執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能三病史采集第一講

1、理論技能考試第一站陳老師復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右理解一下X線攝片規(guī)那么 上肢曲側(cè)為前，下肢伸側(cè)為前，軀干腹側(cè)為前前后位攝片軀體面對球管是前或后后前位攝片軀體面對球管是前或后復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右一、手和橈骨、尺骨遠(yuǎn)端為后前位，即手掌向下進展拍攝，側(cè)位橈骨在上橈骨尺骨復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右一、手和橈骨、尺骨遠(yuǎn)端為后前位，即手掌向下進展拍攝左手還是右手？正確答案：右手復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右一、手和橈骨、尺骨遠(yuǎn)端為后前位，即手掌向下進展拍攝復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝左肩還是右肩？正確答案：左肩復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨

2、的左右二、其他均為前后位進展拍攝橈骨小頭右側(cè)左肱骨還是右肱骨？正確答案：右肱骨復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝橈骨小頭右側(cè)復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝左尺骨骨折還是右尺骨骨折？正確答案：左尺骨骨折橈骨尺骨復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝正確答案：右尺橈骨骨折左尺橈骨骨折還是右尺橈骨骨折？復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝側(cè)位拍攝時，橈側(cè)在上，前臂指向?qū)?cè)復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝側(cè)位拍攝時，橈側(cè)在上，前臂指向?qū)?cè)復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二

3、、其他均為前后位進展拍攝復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝圖1圖2側(cè)位拍攝時，內(nèi)側(cè)在上，髕骨指向傷側(cè)復(fù)習(xí)上次課的內(nèi)容如何識別長骨的左右二、其他均為前后位進展拍攝腓骨脛骨內(nèi)踝外踝左正確答案：右腓骨骨折側(cè)位拍攝時，內(nèi)側(cè)在上，腳尖指向傷側(cè)年理論技能考試介紹考站考試項目分值（分）考試時間（分鐘）第一站病史采集153711分鐘筆試病例分析2215分鐘第二站體格檢查204013分鐘操作提問基本技能2011分鐘第三站心、肺聽診試題142315分鐘多媒體機試試題24臨床影像X、CT、超聲試題12試題22試題32心電圖試題13試題24 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計 100 65分鐘 病史采集病史采集

4、是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)知情人的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是醫(yī)生診治疾病的第一步。主題性完好性條理性準(zhǔn)確性邏輯性注意：考試時不是提供給注意：考試時不是提供給你一個病人或其家屬及親你一個病人或其家屬及親友讓你進展問診。而是在友讓你進展問診。而是在答題紙上進展。所以在答答題紙上進展。所以在答題時必須可以盡量的表達題時必須可以盡量的表達“五性。五性。一、什么是病史采集？一、已給資料一、已給資料1.1.性別和年齡性別和年齡2.2.主訴和主要伴隨病癥主訴和主要伴隨病癥3.3.有或無部分其他病史有或無部分其他病史二、提出的要求二、提出的要求1.1.圍繞所給出的簡要病史，將詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫

5、出來圍繞所給出的簡要病史，將詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫出來2.2.時間在時間在1111分鐘內(nèi)完成。分鐘內(nèi)完成。二、仔細(xì)分析試卷，掌握給出的條件和提出了哪些要求？年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集第1題一、已給資料一、已給資料1.1.性別和年齡性別和年齡2.2.主訴和時間主訴和時間3.3.有或無部分其他病史有或無部分其他病史二、提出的要求二、提出的要求1.1.圍繞所給出的簡要病史，將詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫出來圍繞所給出的簡要病史，將詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫出來2.2.時間在時間在1111分鐘內(nèi)完成。分鐘內(nèi)完成。年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集第35題二、仔細(xì)分析試卷，掌握給出的條件和提出了哪些

6、要求？臨床類病史采集試題答題紙臨床類病史采集試題答題紙姓名：姓名： 單位：單位：準(zhǔn)考證號：準(zhǔn)考證號：題號組：題號組： 題號：題號：醫(yī)師醫(yī)師 助理醫(yī)師助理醫(yī)師 請在本人考試級別后劃請在本人考試級別后劃“得分：得分： 考官簽名：考官簽名：答題：請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題答題：請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題初步診斷：初步診斷：問診內(nèi)容：問診內(nèi)容：一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史二相關(guān)病史二相關(guān)病史三、熟悉歷年考官手冊中對答題的要求和評分標(biāo)準(zhǔn)三、熟悉歷年考官手冊中對答題的要求和評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)分配1.現(xiàn)病史 10分2.其他相關(guān)病史 3分3.考官印象分 2分 我們自己可以掌握的分?jǐn)?shù)只有13分。一現(xiàn)病史一現(xiàn)病史二相關(guān)病史

