第十章-病例討論.

1、第十章病例討論病例一患者：某某，女， 50 歲主訴：間歇性、游走性關(guān)節(jié)疼痛5 年，近一個月加重而入院?，F(xiàn)病史：患者 5、6 年前，出現(xiàn)腰腿關(guān)節(jié)等疼痛，多在勞累之后發(fā)生，每可自行緩解。一個月來，因勞累及受涼，再度出現(xiàn)全身酸痛，大關(guān)節(jié)痛，發(fā)燒并伴有咽痛，門診初診為 “上感一扁桃體炎 ”，抗菌素治療 4 天，仍發(fā)燒、頭痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活動。診斷：風(fēng)濕熱討論題：治療風(fēng)濕熱主要應(yīng)用哪些藥物?療效如何 ?為什么 ?(宜全 )病例二患者：某某，女， 36 歲。主訴：發(fā)熱、腰痛、尿頻尿痛兩天?，F(xiàn)病史：患者于兩天前開始發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛，每日小便約30 余次，伴尿急尿痛，右側(cè)腰痛并向小腹部放射。

2、體檢：體溫 38，呼吸 24 次分、脈搏 78 次分，面色潮紅、出汗、除右側(cè)肋脊角部位有壓痛及叩擊痛外，無其他明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 13.5 ×109/L 、中性 90，淋巴 8，單核 1，嗜酸球 1。尿常規(guī)：蛋白質(zhì) +，白細(xì)胞 +、紅細(xì)胞 +，膿球 +。尿培養(yǎng)：大腸桿菌、抗菌素敏感試驗(yàn)；氯霉素、鏈霉素不敏感。診斷：急性泌尿道感染。討論題 ：該病例可用哪些抗菌素治療?(宜全)病例三患者：某某，男， 9 歲。病史家長代述。主訴：昨夜突然感胸部悶脹，呼吸困難，不能平臥?，F(xiàn)病史：，患者每到秋冬及春初季節(jié)遇寒冷時屢有發(fā)病，有氣管炎及過敏史。體檢：患者呈痛苦面容，口唇青紫，

3、兩側(cè)頸靜脈怒張，端坐姿勢，呼吸時出現(xiàn)三凹征，聽診呈高清音，有明顯干濕羅音及哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。討論題：(1)請給予適當(dāng)?shù)钠酱帯?2)討論平喘藥的選用原則，作用原理及應(yīng)用注意點(diǎn)。支氣管哮喘與心源性哮喘的發(fā)生有何不同？(宜全)病例四患者：某某，男， 49 歲。主訴：左上腹部間斷性疼痛十年，解柏油樣大便1 周?，F(xiàn)病史：患者間斷性出現(xiàn)心窩部疼痛、噯氣、吐酸水史十余年，近日因氣溫驟降受涼、上腹部疼痛加劇 (針刺痛、燒灼痛和絞痛交替存在 )，常于夜間痛醒，有饑餓感，進(jìn)食及服抑制胃酸藥后緩解，解解柏油樣大便，伴里急后重，無發(fā)熱，無眩暈。體檢：體溫36.8，呼吸18次分、脈搏78次分，血壓15

4、.9/10.6kPa(119/80mmHg)。消瘦體型， 輕度貧血貌， 上腹偏左方有局限性壓痛點(diǎn)，不向別處放射。莫非氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.10 ×1012/L, 血紅蛋白 105g/L，白細(xì)胞 7.5 ×109/L ，。大便潛血（） 。x 線鋇餐檢查：十二指腸球部見到龕影。胃鏡檢查：在十二指腸球部大彎側(cè)可見一 0.6cm×0.7cm 潰瘍，底部柏苔，周邊粘膜充血、腫脹；活檢無惡變。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血討論題：(1)請給出處理原則與用藥方案。(2)各類藥物的作用原理、特點(diǎn)及應(yīng)用注意點(diǎn)。(宜全 )病例五患者：某某，

5、女， 53 歲。主訴：半個月來心跳氣急，近三天夜間不能平臥。現(xiàn)病史：患者于 15 年前體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)時血壓 18.7/12.7kPa(140/95mmHg), 因無自覺不適，未用藥治療。8 年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈，測血壓 22.7/13.3kPa(170/100mmHg) ， 服 用 復(fù) 方 降 壓 片 后 ， 血 壓 可 穩(wěn) 定 于18/12kPa(135/90mmHg)，癥狀消失后即停藥。以后前述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，服用過復(fù)方降壓片、普萘洛爾等藥，效果不理想，血壓時有升高。一年前與兒媳爭吵，心情激動引起咳嗽、吐白泡沫痰，同時心悸氣短，胸部發(fā)悶，夜間不能平臥，面部及四肢浮腫，夜間有時醒，曾

