護(hù)理文件常見書寫缺點(diǎn)及對(duì)策

1、護(hù)理文件常見書寫缺點(diǎn)及對(duì)策護(hù)理文件常見書寫缺點(diǎn)及對(duì)策LOGOPage 2護(hù)理記錄護(hù)理記錄 病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理護(hù)理 記錄記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù) 。LOGO護(hù)理記錄質(zhì)量護(hù)理記錄質(zhì)量 指護(hù)理活動(dòng)記錄的 客觀性客觀性 真實(shí)性真實(shí)性 及時(shí)性及時(shí)性 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 完整性完整性LOGO護(hù)理記錄的重要性護(hù)理記錄的重要性 1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量做和 寫是護(hù)理活動(dòng)的兩個(gè)方面，

2、是有機(jī)的整體護(hù)理記錄 質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技 術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一 3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故是每 個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)，應(yīng)引起每個(gè)護(hù)理執(zhí)業(yè) 人員的高度重視 LOGO基本要求基本要求1、護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。2、使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。3、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字(句)時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯(cuò)字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 LOGO基本要求基本要求4、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng) 的護(hù)士注

3、明日期并簽全名，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)理人員 書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、 修改并注明修改日期簽全名。 5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班 護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記 時(shí)間。 LOGO存在的隱患存在的隱患 對(duì)書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足 1、由于護(hù)理人員不足，每天忙于常規(guī)處置，對(duì)書 寫護(hù)理記錄有厭倦心理，認(rèn)為護(hù)理、治療到位 就是效果，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱； 2、護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)護(hù)理記錄沒有足夠 的重視。LOGO存在的隱患存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范護(hù)理記錄不規(guī)范 1、目前護(hù)理記錄書寫的形式和內(nèi)容不統(tǒng)一、不

4、規(guī)范，跟著框架走， 使護(hù)理記錄簡(jiǎn)化、千篇一律、內(nèi)涵不深，不能夠反映疾病的特 點(diǎn)；2、記錄的內(nèi)容不連貫，重點(diǎn)不突出，通過記錄看不出有價(jià)值的內(nèi) 容、病情變化或護(hù)理措施，下一班無及時(shí)觀察和及時(shí)的效果評(píng) 價(jià)記錄；3、護(hù)理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護(hù)士做了大量工作， 在記錄中不能夠反映，記錄內(nèi)容大多為患者的治療、生命體征、 生理情況，忽視疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動(dòng)。LOGO存在的隱患存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范護(hù)理記錄不規(guī)范 4、護(hù)理記錄與其他醫(yī)療文件記錄不一致護(hù)理記錄常常 出現(xiàn)與其他醫(yī)療文件記錄不一致的現(xiàn)象，如與醫(yī)生 的病歷上的年齡、主訴、病史及主要的癥狀體征不 符，與體溫單上的體溫、脈搏、

5、大便次數(shù)等不符等。5、 出院指導(dǎo)籠統(tǒng) 許多護(hù)理記錄的出院指導(dǎo)內(nèi)容簡(jiǎn)單、 抽象、套用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用模糊語言，起不到對(duì)病 人的指導(dǎo)作用，使患者不知所從，使護(hù)理記錄的指 導(dǎo)作用得不到發(fā)揮。LOGO存在的隱患存在的隱患 護(hù)理記錄存在不真實(shí)、不客觀現(xiàn)象 護(hù)理人員缺乏，護(hù)士大多數(shù)時(shí)間只兼顧了治療性活動(dòng)，與患者溝通、交談甚少，忽視了病人陽性體征的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)相對(duì)滯后 使護(hù)理人員的知識(shí)更新緩慢，人性化服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變緩慢，對(duì)病人的心理需求、心理障礙不能夠很好的解決。涂改：病歷書寫基本規(guī)范中規(guī)定，嚴(yán)禁涂改偽造病歷，有的護(hù)士在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤用刀片刮去原字跡或整項(xiàng)抄寫，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞及數(shù)據(jù)，一旦發(fā)生糾