7、二相關(guān)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診1病因和誘因2主要病癥的問診3伴隨病癥的問診2.診療經(jīng)過1診斷檢查經(jīng)過2治療用藥情況3.現(xiàn)病史五項1.有無藥物過敏史、手術(shù)史2.與該病有關(guān)的其他病史1.1.一般工程一般工程2.2.主訴主訴3.3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史4.4.既往史既往史5.5.系統(tǒng)回憶系統(tǒng)回憶6.6.個人史個人史7.7.婚姻史婚姻史8.8.月經(jīng)史及生育史月經(jīng)史及生育史9.9.家族史家族史住院病歷四、對照比較與住院病歷有何區(qū)別？制作出答題模板！根據(jù)考試特點制作出病史采集問診的答題模板現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分（1）發(fā)病誘因：（受涼、飲食、藥物、外傷、情緒等）（2）癥狀特點（強

8、度、類型、部位、性狀、次數(shù)、緩急、時間等）（3）伴隨癥狀：（與19個癥狀相關(guān)的變化部分）2.診治經(jīng)過 2分（1）是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查（與主要癥狀相關(guān)的檢查）（2）用藥情況，療效如何（具體“藥名”，劑量、方法、療效等）3. 一般情況 （飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等） 1分相關(guān)病史（3分）1.藥物過敏史、手術(shù)外傷史、傳染病史、冶游史等 1分2.相關(guān)病史（有無相關(guān)疾?。?2分 （1）既往有無類似發(fā)作，有無病史，有無疾病的家族史 （2）女性患者應(yīng)當(dāng)詢問月經(jīng)史和生育史記憶：一個中心，兩個根本面五、考官手中的2分如何給？問診技巧：問診技巧：（1 1）條理性強，能抓住重點）條理性強，能抓

9、住重點（2 2）能夠圍繞病情進行詢問）能夠圍繞病情進行詢問病史采集當(dāng)場考完判卷標(biāo)準(zhǔn)答案一考生信息一定要仔細(xì)填寫，保證完好二答題紙多出了初步診斷的問題考官評分標(biāo)準(zhǔn)中沒有初步診斷 1.僅供考官參考，不計分 2.雖不計分，但影響考官 3.診斷錯誤，可影響思路三技巧 1.緊緊抓住病史中主訴提供資料 2.診斷應(yīng)當(dāng)緊靠主訴和相關(guān)疾病 3.親密參考年齡、性別和既往史六、關(guān)于考生答題紙的解釋如何才能拿到高分？什么是主訴？ 指患者就診時感覺最痛苦或最明顯的病癥部位、性質(zhì)、時間主訴應(yīng)該表達？ 1.高度的概括性部位、性質(zhì) 2.準(zhǔn)確的時間性從遠(yuǎn)及近時間 3.語言的簡練性不超過20個字一、從簡要主訴中迅速找出初步診斷和

10、病癥的數(shù)目一個好的主訴應(yīng)具有1.有明確意向性：指向系統(tǒng)疾病如：發(fā)熱、咳嗽3個月，咯血2天 2.能給出疾病起病的時間或急緩如：持續(xù)時間為X小時急性 持續(xù)時間為X月年慢性結(jié)合性別、年齡考慮初步診斷一、從簡要主訴中迅速找出初步診斷和病癥的數(shù)目例1. 女性，28歲。發(fā)熱伴面頰部紅斑10天門診就診。例2. 男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診。例3. 女性，28歲。反復(fù)喘息、咳嗽3年，再發(fā)2天門診就診。 例4. 男性，58歲?？人?月余，連續(xù)咯血1周門診就診。 例5. 女性，23歲。消瘦伴怕熱、多汗及手顫3個月門診就診。 例6. 女性，50歲。因神志不清伴全身出汗半小時家人送來急診就診。 既往有“糖