6、在門診診治，服藥后好轉(zhuǎn)。但近半個月來因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。體檢：神志清醒，半臥位，呼吸稍促，頸靜脈怒張，血壓23.917.3kPa(180130mmHg)，心率 90 次分，兩肺底有濕性羅音，心臟向左擴(kuò)大，心尖部有收縮期吹風(fēng)樣雜音，規(guī)則，肝于肋下4 指，有壓痛，兩下肢有輕度可凹性水腫。診斷： (1)原發(fā)性高血壓(2)充血性心力衰竭討論題：應(yīng)如何合理選藥，其理論基礎(chǔ)是什么?(宜全)病例六患者：某某，女， 43 歲。主訴：勞累后心悸、氣短已 7 年，近 1 個月來加重，且出現(xiàn)咳嗽，咳出呈泡沫狀中帶血痰，下肢水腫。現(xiàn)病史：患者7 年前起勞累時則有心悸、氣短，曾用青霉素等藥物治療

7、，癥狀減輕。但近兩年來自覺腹部逐漸腫大。1 月前因勞累過度， 又受風(fēng)寒，出現(xiàn)咳嗽咽痛，痰中帶血，心悸、氣短、不能平臥，且1 周來下肢出現(xiàn)水腫，尿少色深，食欲不振，有惡心感。體檢：患者呈慢性病容，半坐位，雙側(cè)頸靜脈怒張，呼吸短促，體溫37.5，脈搏 120 次/分，心率 130 次/分，呼吸 38 次/分，血壓 13.3/9.33kPa(100/70mmHg)，兩肺有散在的干性羅音，心律不齊，肺動脈第2 音亢進(jìn)，心尖部可聽到5 6 級吹風(fēng)性收縮期及隆隆樣舒張期雜音，腹部稍隆起，肝于右側(cè)肋緣下鎖骨中線上4cm可觸及，且有輕度壓痛，兩下肢凹陷心水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.96 ×

8、1012/L 、血紅蛋白 108g/L、白細(xì)胞 13.65 ×109/L 、中性粒細(xì)胞 82、嗜酸粒細(xì)胞 1、淋巴細(xì)胞 16、大單核細(xì)胞 1。尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，比重 1.019，蛋白陽性，糖陰性，透明管型陽性。心電圖示心房纖顫，室率100 次/分。診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全心房顫動慢性心功能不全。討論題： 該病例的治療方案?；颊呖蛇x用哪些藥物治療？其藥理學(xué)依據(jù)是什么？有哪些用藥注意事項(xiàng)？(宜全 )病例七患者：某某，男， 50 歲主訴：近 5 天來畏寒發(fā)熱、胸痛咳嗽。現(xiàn)病史：患者5 天前搬家，勞動中脫衣受涼，次晨有鼻塞、打噴嚏、咳嗽，下午畏寒發(fā)熱，自己吃了些抗感冒

9、藥，但病情未有好轉(zhuǎn)，近三天咳嗽加重，并伴左下胸疼痛，痰多，有時呈鐵銹色。既往史：無慢性咳嗽及結(jié)核病史。體檢：體溫39.8，脈搏120 次/ min ，呼吸32 次 / min ，血壓12.0/8.0 kPa（90/60mmHg），急性病容，面頰潮紅，神志清楚，煩躁不安，呼吸急促，淺快，口唇有皰疹，皮膚、粘膜未見出血點(diǎn)，頸軟，心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹軟平坦，肝脾未觸及，四肢未見異常。9實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞22×10 /L，中性粒細(xì)胞 88，淋巴細(xì)胞 12。胸透：診斷：大葉性肺炎，感染性休克早期討論題： 該病例的治療方案。對此患者可選用哪些藥物治療？其藥理學(xué)依據(jù)是什么？有哪

10、些用藥注意事項(xiàng)？(宜全 )病例八患者：某某，男， 10 歲。病史家長代述。主訴：高熱頭痛3 天，嘔吐，神態(tài)不清，四肢間歇性抽動1 天?，F(xiàn)病史：患者入院前 3 天感到乏力、頭痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高熱、寒戰(zhàn)，頭痛加劇。隨即去保健站就診，測體溫 40，注射青霉素一針，但回家后病情未見改善，并出現(xiàn)頻繁的噴射性嘔吐。同時有煩躁不安，漸陷入昏迷狀態(tài)，并不時出現(xiàn)抽搐，即來院急診治療。體檢：體溫 41，呼吸快而不規(guī)則， 40 次分，脈搏 140 次分，血壓 85.3kPa(6040 mmHg)，神志不清，四肢呈間歇性抽動，伴譫妄，躁動狀態(tài)，胸腹部及兩下肢內(nèi)側(cè)可見散在性出血點(diǎn)。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，

