對(duì)- - 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏的患者，可選用內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏的患者，可選用克林霉素克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌等預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌等革革蘭氏陽(yáng)性球菌蘭氏陽(yáng)性球菌感染；選用感染；選用氨曲南氨曲南預(yù)防預(yù)防革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌感染。感染。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第3838號(hào)）號(hào)）u聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌

26、藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第3838號(hào)）號(hào)）u給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī) 術(shù)前術(shù)前0.5-20.5-2小時(shí)小時(shí)( (除外剖宮產(chǎn)除外剖宮產(chǎn)) )，強(qiáng)調(diào)帶入手術(shù)室給藥。，強(qiáng)調(diào)帶入手術(shù)室給藥。 手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 3小時(shí)小時(shí)或或失血量大于失血量大于1500ml1500ml，術(shù)中可給予，術(shù)中可給予第二劑第二劑。 對(duì)于對(duì)于-內(nèi)酰胺類抗菌藥物預(yù)防用藥溶媒體積不超過(guò)內(nèi)酰胺類抗菌藥物預(yù)防用藥溶媒體積不超過(guò)100ml100ml，30min30min內(nèi)輸注完內(nèi)輸注完 但對(duì)萬(wàn)古霉素、克林霉素但對(duì)萬(wàn)古霉素、克林霉素 另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū)另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū) 等有

27、關(guān)規(guī)定執(zhí)行等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）版）抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（20152015版）征求意見(jiàn)稿版）征求意見(jiàn)稿u預(yù)防療程預(yù)防療程I I類（清潔）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間類（清潔）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)不超過(guò)2424小時(shí)小時(shí)；類（清潔類（清潔- -污染）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間為污染）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間為2424小時(shí)，必要時(shí)可延小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至長(zhǎng)至4848小時(shí)小時(shí)；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則24824