11、尿病病史8年。 例7. 男性，22歲。腹痛伴惡心6小時，手撫右下腹急診就診。 例8. 男性，69歲。尿色深伴皮膚瘙癢4周門診就診。 例9. 男性，22歲。發(fā)作性心悸2年，加重1小時急診就診。 例10. 男性，64歲。發(fā)作性胸痛伴心悸2年，加重1小時急診就診。 年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集中部分主訴，請找出初步診斷和病癥數(shù)目一、從簡要主訴中迅速找出初步診斷和病癥的數(shù)目 熟悉現(xiàn)病史采集答題紙應(yīng)該書寫的內(nèi)容，迅速填寫一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二其

12、他相關(guān)病史二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容 發(fā)病誘因怎么寫？ 如咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，右胸痛2天。一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸。 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容 發(fā)病誘因怎么寫？ 如腹痛伴惡心6小時，手撫右下腹急診就診。 一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)、劇烈運動、服用藥物。 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥：

13、2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容 發(fā)病誘因怎么寫？ 如發(fā)作性胸痛伴心悸2年，加重1小時急診。 一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因：有無劇烈運動、精神緊張、感染、勞累。 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容 主要病癥怎么寫？有幾個，寫幾個。但首先要充分熟悉每個病癥的要點一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥

14、： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容主主要要病病癥癥縱縱向向問問診診病因誘因病因誘因發(fā)病急緩發(fā)病急緩時間特點時間特點發(fā)生部位發(fā)生部位性質(zhì)特征性質(zhì)特征次數(shù)數(shù)量次數(shù)數(shù)量程度上下程度上下加重緩解加重緩解病癥相關(guān)病癥相關(guān)縱向問診就是對主要病癥特點的深挖問診非常熟悉年考試大綱要求的19個病癥準(zhǔn)確的描繪方法1.發(fā)熱11.腹瀉與便秘2.皮膚黏膜出血12.黃疸3.疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛）13.消瘦4.咳嗽與咳痰14.無尿、少尿與多尿5.咯血15.尿急、尿頻與尿痛6.呼吸困難16.血尿7.心悸

15、17.抽搐與驚厥8.水腫18.眩暈9.惡心與嘔吐19.意識障礙10.嘔血與黑便二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容1.找出所有病癥的共性和特性1共性： 誘因：有就寫，沒有就寫上無明顯誘因 時間：發(fā)生時間、加重時間、持續(xù)時間、陣發(fā)或持續(xù) 部位：確切部位、放射部位、牽涉部位等 強度：發(fā)熱高度、疼痛能否忍受、昏迷的深度、程度 性質(zhì)：如疼痛是刀割樣、憋悶樣、絞窄樣、針扎樣 緩解：如經(jīng)休息或含化硝酸甘油2個性：液體狀物痰液、血液、腹瀉、尿，性狀、量、色、味 皮膚出血點、黃疸、水腫等，分布情況，疹子大小、先后 皮膚黃染除了詢問部位、鞏膜還要問皮膚瘙癢、大小便顏色二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病

16、史采集 重點內(nèi)容2.總結(jié)出考試大綱規(guī)定的19個病癥的答題規(guī)律1發(fā)熱：程度和熱型每日體溫變化規(guī)律，有無畏寒、寒戰(zhàn)。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：001 初步診斷：右側(cè)肺炎簡要病史男性，67歲?？人浴⒖忍蛋榘l(fā)熱10天。右胸痛2天門診就診。現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸。(2)主要癥狀的問診 咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重和緩解因素。 咳痰：痰的性狀和量，有無異味。 發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀：有無咳血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。2.

17、診治經(jīng)過 2分(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸部X線片或胸部CT。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史、手術(shù)外傷史、傳染病史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。題號：003 初步診斷：急性上呼吸道感染簡要病史男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。(2)主要癥狀的問診 發(fā)熱：程度

18、和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病病史。有無傳染病患者接觸史。有無煙酒嗜好。題號：009 初步診斷：左側(cè)胸腔積液 結(jié)核性 簡要病史女性,23歲。發(fā)熱、胸痛7天,呼吸困難3天,胸部X線片示“左側(cè)中等量胸腔積

19、液”?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射，加重或緩解因素（與呼吸、體位和活動的關(guān)系）。 呼吸困難：程度，有無發(fā)作，加重活緩解因素（與活動與體位的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無盜汗，有無心悸、雙下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部CT、PPD試驗、胸腔積液檢查(2)治療情況：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，是否用過抗感染或抗結(jié)核藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二

