手術室規(guī)章制度完

1、手術室規(guī)章制度目錄一、首診負責制度1、凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必須認真負責地進 行及時診治或搶救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得 推諉。2、凡急、危、重癥患者來院就診，搶救過程中醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員 要積極配合。3、屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診科室應認真負責地 進行診療，寫好簡要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請其它科 會診。4、必須轉科治療的患者，需經(jīng)轉入科室會診同意。轉科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉科記錄及醫(yī)囑，轉出科室需派人陪送患者到轉入科室，向轉入科室人員交待有關情況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而 推諉，病

2、房不得借故拒收。6、因技術力量、設備條件限制，本院不能診治，必須轉院的患者，須 向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時間經(jīng)醫(yī)務部、主管院長同 意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關醫(yī)院 聯(lián)系。7、如估計患者在轉院途中可能加重病情或死亡，應留院搶救，待病情 穩(wěn)定或危險過后再行轉院；若家屬執(zhí)意要求轉院，要做好相關的醫(yī)療文書記 載并要求家屬簽字認可。&對已經(jīng)掛號而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應向患者或家屬解釋 清楚并在病歷上記錄后通知分診護士，由分診護士聯(lián)系相應科室進行妥善安 排。、會診制度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難 病例、涉

3、及它科疾患、住院患者 7日不能確診時，應及時申請會診。（一）、科內會診1、門診會診：本科內疑難或三次不能確診的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副 主任）醫(yī)師主持并召集有關人員參加科內會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病 歷及診療經(jīng)過，進行會診討論，明確診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應準確、完整地做 好會診記錄，并按照會診意見處理。2、病房會診：對本科內疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任 或主任醫(yī)師主持并召集有關人員參加。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診療 情況，進行會診討論，進一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應準確、完整 地做好會診記錄。（二八科間會診1、門診會診：（1）根據(jù)病情需要其它科

4、室會診或轉其它?？崎T診時，須經(jīng)本科門診 年資較高的醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護士持門診病歷，將病 人送往被邀科室會診。（2）會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬 本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉給邀請科室或再請其它有關 科室會診。2、病房會診:（1）申請會診應由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準備相關資料。 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見，要求將初步 診斷、會診目的等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。（2） 被邀請會診科室按要求派出主治醫(yī)師以上人員， 在24小時內完成 會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病

5、情，聽取會診意見，共 同研究治療方案。（3）會診醫(yī)師應認真檢查病人，并將會診檢查結果、診斷及處理意見 詳細記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做 出診療具體意見，供申請會診科室參考。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會診1、對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由 主治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急” 字。在特別情況下，可電話邀請。2、會診醫(yī)師應在5分鐘之內到達申請科室進行會診。會診時，會診醫(yī) 師應及時、認真、仔細的檢查病人，全面的提出會診意見并記入病歷，注明 會診具體時間。會診時申請醫(yī)師必須在場，配合會

6、診搶救工作。（四）、院內多學科聯(lián)合會診1、疑難病例需多學科會診時，由科主任向醫(yī)務部提出申請，同時提交 病情摘要、會診目的及邀請會診人員。2、醫(yī)務部確定會診時間、地點并通知有關科室會診醫(yī)師。3、會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務部參加，必要時院長參加。主 治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。（五）、院外會診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、經(jīng)治科室需向病人或其家屬說明會診目的、費用等情況，征得病人 或其家屬同意后，由科主任提出會診申請，并同時將病情摘要、會診目的及 需解決的疑難問題、時間和費用報醫(yī)務部，提交院長批準。3、醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出

7、書面會診邀請函（內容應當包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、 會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請， 事后及時補辦書面手續(xù)。經(jīng)會診 醫(yī)療機構的同意后，確定會診時間，并負責安排接待事宜。4、 會診由科主任主持，醫(yī)務部主任參加（必要時院長參加）。主治醫(yī)師 報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。5、醫(yī)務部應當將會診情況通報會診醫(yī)療機構。6、需轉外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。 外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取 電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

8、（六）、外出會診1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定文件精神，外院邀 請本院會診者，須有書面會診邀請函（內容應當包括：擬會診患者病歷摘要、 擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、 時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務部派出具有相應執(zhí)業(yè)資格的高級職 稱人員前往會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機構。3、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章 和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情匯報、詳細了解患者的病情，認真細致 地親自診查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療 文書。供邀請醫(yī)院參考。在

9、會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實 告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件 不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉 往其它具備收治條件的醫(yī)療機構診治。5、會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位 2個工作日內將外出會診的有 關情況書面報告所在科室主任和醫(yī)務部。6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議 ，必要時醫(yī)院協(xié)助邀請 醫(yī)院處理。7、會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費用 應當統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關規(guī)定給付會診醫(yī)師。&醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受