11、口唇有泡疹，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克匿氏癥(+)，心腫，腹部無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 18.4 ×109/L ，中性 91，淋巴 6，單核 3。腦脊液壓力 3.9kPa(400mmH20)，外觀混濁，潘氏反應(yīng) + ，涂片找到革藍(lán)氏陰性雙球菌。診斷：流行性腦脊髓膜炎感染性休克顱內(nèi)高壓討論題：該病例的治療方案。對此患者可選用哪些藥物治療？其藥理學(xué)依據(jù)是什么？有哪些用藥注意事項(xiàng)？(宜全)病例九患者：某某，男， 30 歲。病史由工友代述。主訴：使用農(nóng)藥后頭痛、頭昏5 小時，昏迷、呼吸困難2 小時?，F(xiàn)病史：患者入院前使用 1605 藥液噴射棉蚜蟲，起初防護(hù)完全，后因天熱，將口罩去掉。不慎將藥

12、液吸入，繼而出現(xiàn)頭痛、頭昏，腳軟、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、喉痛、呼吸困難等，即來院急診治療。體檢：神智不清，瞳孔小如針尖，對光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，肌肉震顫、血壓 13.38kPa(10060mmHg)，心率 100 次 /min，無雜音，肺部正常，肝脾未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。診斷： 1605 農(nóng)藥中毒討論題：(1) 該病人如何進(jìn)行急救處理 ?為什么 ?(2) 解釋有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理 ?(宜全 )病例十患者張 ××，女性， 51 歲，主婦。主因肥胖、浮腫 6 年，近 2 月加重，于 1994 年 11 月 30 日入院。患者于 1987 年開始漸進(jìn)性肥胖，

13、平均每年體重增加4kg，皮膚毛發(fā)干糙，便秘，怕冷并乏力，同時伴有浮腫，蔓至周身。近兩月以來上述癥狀加重。入院查體：體溫 35.3，脈搏 55 次/min ，血壓 14.7/9.3 kPa（110/70mmHg），行動遲緩，言語笨拙，舌肥厚，皮膚干燥，蠟黃色，無汗，眉毛稀疏，頭發(fā)無光澤。便秘，怕冷和乏力。此外，體重增加，面部及四肢末端浮腫，但無壓痕。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：基礎(chǔ)代謝率為 -40%。放射性碘攝入率為10/24h（正常值為 25 65/24h）；蛋白結(jié)合碘為 1.6 ug/100 ml（正常值為 3.2 2 ug/100 ml）；尿 17-羥皮質(zhì)醇為 11 mg/24 h（正常值為女 4

14、.010 mg/24h）；尿 17-酮類固醇為 12 mg/24 h（正常值為女 3.017 mg/24 h）；尿垂體促性腺激素為 6 RU/24h（正常值為 5.010.0 RU/24h）。討論題：1、用有關(guān)甲狀腺激素作用的知識解釋病人便秘和乏力的原因。2、甲狀腺激素對心輸出量的影響？3、甲低病人浮腫的本質(zhì)是什么？為什么沒有壓痕？甲狀腺激素對蛋白質(zhì)合成有何影響？4、甲狀腺激素對精神影響的機(jī)制是什么？甲狀腺激素缺乏對生長期兒童大腦功能的影響是什么？5、甲狀腺激素對適應(yīng)寒冷環(huán)境的影響？為什么？基礎(chǔ)代謝率降低的原因？6、此甲低病人是由于碘缺乏嗎？放射性碘攝人率的結(jié)果說明了什么？7、17-羥皮質(zhì)醇、

15、 17-酮類固醇和垂體促性腺激素檢測結(jié)果說明了什么？此甲低病人是由垂體功能減退引起的嗎？（許繼德）病例十一患者王 ××，女性， 52 歲，主婦。因口干，煩渴，多飲，多尿一年，癥狀加重一月余，于 1990 年 7 月 20 日入院?；颊哂?1989 年 6 月無明顯誘因出現(xiàn)口干渴，飲水量及尿量增加。食欲增加，經(jīng)常有饑餓感，體重有所下降。入院查體結(jié)果為 ：體溫 36 4 ，脈搏 74 次 /min ， 血壓 16.0/10.7kPa （120/80mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)佳，心率齊，腹平軟，下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖為 150 mg/ml；口服糖耐量試驗(yàn)， 餐后 1 小

16、時血糖為 240 mg/ml，餐后 2 小時血糖為 160 mgm1。尿常規(guī)為尿糖陽性（） ，24 小時尿糖定量 2 次均為 140g。討論題：1、為什么尿中出現(xiàn)葡萄糖？2、多尿和多飲的原因是什么？3、葡萄糖的重吸收與Na+的重吸收有何不同？（許繼德）病例十二患者女性， 48 歲，農(nóng)民。于 1993 年 8 月 21 日下午 4 時因腹瀉嘔吐一日，經(jīng)急診入院?；颊呷朐呵耙惶煸允Ｏ挑~及螃蟹，下午4 時開始有陣發(fā)腹痛，輕微發(fā)燒，隨即出現(xiàn)腹瀉及少量嘔吐。大便呈稀水樣，無膿，無里急后重，共腹瀉十余次，每次約 500700ml。次日晨腹瀉仍不止，并感覺全身無力，心慌，尿少，口渴。因易激起嘔吐，僅能小口