20、便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無肺結(jié)核患者接觸史，卡介苗接種史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律2皮膚黏膜出血：顏色、數(shù)量，是否高處皮面，有無瘙癢。 除四肢外，其他部位皮膚有無類似情況。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：054 初步診斷：過敏性紫癜 簡要病史女性，18歲，四肢皮膚發(fā)現(xiàn)紫癜3天門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無感染（特別是呼吸道感染），有無進食魚、蝦、蛋等異性蛋白食物及服用某些

21、藥物，有無蟲咬、受涼。(2)主要癥狀的問診皮膚紫癜：顏色、數(shù)量，是否高處皮面，有無瘙癢。除四肢外，其他部位皮膚有無類似情況。(3)伴隨癥狀:有無腹痛、便血和尿血、關(guān)節(jié)痛，有無發(fā)熱、面色蒼白、乏力、鼻出血、牙齦出血。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血。(2)治療情況：是否用過止血藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無出血性疾病、過敏性疾病病史，月經(jīng)史（近期月經(jīng)有無增多）。有無出血性疾病家族史。題號：055 初步診斷：白

22、血病 簡要病史男性38歲。皮膚出血點、瘀斑伴乏力、胸骨壓痛1周門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、皮膚外傷和服用藥物。(2)主要癥狀的問診皮膚出血情況：皮膚出血點和瘀斑的顏色、部位、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。有無其他部位出血（如便血和尿血、鼻出血、牙齦出血）。乏力、胸骨壓痛情況，有無頭暈、面色蒼白。(3)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、骨骼疼痛、關(guān)節(jié)痛。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、骨髓檢查(2)治療情況：是否用過止血藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的

23、情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、肝病、腎病和出血性疾病及腫瘤病史。職業(yè)和生活、工作環(huán)境情況，有無相關(guān)疾病家族史。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律3疼痛：詳細(xì)部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作頻率，持續(xù)時間，加重或緩解因素 頭痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間，加重或緩解因素 胸痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素與活動、呼吸的關(guān)系。 腹痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、有無放射痛，與排便的關(guān)系，加重或緩解因素與飲食的關(guān)系。 關(guān)節(jié)痛：性質(zhì)、程度，發(fā)生頻率、持續(xù)的時間，加重或緩解因素。 發(fā)病關(guān)節(jié)部位、個數(shù)，有無關(guān)節(jié)紅腫、

24、變形、運動障礙。 腰痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無放射。 是否進展性加重，加重或緩解因素。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：024 初步診斷：偏頭痛 簡要病史女性，48歲。陣發(fā)性頭痛3年，右側(cè)頭痛6小時門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、緊張、飲食不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）或服用藥物，是否與月經(jīng)周期相關(guān)。(2)主要癥狀的問診頭痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間，加重或緩解因素 (3)伴隨癥狀：有無畏光和畏聲、惡心、嘔吐，有無視力減退、肢體活動障礙、抽搐、發(fā)熱。2.診治經(jīng)過 2分(1

25、)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、頭顱CT或MRI。(2)治療情況：是否用過止痛藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無上呼吸道感染、高血壓病史，有無煙酒嗜好，月經(jīng)與婚育史，有無遺傳性疾病家族史。例如：009 初步診斷：左側(cè)胸腔積液 結(jié)核性 簡要病史女性,23歲。發(fā)熱、胸痛7天,呼吸困難3天,胸部X線片示“左側(cè)中等量胸腔積液”?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)

26、。 胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射，加重或緩解因素（與呼吸、體位和活動的關(guān)系）。 呼吸困難：程度，有無發(fā)作，加重活緩解因素（與活動與體位的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無盜汗，有無心悸、雙下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部CT、PPD試驗、胸腔積液檢查(2)治療情況：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，是否用過抗感染或抗結(jié)核藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無肺結(jié)核患者接觸史，卡介苗接種史

27、。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。題號：029 初步診斷：腰椎間盤脫出癥簡要病史男性，45歲。腰痛1個月，加重2小時門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、劇烈運動、外傷、感染。(2)主要癥狀的問診腰痛：起病緩急，具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射，呈持續(xù)性或陣發(fā)性。加重或緩解因素（與體位及活動的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、活動受限、血尿、尿頻、尿急、尿痛，有無腹痛。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、腹部及泌尿系統(tǒng)B超、腰椎X線片。(2)治療情況：是否用過止痛藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲

28、食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史，有無腎臟疾病、尿路結(jié)石、腰椎疾病、腫瘤病史。職業(yè)特點及生活習(xí)慣。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律4咳嗽與咳痰： 咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重活緩解因素。 有無咳痰，痰的性狀和量。 咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重活緩解因素。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：001 初步診斷：右側(cè)肺炎簡要病史男性，67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右胸痛2天門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞

29、累、誤吸。(2)主要癥狀的問診 咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重和緩解因素。 咳痰：痰的性狀、量、顏色、有無異味、有無季節(jié)性、加重和緩解因素。 發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀：有無咳血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸部X線片或胸部CT。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史、手術(shù)外傷史、傳染病史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻竇炎、牙周膿腫

30、等感染灶，有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。典型例如：006 初步診斷：支氣管擴張癥 簡要病史男性，28歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5年，咯血1天門診就診。現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。 咳痰：痰的性狀和量，有無異味，有無季節(jié)性，加重活緩解因素。 咯血：急緩、性狀和量。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：

31、血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物及止咳、祛痰藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：幼年時期是否患過麻疹、支氣管肺炎，有無肺結(jié)核、慢性鼻炎病史，有無心臟病病史。有無煙酒嗜好。有無其他疾病家族史。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律5咯血：痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：002 初步診斷：肺結(jié)核簡要病史女性，49歲。間斷咳嗽、痰中帶血2年，咯血1天急診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根

32、據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 咯血：痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。 咳痰：痰的性狀和量，有無異味。有無季節(jié)性，加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片或胸部CT、支氣管鏡。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史、手術(shù)外傷史、傳染病史等2.與該病有關(guān)的

33、其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎，百日咳等），有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。典型例如：006 初步診斷：支氣管擴張癥 簡要病史男性，28歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5年，咯血1天門診就診。現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。 咳痰：痰的性狀和量，有無異味，有無季節(jié)性，加重活緩解因素。 咯血：急緩、性狀和量。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫。

34、2.診治經(jīng)過 2分(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物及止咳、祛痰藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：幼年時期是否患過麻疹、支氣管肺炎，有無肺結(jié)核、慢性鼻炎病史，有無心臟病病史。有無煙酒嗜好。有無其他疾病家族史。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律6呼吸困難：程度，有無夜間呼吸困難，吸氣性還是呼吸性的，加重活 緩解因素與活動與體位的關(guān)系。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：009 初步診斷：左側(cè)胸

35、腔積液 結(jié)核性 簡要病史女性,23歲。發(fā)熱、胸痛7天,呼吸困難3天,胸部X線片示“左側(cè)中等量胸腔積液”?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、上呼吸道感染。(2)主要癥狀的問診 發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射，加重或緩解因素（與呼吸、體位和活動的關(guān)系）。 呼吸困難：程度，有無發(fā)作，加重活緩解因素（與活動與體位的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無盜汗，有無心悸、雙下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部CT、PPD試驗、胸腔積液檢查(2)治療情況：是否行胸腔

36、穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，是否用過抗感染或抗結(jié)核藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無肺結(jié)核患者接觸史，卡介苗接種史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。題號：049 初步診斷：高血壓伴左心衰竭 簡要病史男性，73歲，頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診，既往患有高血壓“20年，間斷服藥治療?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累，受涼，精神緊張及睡眠障礙。(2)主要癥狀的問診頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持

37、續(xù)時間，與血壓的關(guān)系、加重或緩解因素。呼吸困難：程度、發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動及體位的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。有無心悸、胸痛，有無上下肢水腫。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(2)治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病，糖尿病病史。有無煙酒嗜

38、好。有無高血壓家族史。2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律7心悸：發(fā)作方式、持續(xù)時間，脈率快慢，是否規(guī)整，加重或緩解因素。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：012 初步診斷：甲狀腺機能亢進癥 簡要病史男性，16歲。消瘦伴多食、心悸2個月門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼、精神緊張、生活不規(guī)律，有無服用藥物。(2)主要癥狀的問診 消瘦：體重下降的程度及速度。 心悸：發(fā)作方式、持續(xù)時間，脈率快慢，是否規(guī)整，加重或緩解因素。 多食：食量增加具體情況，有無易饑。(3)伴隨癥狀：有無怕熱、多汗、手顫、頸粗、眼部不適或突眼，有無情緒改變。2

39、.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：甲狀腺功能、血糖、心電圖、甲狀腺B超。(2)治療情況：是否用過抗甲狀腺藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無肺結(jié)核、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史。有無甲狀腺功能亢進癥家族史。題號：042 初步診斷：心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 簡要病史男性，22歲。發(fā)作性心悸2年，加重1小時急診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡。(2)主要癥狀的問診心悸：發(fā)作方式