10、 或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當利益。9、醫(yī)務部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴格管理。、三級查房制度醫(yī)院實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級 查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房 1次，同時參加專業(yè)組和全科業(yè) 務查房。2、新入院患者到達病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時 （要求10分鐘內） 接診，特殊情況下（如搶救病人、手術等）不能及時接診，應盡快上報上級 醫(yī)師；及時完成查體（急、危、重癥患者 30分鐘，一般患者1小時內）、制 定診療計劃、下達醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師匯報。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內應將其病情向上級醫(yī)師（或值班上

11、級醫(yī)師）匯報并請其查房指導。3、對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者要重點巡視；對急、危、 重癥和特殊患者，隨時觀察并及時記錄病情變化、治療措施，同時將病情變 化、診療和其它問題及時向上級醫(yī)師匯報并請其查房。4、 在上級醫(yī)師查房前應做好準備工作（如：病歷、X光片、各項有關 檢查報告及所需用的檢查器材等）。查房時簡要報告病歷，提出需要解決的 問題，當日完成上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下班前應巡視病房，將重點患者情況向值班醫(yī)師床旁交班并記 錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過2天時應安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應請 上級醫(yī)師重點查房，術后患者必須按診療常規(guī)要求進行觀察、

12、記錄、換藥， 不得因周休日、節(jié)假日拖延。7、住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房同意后方可下達出院醫(yī)囑，出院志 經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護士放至病房內指定地點，患者或家屬領取時簽字備查。8住院醫(yī)師查房內容：（1）要重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時 巡視一般病人，查房時應全面、準確地了解掌握患者病情，進行細致的體格 檢查；分析輔助檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；（2）下達長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記 錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知；（4）主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務查房每日至少1次，應

13、有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對一般患者住院24小時以內，急、危、重癥患者隨時完成首次查房。3、重點關注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。4 、下班前巡視重點患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、 周末或節(jié)假日下班前重點查房，節(jié)假日休息超過2日應安排來院查 房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房內容：（1）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查 與討論，認真聽取醫(yī)師和護士的匯報；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，補充病史、檢查體征、診斷及 治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出的

14、問題，側重對診斷依據(jù)、鑒別診斷的分 析，對診療計劃進行評定和調整，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重 要病程記錄；（5）書寫確定診斷；（6）指導特殊檢查；（7）決定會診、轉診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例的診斷和治療，及時向上級醫(yī)師匯報，提 請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房1-2次，要求下級醫(yī)師及護士長必須參加，下級醫(yī)師做好 準備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢 查及分析，并作出明確指示。2、對新入院患者及時查房；一般患者 48小時內查房；急、危、重癥患 者應及時查房并

15、明確意見。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則, 決定重大手術項目。3、周五下午帶領科內值班醫(yī)師及護士長對重點患者進行巡視。較長的 節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內容：（1）解決疑難病例；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療。(2) 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。檢查醫(yī)療護理質量，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量。(3) 結合病例開展病例討論和教學活動，結合急、危、重癥和疑難病 例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，提高各 級醫(yī)師診療水平；(4) 將國內外學術、科研最新信息，先進的檢測、診斷信息傳達給各

16、 級醫(yī)師。(5) 征求病人對醫(yī)療、護理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立 良好的醫(yī)德醫(yī)風。四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質量，使病人能夠得到及時、安全的診療，盡早明確診斷, 確定治療方案，凡遇疑難病例均應進行疑難病例討論。1、疑難病例的范疇：(1) 、門診病人三次就診不能確診者；(2) 、住院病人七日不能確診者；(3) 、住院病人涉及多科疾病、病情復雜者；(4) 、病情危重，需積極搶救者；(5) 、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任(副主任)醫(yī)師統(tǒng) 一召開本科醫(yī)護人員參加；涉及多科疾病的需報醫(yī)務部，組織相關科室參加, 醫(yī)務部派人參加。3、召開疑難病例

17、討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準備，負責將有關 材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā) 言準備。4、疑難病例討論會由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報 告病歷，主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師負責介紹病情及解答有關病情、診 斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。與會人員認真討論分析，明確診 斷，提出治療方案，會議結束時主持人做出總結。5、疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認真做好詳細記錄，要求全部或摘要歸入 病歷內五、危重病人搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重病人；對危重病人的緊急救 治屬于搶救范圍。（二）、搶救分類及要求：1、一般搶救：由科內