17、飲水，即送保健站治療。保健站檢查結(jié)果：血壓10.6/6.7kPa（80/50mmHg），靜脈輸入 5葡萄糖液 2，000ml 并加入慶大霉素16 萬單位，輸液后口渴緩解，尿稍增，但其他癥狀無改善，下午 4 時由于患者腹瀉不止，并且四肢厥冷，小腿抽筋，于是來我院治療。下午 8 時查體結(jié)果：體溫36.2，脈搏細(xì)弱， 102 次/分，呼吸 25 次 /分，神志尚清，表情淡漠，無力說話，皮膚彈性差，指皺，肢體冷厥，眼窩下陷，有明顯紫紺，心跳快速微弱，血壓9.3/5.3kPa（70/40mmHg），舟狀腹，肝脾未觸及，膝腱反射未引出。化驗(yàn)結(jié)果：紅血球 5.9 ×106/mm3，血紅蛋白 17.

18、1g，白血球 14， 000/mm3,中性多核 81，血漿比重 1.032，非蛋白氮 46.5mg， CO2 結(jié)合力 15mmol/L ，血鉀3.0mmol/L ，血鈉 128mmol/L ，大便中有少量紅血球和膿細(xì)胞。入院后當(dāng)即大量快速注入含有適量碳酸氫鈉及葡萄糖的生理鹽水，并給抗菌素。兩個小時后脫水情況顯著好轉(zhuǎn)， 血壓升至 12/8.6kPa（90/65mmHg），肢體轉(zhuǎn)暖，紫紺減輕，尿量見增， CO2 結(jié)合力 19mmol/L ，但仍有水樣便。 7h 后患者無力進(jìn)一步加重，心臟偶有早博，經(jīng)前后補(bǔ)入 KCL2 克后，情況逐漸好轉(zhuǎn)。入院 18h 后，腹瀉停止，輸液仍繼續(xù)，且速度較快，患者出現(xiàn)

19、胸悶、氣短、咳嗽、吐白色泡沫痰，檢查兩側(cè)肺部有多數(shù)濕羅音，心率105 次 /分，立即停止輸液，咳嗽情況好轉(zhuǎn)，尿量恢復(fù)正常。此后，病人情況日漸好轉(zhuǎn)，大便培養(yǎng)有嗜鹽桿菌生長?；颊哂? 周后痊愈出院。討論題：根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，分析該患者水鹽代謝與酸堿平衡障礙的發(fā)展機(jī)制，并對治療措施施予以評價。（梁仲培，董偉華）病例十三8 歲女孩，嚴(yán)重腹泄 4 天。就珍時，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚彈性下降 ,眼球下陷；脈博 115 次/分,血壓 13.1/8.0kPa（90/60mmHg）,呼吸深快 ,26 次 /min.血球比積 58%,兩肺（ -）腹軟無壓痛 ,血漿 PH7.13,HCO3-6 mmol/L

20、 ，PaCO2 2.40 kPa（18mmHg） ,K +5.8 mmol/L 。入院后靜輸 5%GS 700ml,內(nèi)含 10mmol/L KHCO 3 和 110mmol/L NaHCO3，1h 后呼吸停止 ,脈博消失 ,心前區(qū)可聞弱而快的心音,復(fù)蘇未成功。討論題：1.該病孩發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,為什么 ?2.你知道治療中為什么給鉀?3.試分析其死亡的可能原因。（李悅山）病例十四患者周某，男， 32 歲。因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂，傷后30 分鐘入院。入院時面色蒼白、 呼吸急促、脈搏 120 次/分、血壓 6.67/5.33kPa（50/40mmHg）、無尿。當(dāng)即進(jìn)行搶救

21、。經(jīng)輸液、輸血和手術(shù)后，血壓12.7/9.33kPa（95/70mmHg）、尿量 30ml/h、血小板計(jì)數(shù) 100×109/L 、纖維蛋白原 8g/L、凝血酶原時間 12 秒（正常對照 12 秒）。傷后第三天 ,病人感到呼吸困難、 呼吸頻率 32 次/分、血壓 10.7/8kPa（80/60mmHg）、尿量 10ml/h、尿比重 1.012-1.014、血清 K +6.3mmol/L 、血?dú)夥治鯬aO27.33kPa（ 55mmHg）、 PaCO22.67kPa(20mmHg)。 BE-12mmol/L ，血小板計(jì)數(shù) 60×109/L ，纖維蛋白原 0.9g/L，凝血酶原時