40、、持續(xù)時間、頻率、是否規(guī)整，加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀：有無頭暈、暈厥，有無胸痛、出汗，有無胸悶、咳嗽、呼吸困難、咯血、發(fā)熱，有無雙下肢水腫。有無易饑、消瘦、多汗、焦慮。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、動態(tài)心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。(2)治療情況：是否用過抗心律失常藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病病史，有無甲狀腺功能亢進癥、貧血史，有無支氣管哮喘病史，有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。有無煙酒嗜好。有無相關(guān)疾病家族史。2.總結(jié)出每個病癥的答題

41、規(guī)律8水腫：首發(fā)部位、開展順序、開展速度，是否為凹陷性及對稱性，與 體位變化及活動的關(guān)系。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：027 初步診斷：慢性腎功能衰竭 簡要病史男性，68歲。全身進行性水腫1個月門診就診。現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、感染、服用藥物。(2)主要癥狀的問診水腫：首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關(guān)系。(3)伴隨癥狀：有無尿量、尿色改變，有無泡沫尿，有無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。有無咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難，有無惡心、納差、皮膚黃染、腹脹，有無怕冷、反應(yīng)遲鈍。2.診治

42、經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超。(2)治療情況：是否用過利尿劑治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、肺病、肝病、腎病、甲狀腺疾病病史，有無糖尿病、腫瘤、營養(yǎng)不良病史。題號：031 初步診斷：急性腎小球腎炎 簡要病史男性，21歲。水腫伴血尿3天門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無感染、劇烈運動、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進食特殊食物。(2)主要癥狀的問診水腫：首發(fā)部位，發(fā)展順序及速度，是

43、否為凹陷性及對稱性，加重或緩解因素血尿：具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。(3)伴隨癥狀：有無泡沫尿、尿量改變，有無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。有無發(fā)熱、腰痛,有無皮疹、關(guān)節(jié)痛，有無其他部位出血，有無呼吸困難、腹脹2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能，腹部及泌尿系統(tǒng)B超。(2)治療情況：是否用過止血藥和利尿劑治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、腎臟疾病、尿路結(jié)石、出血性疾病和結(jié)締組織病病史。有無遺傳性疾病家族史。2

44、.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律9惡心與嘔吐：惡心與嘔吐發(fā)生的關(guān)系；嘔吐發(fā)生的時間、頻率，是否 呈噴射性，嘔吐物氣味、性狀和量，加重或緩解因素。 10嘔血與便血： 嘔血：次數(shù)、量、詳細(xì)顏色，是否混有食物。 黑便：次數(shù)、量、詳細(xì)性狀。 11腹瀉與便秘： 腹瀉：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。 便秘：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。與腹瀉的關(guān)系。 12黃疸：發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染，皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。 大小便：尿色、尿量，糞便顏色如有無白陶土樣便。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律13消瘦：發(fā)生的緩急、體重變化程度，是否與飲食相關(guān)。

45、14無尿、少尿與多尿： 無尿與少尿：減少速度及詳細(xì)尿量，有無泡沫尿，有無尿頻、尿急、 尿痛、排尿困難。 多尿：增多速度及詳細(xì)尿量，有無泡沫尿，有無尿頻、尿急、尿痛15尿急、尿頻、尿痛： 尿急：程度，有無排尿困難、溢尿 尿頻：排尿頻率、每次排尿量，與尿急的關(guān)系。 尿痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時間。 16血尿：詳細(xì)尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇或持續(xù)性 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容2.總結(jié)出每個病癥的答題規(guī)律17抽搐與驚厥： 肢體抽動部位和抽動次數(shù)，持續(xù)時間，發(fā)作時有無意識障礙、大小便失 禁、發(fā)紺。 發(fā)熱與驚厥的關(guān)系，驚厥出現(xiàn)時間，驚厥時體溫，發(fā)作后意識狀態(tài)。

46、18眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間，加重或緩解因素。 19意識障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。 二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容 伴隨病癥怎么寫？要明白伴隨病癥是用于鑒別診斷的，能多寫就多寫一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容伴隨病癥的橫向問診伴隨病癥的橫向問診有有無無發(fā)發(fā)熱熱有有無無腹腹瀉瀉惡惡心心嘔嘔吐吐嘔嘔血血黑黑便便皮皮膚膚黃黃染染排排尿尿情情況況結(jié)結(jié)婚婚與與否否月