6、紛在可信度上大打折扣。LOGO對(duì)策對(duì)策加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù) 護(hù)理部應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，樹立法律意識(shí)使護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅作為法律依據(jù)，也反映護(hù)士的 理論水平，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。LOGO對(duì)策對(duì)策規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理記錄要求客觀如實(shí)記錄觀察的患者的情況，不要帶有主觀性； 及時(shí)記錄囑咐患者的內(nèi)容，所采取的護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容， 記錄時(shí)間精確到分鐘， 遇到搶救患者在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 要正確記錄，避免使用含糊詞語； 書寫內(nèi)容要精確，與醫(yī)療行為相符； 記錄

7、認(rèn)真，書寫準(zhǔn)確，嚴(yán)禁涂改，如需要修改時(shí)用雙線劃在需修改的 地方，修改后能辨認(rèn)原字跡，并簽署名和日期。LOGO對(duì)策對(duì)策提高護(hù)士的觀察能力提高護(hù)士的觀察能力 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄，督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。LOGO對(duì)策對(duì)策護(hù)士素質(zhì)的高低決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行?？萍氨究茖W(xué)習(xí)，提高理論知識(shí)水平，開展各種新理論新技術(shù)講座，定期組織學(xué)習(xí)疾病護(hù)理常規(guī)和?？谱o(hù)理常規(guī)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。重視護(hù)士的繼續(xù)教育，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)重視護(hù)士的繼續(xù)教育，提高護(hù)士的綜合素質(zhì) LOGO對(duì)策對(duì)策嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控 護(hù)理管理者

8、要高度重視護(hù)理記錄的書寫，在質(zhì)量上要實(shí)行層層把關(guān)，從基層抓起。逐層檢查，做到層層嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，從而確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。LOGO呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄n醫(yī)囑單醫(yī)囑單1所有的醫(yī)囑單眉欄和頁尾都必須填全所有的醫(yī)囑單眉欄和頁尾都必須填全2.所有的醫(yī)囑都必須有上級(jí)簽名所有的醫(yī)囑都必須有上級(jí)簽名3.首次醫(yī)囑開始的時(shí)間不能超過體溫單上的入院時(shí)間首次醫(yī)囑開始的時(shí)間不能超過體溫單上的入院時(shí)間4.長(zhǎng)期醫(yī)囑滿長(zhǎng)期醫(yī)囑滿3頁后需重整，重整醫(yī)囑簽名核對(duì)必須規(guī)范頁后需重整，重整醫(yī)囑簽名核對(duì)必須規(guī)范5.醫(yī)囑中的藥物必須寫化學(xué)名，最好備注商品名醫(yī)囑中的藥物必須寫化學(xué)名，最好備注商品

9、名6.臨時(shí)醫(yī)囑單一頁的取消醫(yī)囑不能大于臨時(shí)醫(yī)囑單一頁的取消醫(yī)囑不能大于3個(gè)個(gè)7.取消醫(yī)囑使用紅筆，必須是開醫(yī)囑的醫(yī)生取消自己的醫(yī)囑取消醫(yī)囑使用紅筆，必須是開醫(yī)囑的醫(yī)生取消自己的醫(yī)囑8.長(zhǎng)期醫(yī)囑不能取消，開錯(cuò)后即開即停長(zhǎng)期醫(yī)囑不能取消，開錯(cuò)后即開即停9.所有醫(yī)囑單均使用藍(lán)黑筆書寫，不能涂改所有醫(yī)囑單均使用藍(lán)黑筆書寫，不能涂改LOGO呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄護(hù)理記錄護(hù)理記錄每班及時(shí)打印護(hù)記并簽名（上班前后各每班及時(shí)打印護(hù)記并簽名（上班前后各5分鐘）分鐘）健康教育及時(shí)到位，一級(jí)護(hù)理每周兩次，二級(jí)護(hù)理每周健康教育及時(shí)到位，一級(jí)護(hù)理每周兩次，二級(jí)護(hù)理每周次，有問題是隨時(shí)記錄反饋次