22、間 22 秒， 3P 試驗(yàn)陽性，凝血酶時間 24秒（正常對照 18 秒）。討論題：1病人表現(xiàn)出哪些病理過程?根據(jù)何在 ?2入院時主要表現(xiàn)什么病理過程?此時微循環(huán)如何變化 ?哪些體液因素參與 ?3入院三天后，病人為什么呼吸困難?請分析血?dú)庾兓臋C(jī)制。4病人為什么發(fā)生DIC?主要表現(xiàn)是什么 ?5入院第三天 ,尿如何變化，為什么 ?6病人出現(xiàn)何種類型的酸堿平衡紊亂?7病人是否有缺氧？屬于什么類型？（梁仲培）病例十五患者女性， 31 歲。兩胎一產(chǎn)，第一胎自然分娩。本次閉經(jīng) 38 周，閉經(jīng)后下復(fù)腹部漸隆起， 18 周起感到明顯胎動，本次妊娠以來無其它明顯不適，未接受產(chǎn)前檢查。 2h 前開始陣發(fā)性腹痛，間

23、歇逐漸縮短而強(qiáng)度漸增強(qiáng)，在送往醫(yī)院途中腹痛時突然陰道流出較多水。入院檢查： BP100 60mmHg(13.3 8.0kPa)，宮底臍上 4 指，胎方位骶右后，未聞及清晰胎心音，宮口已全開，自然破膜。立即進(jìn)行手術(shù)， 以臀位助產(chǎn)娩出一女性死胎。 死胎勉出后 20min 娩出一巨大胎盤，隨之陰道流血約 3000ml，血不凝固。即刻采用壓迫腹主動脈，快速輸液，注射宮縮劑及止血劑等措施。 血壓降至 7050mmHg(9.36.7kPa)，急查纖維蛋白原為 0.4gL ，凝血酶原時間為 42s(對照為 18s)，血小板計(jì)數(shù)為 81×109L ，3P 實(shí)驗(yàn)陰性。立即用肝素 25mg 加生理鹽水

24、250ml 靜脈滴注，并加用抗纖溶藥物。產(chǎn)后1h 產(chǎn)婦昏迷，血壓測不出，加快輸液，輸血 1000ml，用升壓藥，輸纖維蛋白原 3g，陰道仍流血并不凝。產(chǎn)后 3h 產(chǎn)婦抽搐，產(chǎn)后 5h 出現(xiàn)潮式呼吸，經(jīng)氣管插管正壓RBC 3.0 ×1012/L ，WBC 6×109/L ，中吸氧后恢復(fù)規(guī)則呼吸，改面罩吸氧，血壓升至7454mmHg(9.87.1kPa)。產(chǎn)后13h 陰道再次流血 300ml，血仍不凝，血壓又不能測出，陰道繼續(xù)流血不止，共用肝素 150mg，輸血 3000ml，纖維蛋白原 5g。在局麻下行全子宮切除，術(shù)中滲血較多，術(shù)后血壓 50-0 40-0mmHg(6.75.

25、3kPa)，多種搶救措施無效，產(chǎn)后20h(術(shù)后6h)死亡。討論題：1.產(chǎn)婦整個病程過程中出現(xiàn)的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明其體內(nèi)發(fā)生了哪些主要病理過程 ?分析其發(fā)生機(jī)制。2.試分析在搶救產(chǎn)婦過程中使用的各種搶救措施的機(jī)理。3.患者死亡的原因是什么 ?分析其發(fā)生機(jī)制。4.試從產(chǎn)婦整個病程經(jīng)過分析，要避免該產(chǎn)婦死亡，應(yīng)采取哪些措施?（李悅山）病例十六患者男性， 17 歲，農(nóng)民。主訴：活動后心悸氣促四月余，半月來雙下肢水腫伴有發(fā)熱?，F(xiàn)病史：四年前曾先后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)、肩及左臂關(guān)節(jié)痛，四個月前發(fā)覺每當(dāng)活動后，即感心跳氣促，同時經(jīng)?？人?，有時痰中帶血。半月前開始兩下肢上行性水腫，心悸氣促加重，每于夜間平臥后即

26、感氣喘、胸悶難受，坐起后覺好轉(zhuǎn)。近十天來，上述癥狀加重入院。體查 :T38 ,P103 次 /分， R25 次 /分，BP7.3/10.7kPa(120/80mmHg)。神志清，半坐臥位。右上瞼結(jié)膜有數(shù)個針頭大小的出血點(diǎn)，口唇紫紺，雙側(cè)扁桃體 I °腫大。頸靜脈怒張。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺可聽到中小水泡音。腹部膨隆，肝大，在鎖骨中線肋下 6cm，劍突下 7cm，質(zhì)地中等硬，有輕度壓痛。脾肋下3cm。兩下肢水腫。指端呈杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中發(fā)現(xiàn)心力衰竭細(xì)胞，性：81，淋巴 17。尿 RBC 4-5/高倍鏡視野，蛋白 (十

