手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、第六章手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的概述手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院整體是質(zhì)量的重要組成部分， 在保證醫(yī)療 護(hù)理服務(wù)效果中占有重要地位，需要不斷完善、持續(xù)改時。手術(shù)室護(hù) 理質(zhì)量管理要求堅持以患者為中心， 運用現(xiàn)代科學(xué)管理的方法，建立 完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行全面質(zhì)量控制， 以規(guī)范護(hù)理行為，保障患者安全。一、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理概念手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是指為達(dá)到手術(shù)室質(zhì)量管理目標(biāo)， 按照質(zhì)量 形成的過程和規(guī)律，對其構(gòu)成要素進(jìn)行計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)，協(xié) 調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)并滿足服務(wù)對象需求的活動 過程。質(zhì)量管理是手術(shù)室護(hù)理工作的核心，是為患者提

2、供優(yōu)質(zhì)、安全 的醫(yī)療服務(wù)的重要保證。二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是指在現(xiàn)有水平上不斷提高服務(wù)質(zhì)量、過程及管理 效率的循環(huán)活動。通常有兩種方式促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一是出現(xiàn)護(hù)理 質(zhì)量問題后的改進(jìn)，針對護(hù)理質(zhì)控檢查、不良事件中呈現(xiàn)的問題，調(diào) 查分析原因，采取糾正措施，予以改進(jìn)；二是尚未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的 改時，主要是指主動尋求改進(jìn)機(jī)會，識別患者服務(wù)過程中潛在風(fēng)險， 在與國內(nèi)外同行比較中尋求改進(jìn)方向和目標(biāo)，并予以落實。三、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的原則（一）管理人性化手術(shù)室護(hù)理管理提倡以人為本的管理理念， 在擬定護(hù)理管理計劃 時，多方面聽取意見，促使全體護(hù)理人員樹立主人翁的意識，加強(qiáng)執(zhí) 行計劃的責(zé)任心。在

3、實際工作中，了解手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)師的需求和 期望，為他們提供個性化、?？苹腿诵曰姆?wù)，并轉(zhuǎn)化為質(zhì)量要 求，采取有效控制措施來實現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（二）管理標(biāo)準(zhǔn)化、護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定是護(hù)理管理的基礎(chǔ)工作。 手術(shù)室護(hù)理質(zhì) 量管理應(yīng)以完善的規(guī)章制度、健全的崗位職責(zé)管理制度、規(guī)范的操作 流程及完善的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為前提，使一切管理始于標(biāo)準(zhǔn)且終于標(biāo) 準(zhǔn)。（三）事實數(shù)據(jù)化現(xiàn)代質(zhì)量管理要求用數(shù)據(jù)說話，對護(hù)理質(zhì)量的分析判斷也要求數(shù) 據(jù)化。在工作中，將收集的數(shù)據(jù)資料通過統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量 的波動和變異，尋找不穩(wěn)定的因素，得到客觀、準(zhǔn)確、具體的結(jié)果為 管理者提供一個動態(tài)的質(zhì)量管理觀念，便對采取護(hù)理

4、質(zhì)量的有效控 制。（四）預(yù)防常態(tài)化手術(shù)室是外科治療的重要場所，工作人員的任何疏忽大意，都可 能給患者造成嚴(yán)重的不良影響，甚至威脅患者生命。因此，在手術(shù)室 質(zhì)量管理中應(yīng)堅持手術(shù)風(fēng)險預(yù)防常態(tài)化原則， 積極處理工作中存在的 風(fēng)險因素，如制作手術(shù)室基本技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等， 從而有效地規(guī) 避不良事件的發(fā)生，保障患者的手術(shù)室全。第二節(jié)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的措施一、成立手術(shù)室質(zhì)量管理小組手術(shù)室質(zhì)量管理小組成員包括科護(hù)士長、護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)理骨 干及質(zhì)量控制人員等?？谱o(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)控人員組成質(zhì)量管理體 系，采用定期評價與隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式，對手術(shù)室環(huán)境、消毒隔 離、物資途理、藥品管理、器械、儀器管理、手