47、月經(jīng)經(jīng)前前后后部位明確者問系統(tǒng)病癥病癥模糊者問相關(guān)系統(tǒng) 我腹痛3天了 伴隨病癥怎么寫？要明白伴隨病癥是用于鑒別診斷的，能多寫就多寫一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥： 病癥1 發(fā)熱全身 病癥2 咳嗽呼吸系統(tǒng) 3伴隨病癥：有無咳痰、咯血，有無盜汗，呼吸困難等。 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：012 初步診斷：甲狀腺機能亢進癥 簡要病史男性，16歲。消瘦伴多食、心悸2個月門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無受涼

48、、精神緊張、生活不規(guī)律，有無服用藥物。(2)主要癥狀的問診 消瘦：體重下降的程度及速度。 心悸：發(fā)生的時間，脈率快慢，是否規(guī)整，加重或緩解因素。 多食：食量增加具體情況，有無易饑。(3)伴隨癥狀：有無怕熱、多汗、手顫、頸粗、眼部不適或突眼，有無情緒改變。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：甲狀腺功能、血糖、心電圖、甲狀腺B超。(2)治療情況：是否用過抗甲狀腺藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等2.與該病有關(guān)的其他病史：有無肺結(jié)核、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史。有無甲狀腺功能亢進癥家族史。題號：0

49、19 初步診斷：結(jié)腸癌 簡要病史女性，66歲。間斷左下腹痛、腹瀉伴消瘦2個月門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。(2)主要癥狀的問診 腹痛：性質(zhì)、程度，與排便的關(guān)系，有無放射痛及部位，加重或緩解因素。 腹瀉：次數(shù)、便量及性狀（有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。 消瘦：體重下降的程度和速度。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力，有無腹賬、惡心、嘔吐。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。(2)治療情

50、況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、炎癥性腸病、細(xì)菌性或阿米巴痢疾、腸道腫瘤病史。有無婦科疾病病史。有無疫區(qū)居住史。有無手術(shù)、外傷史。有無腫瘤家族史。 診療經(jīng)過怎么寫？分開寫，圍繞著初步診斷或主要病癥寫！一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 如初步診斷為肺炎 1診斷經(jīng)過：是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如X線、血常規(guī) 2治療經(jīng)過：是否用過抗菌藥物治療，療

51、效如何。 3.一般情況問診二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：019 初步診斷：結(jié)腸癌 簡要病史女性，66歲。間斷左下腹痛、腹瀉伴消瘦2個月門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。(2)主要癥狀的問診 腹痛：性質(zhì)、程度，與排便的關(guān)系，有無放射痛及部位，加重或緩解因素。 腹瀉：次數(shù)、便量及性狀（有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。 消瘦：體重下降的程度。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力，有無腹賬、惡心、嘔吐。2.診治經(jīng)過 2分(1)診斷經(jīng)過：是否到醫(yī)院就

52、診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、炎癥性腸病、細(xì)菌性或阿米巴痢疾、腸道腫瘤病史。有無婦科疾病病史。有無疫區(qū)居住史。有無手術(shù)、外傷史。有無腫瘤家族史。題號：021 初步診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔 簡要病史男性，32歲。間歇性上腹痛2年，突發(fā)上腹劇痛并迅速波及全腹3小時急診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、精神緊張、飲酒、飲食

53、不當(dāng)（不潔飲食、進食刺激性食物）、服用藥物。(2)主要癥狀的問診 腹痛：慢性上腹痛的性質(zhì)、程度、規(guī)律性、發(fā)作頻率，加重或緩解因素。 突發(fā)腹痛的具體部位及轉(zhuǎn)移、放射情況，腹痛性質(zhì)，與呼吸及體位的關(guān)系。(3)伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心、嘔吐，有無腹瀉、腹脹、便血、停止排氣及排便、發(fā)熱。2.診治經(jīng)過 2分(1)診斷經(jīng)過：是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、立位腹部X線片、腹部B超，本次發(fā)作前是否曾進行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查。(2)治療情況：是否用過抑酸劑或抗酸劑、黏膜保護劑治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。