27、)。.中心靜脈壓 19cmH2O。臂肺循環(huán)時 12 秒。治療經(jīng)過：入院后給洋地黃制劑和利尿藥，并用青霉素和鏈霉素，控制感染。于 3 月 14 日出現(xiàn)右腰部疼痛， 3 月 17 日下午 9 時呼吸困難加重，煩燥不安，兩肺布滿大量水泡音，經(jīng)應(yīng)用西地蘭及給氧等方法搶救無效，于10 時死亡。尸體解剖所見：眼結(jié)膜有小出血點(diǎn)，口唇紫紺，杵狀指。心臟體積增大，各心腔擴(kuò)張，室壁增厚，二尖瓣短縮、增厚、變硬，根部互相粘連；腱索變短、粗而硬。主動脈瓣變厚、短縮，根部互相粘連。心室內(nèi)面可見數(shù)個灰褐色贅生物。肺淤血，檳榔肝，脾和腎有局灶性貧血性梗死。討論題 : 1病人心力衰竭屬于哪個類型？根據(jù)何在？2病人表現(xiàn)了哪些代

28、償 ?3病人為什么夜間平臥后即感氣喘、 胸悶難受？又為什么坐起來后始覺好轉(zhuǎn) ?4病人為什么會出現(xiàn)中心靜脈壓升高？循環(huán)時延長？5病人為什么有頸靜脈怒張,肝脾腫大 ?6病人為什么出現(xiàn)兩下肢凹陷性水腫?其發(fā)生機(jī)理如何 ?7病人為什么發(fā)熱 ?其發(fā)生機(jī)理如何 ?（梁仲培，董偉華）10. 13 病例十七患者，男性， 29 歲，因宿舍起火燒傷而急診住院。來院時，意識清， BP10.7/8.0kPa（ 60/40mmHg），脈率 100 次 /分。燒傷部位主要為兩下肢，面積50，大多數(shù)為度，一小部分為度。入院后 5h，BP 降至 8.0/5.3kPa（60/40mmHg），經(jīng)大量輸液后（ 300400ml/小

29、時）， BP 仍為9.3/6.2kPa（ 70/50mmHg），其后輸入凍干血漿后，BP 上升為16.0/9.3kPa（120/70mmHg），此時可見全身有浮腫，胸片清晰。第7 天出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙，經(jīng)鼻插管應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸。第9 天出現(xiàn)紫紺，氣急加重，咳出淡紅色泡沫狀分泌物，胸片顯示彌漫性肺浸潤。檢查： PaO26.7kPa（50mmHg），PaCO27.1kPa（53mmHg），吸氧后 PaO2 仍不上升。討論題：1.本病例的診斷是什么？2.血壓下降，脈率快，引起什么病理過程，如何引起？3.患者采用什么治療措施使血壓回升？為何出現(xiàn)全身浮腫？4.第 7 天患者出現(xiàn)呼吸困難，意識障

30、礙，說明患者合并什么病理過程，其機(jī)制可能是什么？應(yīng)如何治療？5.第 9 天紫紺、氣急、咳出淡紅色泡沫狀分泌物，血?dú)庾兓f明又合并什么病理過程？應(yīng)如何搶救？（梁仲培，董偉華）病例十八某男， 52 歲。主訴 3 天前進(jìn)食牛肉 0.25kg，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁不安而急診入院?；颊呋悸愿窝滓咽嗄辏Ｓ猩细共贿m，食欲不振癥狀，檢查肝腫大 1.0cm。4 年前上腹隱痛加重伴有反復(fù)皮膚、鞏膜黃染，大便稀爛。近4 個月來，進(jìn)行性消瘦，四肢無力，面色憔悴、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃疸加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。 3 天前因進(jìn)食牛肉半斤多，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩躁不安而急診入院。既往

31、嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無瘧疾史、無血吸蟲疫水接觸史。體檢。神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質(zhì)硬，邊鈍，脾左肋下 3 橫指，質(zhì)硬，有腹水征，心肺無特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇 X 線顯示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查，膽紅素34.2umol/L，SGPT120u，血氨 88umol/L。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補(bǔ)充維生素和抗感染治療措施，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清醒。入院后第5 天，患者大便時突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥廁所內(nèi)，被發(fā)現(xiàn)時面色蒼白，脈細(xì)速，四肢濕冷， BP8.0/5.3kPa（60/40mmHg），經(jīng)輸血

32、補(bǔ)液搶救血壓回升，病情好轉(zhuǎn)。第 6 天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進(jìn)。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時血壓20/8.0kPa（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素 85umol/L，SGPT160u，血氨 104umol/L 。經(jīng)降氨后血氨降至62umol/L，昏迷等癥狀無改善，乃靜滴左旋多巴約近1 周，病人神志轉(zhuǎn)清醒，住院第47 天，癥狀基本消失出院修養(yǎng)。討論題：1.本病例主要發(fā)生什么病理過程？依據(jù)何在？2.本病例的病理過程屬何類型？有無誘因？其誘因是什么？3.住院第 5 天病者出現(xiàn)的病理過程對加劇本病例的主要病理過程起何作用，可用哪種學(xué)說加以解釋？4.