18、主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報告醫(yī)務部，同 時填寫“病情危重通知單”。2、科級搶救：由科主任組織科內有關專業(yè)人員成立搶救小組并報告醫(yī) 務部。3、院級搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務部組織有關科室組成搶 救小組共同參加搶救，并報告院長。（三）、搶救準備：1、各病房搶救室（或監(jiān)護室）、手術室、急診搶救室應常備搶救藥品、 器械及設備。2、各種急救藥品、器械、設備等應定位放置，專人保管，定期檢查， 保持完好狀態(tài)。3、各科室應對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預案。平時應 加強訓練、考核，要求醫(yī)護人員熟練掌握常用搶救技術及儀器使用。（四）、搶救要求：1、參加搶救的醫(yī)護人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，

19、及時準確地進行 搶救治療。2、在危重病人的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴 肅認真、分工協(xié)作、積極救治、嚴密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決3、搶救過程中醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤 后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一 起，以便查對，并及時補記醫(yī)囑。4、搶救時應安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預后，以取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院， 主管醫(yī)師應向科主 任匯報，并報告醫(yī)務部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。對搶救病人的病情、 搶救經(jīng)過、效果及主持搶救工作醫(yī)師的意

20、見和向家屬交待的情況等均應做好 記錄，要求搶救記錄及時、準確、詳細、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并按院感管理要求做 好消毒，保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重病人、應及時通知醫(yī)務部或總值班，并填 寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，另一份貼在病歷上。7、搶救工作期間，藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科等其它科室，應 滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務部應保證水、電、氣 等供應。&每次搶救完畢，要按規(guī)定做好科室搶救登記（日期、病歷號、病人 姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過，效果）。9、搶救結束后應認真總結經(jīng)驗。危重病人搶救結果，

21、應報告醫(yī)務部六、術前病例討論制度為保證醫(yī)療質量，確保病人手術安全，制定本制度。1、凡大、中型手術（相當于乙類以上）、復雜手術、新開展手術均需周 密準備，進行術前討論。2、討論內容：（1）明確診斷、手術適應癥、手術方案、麻醉方式，術中注意事項、術中可能發(fā)生的問題及對策，確定術者及助手，術后觀察事項、護理要求等； 以及向病人或其親屬知情告知的事項。（2）對于新開展、疑難的手術須進行充分的討論 ，除上述內容外， 對 手術方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的問題、術后可能發(fā)生的情況要有一個較為 準確的預測，形成手術操作意見。3、常規(guī)手術術前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長、護士及

22、有關人員參加；凡重大、疑難手術或開展新技術 的術前討論會，應提前準備病歷資料，報告科主任，由科主任確定時間、地點，進行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士、麻醉師參加， 必要時邀請相關科室醫(yī)護人員及醫(yī)務部參加。4、經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況詳細記錄，內容包括：時間、地點、主持者 及參會人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結論、緊急預案，經(jīng)上級醫(yī)師審 閱后，記錄醫(yī)師簽字。整理后記入病歷。5、對風險較大的手術、新技術項目須由科室主任將討論結果報請主管院長批準。6、簡單手術不作術前討論，住院醫(yī)師書寫術前小結，并由上級醫(yī)師對 術前診斷、術前準備、術式、術中及術后注意事項、麻醉等予以確認簽字。七、死亡病例討論

23、制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報死亡病例報告卡，對死亡案例 進行死因醫(yī)學診斷并由診治醫(yī)生填報死亡醫(yī)學證明書。2、醫(yī)務部組織有關專家對死亡病例進行實地調查核實，采集病史，并 在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后 3天內，病案室應完成死因編碼工作。4 、網(wǎng)絡直報人員在開具死亡證明書后 7天內完成網(wǎng)絡直報工作。 在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、 診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例， 要在醫(yī)學死亡證明書背面調查記錄一欄填寫病人癥狀、體征。5 、病案

24、室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病預 防控制中心開展相關調查工作。6 、醫(yī)務部要定期檢查死亡報告情況，并對醫(yī)務部網(wǎng)絡直報工作進 行定期督導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、死亡醫(yī)學證明書填寫要求：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報 告日期、報告單位。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染 病相關的死因及不明死因）。（3）對于不明原因死亡病例，要在醫(yī)學死亡證明書背面調查記 錄一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38C,是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS 的影象學特征，以及白細胞是否正常

25、。（4）醫(yī)學死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶 口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進行登記后，交由網(wǎng)絡直報員負責上網(wǎng)報告， 錄入完成后，交由醫(yī)院檔案室管理。（5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡 能夠辨認。（6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項，臨床醫(yī) 生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，以便進行網(wǎng)絡直報。八、值班、交接班制度1、科室值班人員負責非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班人員必須 堅守崗位，履行職責，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認真填寫值 班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班 時，應巡視病房，了解危重病人

