肥厚性梗阻型心肌病

1、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑（2010年版）一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為肥厚性梗阻型心肌?。篒CD-10:l42.101 。行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù) PTSMAICD-9-CM-3:37.34。二診斷依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年與2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1臨床發(fā)作特點(diǎn)：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室 性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。2. 超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚，左心室流出 道壓力階差，伴 SAM現(xiàn)象。3. 心電圖特點(diǎn)：T波倒置、ST段改變、異常 Q波，可有 多種心律失常。三選擇治療方案的依

2、據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年與2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1. 根底藥物治療：B受體阻滯劑、維拉帕米。2. 經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA):藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG靜息時(shí)50mmHg或LVOTPGI息時(shí)50mmHg應(yīng)激時(shí)70mHg,心臟血管解剖適于行 PTSMA:藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差（LVOTPG）靜息時(shí)50mmHg4. 有惡性室性心律失常者，建議安裝埋藏式心臟復(fù)律器。5. 雙腔起搏器DDD治療：藥物治療效果不佳，不適 宜PTSMA或手術(shù)不成功，特別是合并緩慢性心律失常者。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為 11 -

3、14天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。肥厚性梗阻型心肌病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估1 - 3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；2血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等；3心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、核磁共振；4冠脈+左心室造影，注意左心室測(cè)壓。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：腦鈉肽、心臟負(fù)荷 試驗(yàn)。七選擇用藥。同根底藥物治療。八手術(shù)時(shí)間為入院后 5 - 7天。1. 麻醉

4、方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：PTSMA術(shù)前常規(guī)植入臨時(shí)起搏器，術(shù)中 床旁心臟超聲心肌聲學(xué)造影支持。3. 術(shù)中用藥：抗血栓藥肝素化、嗎啡等。4. 術(shù)后處理：1介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查、 血清心肌損傷標(biāo)記物檢查2介入術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)病房24 - 48小時(shí)。3臨時(shí)起搏器保存 24 - 48小時(shí)后酌情拔出。九術(shù)后住院恢復(fù) 4 - 7天。1. 介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記 物、血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 觀察患者癥狀和心律失常情況，與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā) 癥，復(fù)查術(shù)后超聲心動(dòng)圖和 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。3. 繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

5、B受體阻滯劑、維拉帕米等藥物。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀改善。2. 穿刺部位愈合良好。3. 無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。十一變異與原因分析。1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行心肌切除術(shù)。2. 造影冠脈形態(tài)和/或左心室功能異常，需進(jìn)一步檢查 明確診斷。3. 藥物保守治療，觀察治療效果。、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為 肥厚型心肌病ICD-10: I42.101行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù) PTSMA ICD患者某某：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天日期住院第1天住院第2 - 4天 術(shù)前準(zhǔn)備主 要 診 療 工 作病史采集與體格檢查 描

6、記“ 18導(dǎo)聯(lián)"心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷， 制訂診療方案 進(jìn)展“常規(guī)治療參見(jiàn)心血管病診療 指南解讀 完成病歷書(shū)寫(xiě)與上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：確定介入治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果冠脈+左心室造影，常規(guī)同冠心病患者，注意 左心室測(cè)壓向家屬與病人交待 PTSMA風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同 意書(shū)介入術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證， 決定是否手術(shù)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) B阻滯劑無(wú)禁忌證者常規(guī)使用 維拉帕米臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大

7、便常規(guī)+ 潛血血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎 功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾 病篩查 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、磁共振、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖腦鈉肽、心臟負(fù)荷試驗(yàn)必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè) B受體阻滯劑無(wú)禁忌證者常規(guī)使用維拉帕米臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行PTSMA術(shù)明早禁食水備皮造影劑皮試手術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物 PTSMA當(dāng)日停用B受體阻滯劑和鈣拮抗劑主要護(hù)理工作入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名口甘

8、日住院第5 - 7天住院第5 - 7天日期（術(shù)前，手術(shù)日）術(shù)后，手術(shù)日住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血主完成術(shù)前病程記錄壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄要肥厚型心肌病常規(guī)治療嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象診 觀察病人不適癥狀，與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理療PTSMA術(shù)后并發(fā)癥活肥厚型心肌病常規(guī)治療動(dòng) PTSMA術(shù)后常規(guī)治療重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)一 /二級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè) B受體阻滯劑無(wú)禁忌證者常規(guī)使用 維拉帕米 肥厚型心肌病“常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：今日行PTSMA術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： PTSMA后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常

9、規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物TNT TNI、CK-MB、血常規(guī)、心電圖主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 記錄尿量，術(shù)后 4 - 6小時(shí)800ml病情 變異 記錄無(wú) 有原因1 .2.無(wú)有原因1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天術(shù)后第1天住院第7-9天術(shù)后第2天主 要 診 療 活 動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥，酌情拔出臨時(shí)起搏器嚴(yán)密觀察病情，與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥住院醫(yī)師查房完成查房記錄 PTSM

10、A術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 PTSMA 術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理藥物治療同前主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況肥厚心肌病知識(shí)教育病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第8 - 10天術(shù)后第3天住院第11 - 14天 出院日上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征與出院后住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，主治療方案并完成出院前病程記錄治療效果、預(yù)后評(píng)估，注意復(fù)查超聲心動(dòng)圖、書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷要24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。首頁(yè)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者與家屬交代出院后須知事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)療嚴(yán)密觀察病情，與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后診時(shí)間活并發(fā)癥如果患者不能出院， 在病程記錄中說(shuō)明原因動(dòng)觀察穿刺部位情況和繼續(xù)治療的方案康復(fù)與宣教二級(jí)預(yù)防的