10、，有問題是隨時(shí)記錄反饋管床護(hù)士每日及時(shí)完成所管床位的護(hù)記，完成包干床位病管床護(hù)士每日及時(shí)完成所管床位的護(hù)記，完成包干床位病歷護(hù)理文件的檢查并打鉤歷護(hù)理文件的檢查并打鉤夜班搶救的護(hù)理記錄、意外事件的上報(bào)填寫需請(qǐng)高年資的夜班搶救的護(hù)理記錄、意外事件的上報(bào)填寫需請(qǐng)高年資的護(hù)士、總責(zé)或護(hù)長(zhǎng)看后方可打印簽名護(hù)士、總責(zé)或護(hù)長(zhǎng)看后方可打印簽名LOGO呼吸科文件書寫注意事項(xiàng)呼吸科文件書寫注意事項(xiàng)1.長(zhǎng)期醫(yī)囑的護(hù)記不能遺漏，如吸氧、吸痰、霧化、特殊藥物等長(zhǎng)期醫(yī)囑的護(hù)記不能遺漏，如吸氧、吸痰、霧化、特殊藥物等2.所有的臨時(shí)用藥護(hù)記時(shí)間必須與醫(yī)囑時(shí)間一致，用藥后要所有的臨時(shí)用藥護(hù)記時(shí)間必須與醫(yī)囑時(shí)間一致，用藥后要有

11、健康宣教及跟蹤反饋。病人主訴不適時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的生命體有健康宣教及跟蹤反饋。病人主訴不適時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的生命體征及反饋征及反饋3.護(hù)記上面的所有藥名都必須使化學(xué)名或是化學(xué)名和商品名都有，不能護(hù)記上面的所有藥名都必須使化學(xué)名或是化學(xué)名和商品名都有，不能只出現(xiàn)一個(gè)商品名只出現(xiàn)一個(gè)商品名4.一個(gè)病人的護(hù)記中不應(yīng)出現(xiàn)中英文夾雜，如氧氣的一個(gè)病人的護(hù)記中不應(yīng)出現(xiàn)中英文夾雜，如氧氣的3升升/分和分和3L/分等分等5.首次護(hù)記中的內(nèi)容，如主訴，既往史等應(yīng)與醫(yī)生保持一致首次護(hù)記中的內(nèi)容，如主訴，既往史等應(yīng)與醫(yī)生保持一致6.首次護(hù)記的時(shí)間，體溫單、入院管理中的入院時(shí)間，三者保持一致；首次護(hù)記的時(shí)間，體溫單、入院管理中的

12、入院時(shí)間，三者保持一致；護(hù)記中的生命體征與體溫單上的也要保持一致護(hù)記中的生命體征與體溫單上的也要保持一致7.所有病人的體重除了具體數(shù)值就是臥床所有病人的體重除了具體數(shù)值就是臥床8.記錄首次記錄首次24小時(shí)出入量時(shí)，體溫單上需標(biāo)注多少小時(shí)小時(shí)出入量時(shí)，體溫單上需標(biāo)注多少小時(shí)LOGO呼吸科文件書寫注意事項(xiàng)呼吸科文件書寫注意事項(xiàng)9.體溫單上的出院時(shí)間統(tǒng)一，今日出院寫體溫單上的出院時(shí)間統(tǒng)一，今日出院寫16時(shí)整，明日出院寫明日時(shí)整，明日出院寫明日8時(shí)整時(shí)整10.體溫單上大便體溫單上大便3日未解或一日超過三次者，須有相關(guān)的措施、記錄、日未解或一日超過三次者，須有相關(guān)的措施、記錄、匯報(bào)醫(yī)生及跟蹤反饋匯報(bào)醫(yī)生及跟蹤反饋11.各種皮試的結(jié)果均須反應(yīng)在體溫