5、術(shù)患者轉(zhuǎn)運管理等方 面進(jìn)行檢查評估，針對檢查中存在的質(zhì)量缺陷，提出整改通知，限期 整改，跟蹤效果，再評估，保存檢查原始記錄及照片，實現(xiàn)手術(shù)室的 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、明確各級護(hù)理崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)為了加強(qiáng)手術(shù)室科學(xué)管理，提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，手術(shù)室在 規(guī)范手術(shù)配合和改善基礎(chǔ)護(hù)理的同時，以保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì) 量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，手術(shù)室崗位包括護(hù)理管理崗位、 護(hù)理臨 床崗位和輔助崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件，制定工作標(biāo)準(zhǔn)，建立 按工作質(zhì)量、工作量、技術(shù)水平以及患者滿意度等因素取酬的薪酬分 配體系，從而調(diào)動手術(shù)室護(hù)理人員工作積極性，為患者提供安全、優(yōu) 質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。三、制定手術(shù)室工作質(zhì)量評

6、價標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是實施全面質(zhì)量管理的工具，也是規(guī)范 護(hù)理人員行為的依據(jù)。制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)室管理者的重要任務(wù)之 一，只有建立完整的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系，才能有效保證手術(shù)室護(hù) 理服務(wù)過程中影響質(zhì)量的因素都處于受控狀態(tài)， 以實現(xiàn)手術(shù)室的規(guī)范 化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。手術(shù)室工作質(zhì)量質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的存在，不僅使護(hù)理人員 在日常工作能夠有據(jù)可依、自我控制，而且有助于質(zhì)量控制工作目標(biāo) 明確、程序規(guī)范，降低質(zhì)控人員的盲目性和隨意性。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)包括巡回護(hù)士工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、器械護(hù)士工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、 手術(shù)患者安全管理評價標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)室醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、 手 術(shù)室質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)等。四、實施手術(shù)室

7、護(hù)理質(zhì)量控制（一）自我控制自我控制是指護(hù)士對自己的工作行為及工作質(zhì)量進(jìn)行控制。自我控制強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的主觀能動性和自覺性， 通過對工作的自我評介和改 進(jìn)來實現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的自我控制民。手術(shù)室根據(jù)所設(shè)立的崗位， 詳細(xì)制定崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，要求手術(shù)室護(hù)理人員每日自 查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，并對每日的工作進(jìn)行總結(jié)，力求不斷提升 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（二）內(nèi)部控制通過健全的手術(shù)室規(guī)章制度及工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制。手術(shù)室根據(jù)護(hù)理人員的年齡、學(xué)歷、入科時間等打 件，將人員分為不同的層次，分別對其實施工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期開展 規(guī)章制度等內(nèi)容的培訓(xùn)和考核及質(zhì)量控制工作。如每月舉行質(zhì)量分析 會

8、，及時糾正工作中的偏差，會議的內(nèi)容包括：當(dāng)月的手術(shù)數(shù)量，指 標(biāo)完成的情況及存在的護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全問題。 針對存在的問題進(jìn) 行討論，集思廣益，找出問題的原因，提出預(yù)防措施，不斷完善科室規(guī)章制度，改進(jìn)工作方法，及時有效的糾正偏差。（三）外部控制 手術(shù)室主要依靠手術(shù)醫(yī)師和患者家屬對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行外 部控制。通過向手術(shù)醫(yī)師和患者分別發(fā)放手術(shù)醫(yī)師滿意度調(diào)查表 和患者滿意度調(diào)查表以及重點訪談等形式進(jìn)行調(diào)查，對回收的問 卷、意見和建議進(jìn)行分析， 制定整改措施，及時改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 缺陷。同時，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等上級主管部門的定期現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)， 也是手術(shù)室實施外部質(zhì)控的重要形式。五、開展手術(shù)室護(hù)理服務(wù)

9、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理靈魂， 它強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量改進(jìn)不是一次性 的活動，而是長期的、不間斷的過程。手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 包括：了解現(xiàn)狀，建立止標(biāo)，尋找、評價和實施解決方法，測量驗證 和分析結(jié)果， 把更改納入文件等活動。 在進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理過 程中，首先要明確所涉及的醫(yī)療護(hù)理活動范圍， 并檢測和評估過程中 的不足，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行調(diào)整。 根據(jù)現(xiàn)代三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和 責(zé)任制整體護(hù)理模式的要求并參照國內(nèi)外手術(shù)室先進(jìn)管理經(jīng)驗， 制定 手術(shù)室各項護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)和終末質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。 每一標(biāo)準(zhǔn)按照 PDCA 循環(huán)程序，實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。表1巡回護(hù)士工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)日期：姓名：考核人：