54、2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無胃腸道疾病、膽胰及心肺疾病病史。有無腫瘤家族史。 一般情況怎么寫？五項內(nèi)容不許少！一現(xiàn)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問 1發(fā)病誘因： 2主要病癥： 病癥1 病癥2 3伴隨病癥： 2.診療經(jīng)過 1診斷經(jīng)過： 2治療經(jīng)過： 3.一般情況：近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況二、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出現(xiàn)病史采集 重點內(nèi)容題號：051 初步診斷：甲狀腺機能亢進癥 簡要病史女性，24歲。心悸1年，消瘦3個月門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感

55、染，有無飲濃茶、咖啡及服用藥物。(2)主要癥狀的問診心悸：是否突發(fā)突止，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，加重或緩解因素（與活動及體位的關(guān)系）。消瘦：發(fā)生的緩急、體重變化程度，是否與飲食相關(guān)。(3)伴隨癥狀:有無胸痛、呼吸困難，有無頭暈、黑矇、暈厥，有無發(fā)熱，有無怕熱、乏力，有無易饑、多食、出汗，有無腹瀉。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片及甲狀腺功能測定。(2)治療情況：是否用過抗心律失常藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無貧血史，有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病、

56、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥病史。月經(jīng)與婚育史。有無糖尿病家族史。 相關(guān)病史怎么寫？分開寫，寫與初步診斷或主訴病癥相關(guān)的內(nèi)容二相關(guān)病史答題卡上有以下是需要迅速填寫的內(nèi)容 1.有無藥物過敏史第1條必須有的 1與初步診斷有關(guān)的既往史 2與初步診斷病情控制相關(guān)情況 3嬰幼兒要先把出生情況寫在前面！還要加上預(yù)防接種史！ 如：1.出生時有無窒息，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育情況 2.有無藥物過敏史三、如何可以全面、準(zhǔn)確的寫出相關(guān)病史題號：048 初步診斷：心臟瓣膜病合并全心衰竭 簡要病史男性,68歲,雙下肢水腫6個月，氣短2周門診就診。既往有“心臟瓣膜病”病史7年?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

57、 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、情緒激動、感染。(2)主要癥狀的問診水腫：發(fā)生的緩急、程度，是否為凹陷性及對稱性，有無顏面部水腫，加重或緩解因素。呼吸困難：程度，是吸氣性還是呼氣性，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素（與活動、體位的關(guān)系）。(3)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。有無胸悶、心悸,有無暈厥，有無少尿。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：胸部X線片、心電圖、超聲心動圖。(2)治療情況：是否用過利尿劑治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓

58、、反復(fù)上呼吸道感染、心律失常病史，有無外傷及手術(shù)史。題號：026 初步診斷：急性膀胱炎 簡要病史女性，38歲。尿頻、尿痛4天，肉眼血尿1天門診就診?，F(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼或憋尿，有無接受導(dǎo)尿、尿道器械檢查。(2)主要癥狀的問診 尿頻：排尿頻率，每次排尿量。 尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。加重或緩解因素。 血尿：尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。(3)伴隨癥狀：有無尿急、排尿困難，有無發(fā)熱、盜汗，有無腰痛、腹痛及放射痛，有無其他部位出血。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、尿培養(yǎng)、腹部

59、及泌尿系統(tǒng)B超。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。有無尿路感染反復(fù)發(fā)作史。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、糖尿病、尿路結(jié)石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有無外傷、手術(shù)史。月經(jīng)與婚育史。題號：035 初步診斷：肝硬化合并上消化道出血 簡要病史女性,76歲,乏力、腹脹1年,嘔血,黑便3小時急診就診。既往反復(fù)肝功能異常20年現(xiàn) 病 史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 7分(1)發(fā)病誘因：有無飲酒、進食粗糙或刺激性食物。服用藥物、勞累或劇烈嘔吐。(2)主要癥狀的問診腹脹：具體部位

60、、程度。乏力的程度。嘔血：次數(shù)、量、具體顏色，是否混有食物。黑便：次數(shù)、量、具體性狀。(3)伴隨癥狀：有無腹痛（性質(zhì)，加重或緩解因素），有無發(fā)熱、頭暈、心悸、其他部位出血及意識障礙。2.診治經(jīng)過 2分(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、腹部B超、胃鏡檢查。(2)治療情況：是否禁食，輸液、應(yīng)用抑酸劑，輸血、內(nèi)鏡治療，療效如何。3.一般情況 1分 近期飲食、二便、睡眠、體重、精神狀態(tài)等的情況相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史等。肝功能異常的診治情況。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無消化性潰瘍，肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史。有無輸血史。有無地方病和流行病區(qū)居住史有無腫