33、找出本病例的降氨措施。為何當(dāng)血氨下降至62umol/L 之后，昏迷能被左旋多巴逆轉(zhuǎn)，病人癥狀基本消失？（梁仲培，董偉華）病例十九李×，男， 39 歲，工人，住院號00890003。主訴：腹脹、右上腹痛、食欲不振3 月，病情加重 10 天。病史： 3 月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛，由輕度發(fā)展到難以忍受，同時伴腹脹，不思飲食，日進(jìn)餐常不足半斤、無反酸、嘔吐等情況。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胃病給助消化藥治療未效，查肝功、B 超報告正常。近 10 余日病情加重，全身酸痛、乏力、日益消瘦，腹痛更加嚴(yán)重，并出現(xiàn)下肢浮腫，來院診治。人院檢查： T36， P 80 次分， R 20 次分， BP120 80

34、mmHg。患者發(fā)育一般，營養(yǎng)欠佳，消瘦，呈慢性病容，自動體位。面黃，輕度貧血貌，神志清，查體合作。鞏膜未黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，甲狀腺不大。胸廓對稱。肺叩音清，呼吸音正常，心界不大，未聞及器質(zhì)性雜音。腹膨隆，上腹部輕壓痛，肝肋下 4cm，邊緣鈍圓，質(zhì)硬，無結(jié)節(jié)，肝上界5 肋間，脾觸診不滿意，移動性濁音（），腸鳴音正常。兩下肢膝下均有中等度壓陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射（一）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為黃疽指數(shù)4u，TTT 9u，ZnT 9u，血漿總蛋白 70g/L，清蛋白 58gL ，球蛋白 12g/L，堿性磷酸酶 368u，GPT30u 以上。肝 B超報告肝臟大，肝內(nèi)多個實(shí)質(zhì)性包塊，提

35、示肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變，脾臟大。上腹部 CT 檢查結(jié)果為肝臟彌漫性腫大。入院診斷：肝癌住院經(jīng)過：人院后復(fù)查血漿總蛋白為54g L，清蛋白 27gL 球蛋白 27g L ，堿性磷酸酶31u， GPT30u 以下：查得血清AFP251ngm1，CEA26ng m1 ，CG 2082gd，鐵蛋白 428.9ng/ml； HBsAg （），抗 HBs（一），HBcAg （），抗 HBe（一），抗 HBc（），PHsAP（一）；消化道造影報告，右下肺不張，食道下端靜脈曲張，隔上移?；颊咦≡汉螅患从镁S生素 C、復(fù)合維生素 B、多酶片、肌昔片行保肝治療并反復(fù)輸入血漿、白蛋白改善一般狀況。入院第 10 日在

36、X 光配合下，經(jīng)股動脈插導(dǎo)管行肝動脈、門靜脈栓堵術(shù)治療肝癌。術(shù)后五日，患者精神極差，煩躁不安，進(jìn)而神志恍惚，譫語，意識不清，皮膚、鞏膜黃染，黃疸指數(shù) 20u，血氨 90molL 。當(dāng)即應(yīng)用谷氨酸、支鏈氨基酸靜脈滴入，吸氧等措施，病情仍無改善。家屬要求為減少病人痛苦而停止治療?；颊哂诋?dāng)日下午 3 時，心跳呼吸停止。最后診斷：原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓肝昏迷死亡原因：肝昏迷討論題：1.結(jié)合病史討論肝性腦病的表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制。2.結(jié)合病人檢查治療過程，討論肝功不全病人的檢查和防治原則。（李悅山）病例二十男性， 42 歲， 1988 年 5 月 4 日患右眼角膜穿通傷，半年后視力明顯下降，右眼常紅腫、疼痛。

37、同年7 月 29 日來我院就診。臨床診斷為右眼角膜穿通傷后合并感染，外傷性白內(nèi)障，繼發(fā)青光眼，于8 月 2 日收住院行眼球摘除術(shù)。既往無腎臟疾患史，無藥物過敏史。體檢結(jié)果為： 血壓 14.6/10.6kPa（110/80mmHg），心肺未見異常。 肝脾未觸及。尿常規(guī)檢查陰性。入院后按青光眼術(shù)前常規(guī)口服醋唑磺胺（Diamox）0.25g， 1 日3 次。3 天后在局麻下行右眼晶體摘除術(shù)及粘連剝離術(shù)。術(shù)后第4 天出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。腹軟，有不固定部位的擠壓痛，腸鳴音如常。此后逐漸出現(xiàn)精神萎靡，煩躁不安，4 天無尿。 8 月 13 日血尿素氮為106mg，二氧化碳結(jié)合力為 23容積，血清