10、總分:項目標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分 原因得 分術(shù)前 準(zhǔn)備25分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩2、用物備齊，性能完好，放置有序3103及時核查患者信息：科別、姓名、住院號、年齡、性別、手 術(shù)名稱、手術(shù)部位、切口標(biāo)示、腕帶標(biāo)識、生命體征、術(shù)前用 藥、皮試結(jié)果、血型、輸血及特殊用物知情同意書、各項化驗 和檢查結(jié)果及病房帶物等。12術(shù)中 配合50分1、建立靜脈通路（解釋、查對、排氣、無菌操作、一針見血）1 52、協(xié)助進(jìn)行麻醉13、體位安置正確（準(zhǔn)確、安全、舒適、充分暴露手術(shù)野），燈 光適宜，頭架安置好34、執(zhí)行無菌操作（1 ）開無菌物品前查對名稱、有效期、滅菌效果及包裝質(zhì)量（2）開包方法正確，無污染（3）協(xié)助穿手

11、術(shù)衣2425、清點臺上用物并及時記錄36、術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素簽名27、連接吸引器、電刀及各種儀器1 38、保持房間整潔，清除無用物品29、觀察病情，監(jiān)督無菌操作執(zhí)行情況（1）觀察生命體征、出入量（2 ）輸血輸液（3 ）儀器使用（4）身體受壓情況（5）臺上用物提供（6 ）監(jiān)督房間人員無菌操作（7 ）配合搶救810、監(jiān)管手術(shù)間人員著裝、限制參觀人數(shù)不超過3人211、不擅自離開崗位312、關(guān)閉體腔前后清點物品I 313、護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時、完整514、核對標(biāo)本信息，并填寫標(biāo)本袋（術(shù)中需做快速冰凍切片時， 送驗要及時、準(zhǔn)確）2術(shù)理 整理15分1、妥善安置各種管道（靜脈通路、各種引流管及尿管等）

12、，協(xié) 助搬運患者并用約束帶固定32、與麻醉師一起護(hù)送患者到復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室人員做好交接 工作23、與洗手護(hù)士核對標(biāo)準(zhǔn)，并裝入標(biāo)本袋交給手術(shù)醫(yī)師34、劃價25、鋪床、物品歸位（連合手術(shù)要處理房間，包括污物處理、 地面清潔及空氣凈化）26、關(guān)閉電源、氣源及電腦I 3整體10分1、符合無菌原則42、熟悉手術(shù)步驟、主動配合、效率高33、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心3表2 器械護(hù)士工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)日期：姓名：考核人：總分:項目標(biāo)準(zhǔn)分 值扣分 原因得 分術(shù)前 準(zhǔn)備20分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩32、環(huán)境、操作臺面符合要求43、用物備齊，放置有序（符合無菌操作原則），根據(jù)需要備好 腳踏板44、規(guī)范洗手

13、，認(rèn)真檢查物品名稱、包外火菌指示物、有效期 及包裝質(zhì)量45、及時核查患者信息，包括科至、姓名、住院號、年齡、性 別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、皮試結(jié)果、各項化驗及 檢查結(jié)果5開臺10 分1、打開和使用無菌持物鉗符合要求1 32、打開無菌包符合無菌原則43、檢查包內(nèi)火菌指示物5洗手 穿衣 戴手 套10分1、提前15-30分鐘進(jìn)行外科手消毒1 12、嚴(yán)格外科手消毒方法（手米樣培養(yǎng)符合要求）進(jìn)行手消毒， 步驟、順序和時間符合要求33、穿手術(shù)衣方法正確：選擇寬敞的區(qū)域，面向無菌區(qū)，衣領(lǐng) 向上，正面向外，手不可觸及手術(shù)衣正面，無污染34、戴手套方法正確，熟練，無污染1 3準(zhǔn)備 器械20分1、鋪置器械

14、臺動作規(guī)范、熟練32、無菌器械臺鋪置平整，保持干燥r 33、器械放置有序、整齊1 34、核對物品時，共同唱點，數(shù)目清楚85、協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，方法正確3術(shù)中 配合20分1、熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械物品主動、迅速且正確I 32、保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔、干燥33、及時收加強(qiáng)用過的器械物品，擦干血跡，不堆積于切口周 圍24、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)全過程無污染，并能監(jiān)督參加手 術(shù)人員無菌操作45、器械物品的傳遞、收回做到心中有數(shù)26、關(guān)閉切口前進(jìn)行核對，點數(shù)時數(shù)目清楚47、妥善保存標(biāo)本，無潰失2術(shù)后 整理10分1、協(xié)助醫(yī)師包扎傷口12、核對標(biāo)本，交于手術(shù)醫(yī)師23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷

15、料、污物，協(xié)助整理手術(shù)間45、嚴(yán)格執(zhí)行1整體10分1、工作有條理，符合無菌原則22、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心33、熟悉手術(shù)步矛，傳遞器械動作敏捷I 34、無多余動作，工作效率高2表3手術(shù)患者安全管理評價標(biāo)準(zhǔn)日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、接手術(shù)患者時，病房護(hù)士與手術(shù)至人貝在床方根據(jù)病歷、腕帶、交接 單與患者及家屬共同核對患者的身份及手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后簽字42、轉(zhuǎn)運至手術(shù)室途中，保證患者安全、防止意外發(fā)生43、患者到手術(shù)室后，主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室 安全核查制度44、患者（特別是小兒）躺在手術(shù)臺上等待手術(shù)或術(shù)畢等待送回病房時， 巡回護(hù)士應(yīng)守護(hù)患

16、者，防止墜床摔傷45、術(shù)中注意肢體保護(hù)，防止擠壓、撞傷和扭傷，全麻患者避免褥瘡及眼 睛受壓36、隨時遮擋患者，保護(hù)患者隱私不受侵犯37、使用電刀或其他用電儀器按常操作，避免患者皮膚與升降臺或手術(shù)臺 等金屬直接接觸，造成電灼傷68、應(yīng)用對人體有刺激性的藥物時，確保針頭在血管內(nèi)，并加強(qiáng)觀察，防 止?jié)B漏69、手術(shù)結(jié)束后避免影像學(xué)資料、手術(shù)衣褲等用物遺漏210、安全護(hù)送患者進(jìn)，避免各種管道脫落及墜床發(fā)生211、設(shè)有護(hù)理安全質(zhì)量管理小組，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確，有監(jiān)督措施1512、嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報制度213、有護(hù)理風(fēng)險防范措施414、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練415、術(shù)前使用抗

17、生素前，查看藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給藥；禁止使用院外 帶藥316、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，術(shù)中搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須復(fù) 述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)醫(yī)師離開手術(shù)室前及時補(bǔ)開醫(yī)囑617、所用藥品、液體標(biāo)簽清楚，若用脫落、字跡不清或有疑問者，一律不 得使用218、手術(shù)臺上盛局麻藥液容器必須有特殊標(biāo)記，以免與其他藥物混淆319、手術(shù)未結(jié)束或危重病人搶救用藥后，空安瓿妥善保管，不經(jīng)許可不可帶出手術(shù)間320、術(shù)前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同核對器械、 敷料、縫針、紗布及其他用物等，并準(zhǔn)確記錄；清點不得造成手術(shù)延誤超 過30分鐘621、仔細(xì)檢查器械的完好性，包括各種器械的螺絲、

18、各給手術(shù)鉗和鑷子的 尖端322、增減器械物品由巡回護(hù)士及時記錄，手術(shù)未結(jié)束嚴(yán)禁將手術(shù)臺上物品 帶或丟棄423、一般情況下不進(jìn)行術(shù)中交接，必須交接時由巡回護(hù)士、器械護(hù)士與接 班者共同核對術(shù)中用物，做到數(shù)量相符，方可離開424、根據(jù)醫(yī)囑，按手術(shù)通知單取血；取回血后巡回護(hù)士和麻醉共同核對無 誤后方可輸入525、術(shù)中冰凍病理切片確認(rèn)無誤后，由手術(shù)室指定人員及時送檢26、術(shù)前檢查患者皮膚完整性，術(shù)畢再次檢查有無體位壓傷、皮膚燒灼傷， 發(fā)現(xiàn)異常及時報告護(hù)士長并記錄表4手術(shù)室醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；嚴(yán)格劃分限制區(qū)，半限 制區(qū)，非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確62、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無困手術(shù)間和隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入 口處；每一手術(shù)間僅限制一張手術(shù)臺53、醫(yī)務(wù)人貝必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度和無困技術(shù)操 作規(guī)程；進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須無菌；接觸皮膚的黏膜的器械和用品必須消毒54、工作人員進(jìn)入手術(shù)室按著裝標(biāo)準(zhǔn)更衣，臨時外出更換工服和外出鞋55、手術(shù)得術(shù)前更換清潔病號服，進(jìn)入手術(shù)室時戴帽子、更鞋，出入手術(shù) 室使用對接車56、內(nèi)外交換對