38、鉀為6.6mmol/L 。血?dú)夥治鰹椋捍x性酸中毒，合并呼吸性堿中毒，失代償。即行腹腔透析，后改行血液透析，但血尿素氮繼續(xù)上升達(dá)310mg，血肌酐 13.8mg，終因搶救無效于8 月 17 日死亡。死后腎穿，病理檢查所見：急性腎小管壞死（急性腎小管-間質(zhì)性腎?。?。腎小管及腎盂有大量黃色放射狀藥物結(jié)晶沉著，腎盂廣泛出血壞死。討論題：1.患者的死亡原因是什么？2.對本例患者的搶救措施是什么？（梁仲培，董偉華）病例二十一患者男性， 24 歲，在一次拖拉機(jī)翻車事故中，整個右腿遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，在機(jī)車下壓了大約 5h 才得到救護(hù)，立即送往某醫(yī)院。體檢：BP 8.6kPa5.3kPa(65mmHg 40mmH

39、g)，P 105 次 min，R 25 次 min 。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹，膀胱導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液300ml。在其后的 30min 60min 內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到明顯改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至 14.6kPa 9.3kPa(110mmHg 70mmHg)，但仍無尿。入院時血清 K +為 5.5mmol L ，輸液及外周循環(huán)改善后升至 8.6mmol L ，決定立即行截肢術(shù)。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K +暫時降低，高鉀血癥的心臟效應(yīng)經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后 72h 病人排尿總量為200ml，呈醬

40、油色，內(nèi)含肌紅蛋白。 在以后的 22d 內(nèi)，病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析，病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23 天，平均尿量為50-100ml 24h，尿中有蛋白、顆粒和細(xì)胞管型。血小板56×109L ，血漿纖維蛋白原1.3gL ，凝血時 間 顯 著 延 長 ， FDP陽 性 。 BUN17.8mmol L(50mg%) ， 血 清 肌 酐388.9 mol L(4.4mg%) ， 血 K+6.5mmolL ， pH7.18 ， CO2CP12mmol L ，PaCO23.9kPa(30mmHg)。雖采取多種治療措施， 但病人一直少尿或無尿

41、， 于入院第41 天死亡。討論題：在本病例中存在哪些病理過程 ?其診斷依據(jù)是什么 ?并簡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。（李悅山）病例二十二患者女性， 51 歲，已婚，醫(yī)務(wù)工作者?；颊咭虺掷m(xù)發(fā)熱、干咳、乏力1 天，于 2003 年 3 月 31 日以 “疑似 SARS”收住院?；颊咭蚬ぷ麝P(guān)系在入院前3 天與 SARS患者有密切接觸史。 2 天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.339.5，伴有畏寒、全身酸痛乏力、干咳無痰。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞：3.7 ×109/L ，中性粒細(xì)胞：78.7%，淋巴細(xì)胞 13.7%，血小板 161×109/L 。線胸片示：雙肺紋理重。患者的丈夫在其發(fā)病后 3 天也

42、出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于 38，伴有全身酸痛乏力、干咳無痰等相關(guān)癥狀，并以 “疑似 SARS”收住院。體格檢查：體溫 39.5，脈搏 96 次分，呼吸 18 次分，血壓 100/70 mmHg。神志清楚，精神尚可，急性熱面容。全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)、無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大壓痛?？诖綗o紫紺，咽輕度充血，呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率 96 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。其他系統(tǒng)檢查均無異常。入院后靜脈給予利巴韋林 400mg/d，每日 2 次；左旋氧氟沙星 0.4/d；胸腺肽 120mg/g；甲潑尼龍 80mg/d，及其他對癥支持治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，體溫波動在 38.5

43、39.5之間。 4 月 4 日出現(xiàn)活動后憋氣，遂將甲潑尼龍?jiān)鲋?160mg/d。復(fù)查胸片示：雙肺出現(xiàn)片狀浸潤陰影； 給予患者持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（ 23L/min ），各項(xiàng)生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)尚正常。 4 月 7 日患者病情開始惡化，胸悶、憋氣加重， T 細(xì)胞亞群 CD3、CD4、 CD8 也呈進(jìn)行性下降；經(jīng)文丘里面罩給氧（氧濃度 50%），氧分壓（ PaO2） 維持在 60mmHg 左右；遂改用無創(chuàng)呼吸機(jī) CPAP814cmH2O，氧流量 10L/min ，脈血氧計(jì)（ SpO2）波動在 76% 83%之間，患者呼吸困難無明顯改善，病情加重，氧合經(jīng)無創(chuàng)通氣仍難以改善，遂于4月 8 日經(jīng)口氣管插管、接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為同步間歇性強(qiáng)迫換氣（SIMV ）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（ P