26、情況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負責全科病人的臨時性醫(yī)療工作和病人臨時病情的處理， 嚴密觀察重危、手術后病人的病情變化，做好病程記錄；負責科間急會診； 負責新入院病人的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負責檢 查指導護士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事

27、宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總 值班。8科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。 值班人員報告病人流動情況和新入院、重危、手術前后、特殊檢查等病人的 病情變化、處理；科主任布置當日工作，傳達院周會精神。交接班一般不超過15分鐘。重危病人應進行床頭交接班，特殊情況個別交班九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負責保 管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由病人自行保管。2、門診病歷和住院病歷實行編號，門診病歷和住院病歷應當標注頁碼。3、門診和住院病人應有完

28、整的病歷。醫(yī)院設立病案室，負責全院病案 的收集、整理和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室 就診的，由接診護士送達后續(xù)就診科室。5、在患者每次診療活動結束后24小時內，收回其門診病歷。門診患者 的檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查等報告單在檢查結果出具后 24小時內歸入門 診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負責保管，各病房一律使用帶 鎖病歷柜，由護士長負責管理；住院病歷只允許相關醫(yī)師、護士在診療過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。7、患者需到其它科室診療時，主管醫(yī)師應詳細、規(guī)范書寫申請單。醫(yī) 技科室如需深入了解病情，可

29、電話咨詢或到病房閱讀病歷，特殊情況可由病 房護士將病歷送至相關科室。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同 意，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任匯報。&病房應在收到住院患者的檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告等檢查結果 后24小時內歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當日由經(jīng)治醫(yī)師總結、整理，住院病歷返回病案室前應填寫齊全首頁項目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主 班護士后，由病案室專人負責收回并按時歸檔。 科主任如因特殊情況未能及 時簽字，應在患者出院后一周內到病案室補簽。10、病案室人員對歸檔病歷進行整理、登記、疾病編碼。病歷質控管理 人員對病歷進行質量檢查，將每份歸

30、檔病歷的書寫質量進行評分評級。11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應立刻積極采取補救措施，同時報告科主任、病案 室和醫(yī)務部。醫(yī)院對責任人及科室進行處罰。12、嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷。13、 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質量監(jiān)控人員外，其 他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。 因科研、教學需要查閱病歷的， 需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務部同意后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復印、復制運行病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務部 辦理相關手續(xù)后復印、復制（見復印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人要求封存病歷，由醫(yī)務部工作人員或總值班在患

31、者或者其代理人在場的情況下，需將病歷復印后封存（為工作需要）。封存的病歷也可以是復印件，封存的病歷由醫(yī)務部保管。16、門診病歷檔案保存時間自患者最后 1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學工作需要，制定病歷 借閱管理制度1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務人員、院領導、醫(yī)務部及病歷質控人員 查閱，其他人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學等工作需要查閱病歷，應遵守病案室 借閱制度，在病案室內查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。3、特殊情況需將病歷借出應經(jīng)醫(yī)務部同意后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管

32、理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負責。5、病案室負責借閱病歷的登記、按規(guī)定時間追還病歷；向醫(yī)務部報告 不能按時返還病歷的借閱人名單。6、可能涉及糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務部保管。7、住院患者轉院治療，可攜帶病歷摘要或復印件，病歷不得轉往其它 醫(yī)院。8實習生、進修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的， 應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務部批 準后予以協(xié)助。（三）病歷復印（復制）管理制度根據(jù)國務院醫(yī)療事故處理條例

33、及衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 ， 制定醫(yī)院病歷復?。◤椭疲┕芾碇贫取?、醫(yī)務部負責醫(yī)院病歷復印（復制）管理工作。醫(yī)務部受理住院病人 的病歷復?。◤椭疲豢头控撠熼T診病歷復?。◤椭疲?。各臨床、醫(yī)技科室 和其它部門不得擅自復?。◤椭疲┎v資料。2、患者如需要復印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復??； 復印住院病歷由醫(yī)務部審核、復印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內提出復印或封存病 歷要求時，由病房通知醫(yī)務部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。4、醫(yī)院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構；（4）公安

34、，司法機關。5、受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（1） 申請人為患者本人的，應當提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者身份證及代理人的身份證、 申請人與患者代理關系的法定證明材料 （戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬的應當提供： 患者死亡證明及其近親屬的身份證， 申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的應當提供： 患者死亡證明及患者近親屬身份證， 患者近親屬代理人的身份證， 死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（戶口本）， 申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料（律師證

35、及委托代理證明）。（5）申請人為保險機構的應當提供: 保險合同復印件， 承辦人員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料； 患者死亡應提供：a. 應當提供保險合同復印件；b. 承辦人員的有效身份證明（身份證）；c. 死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。d. 合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料 的應提供 出具采集證據(jù)的法定證明， 執(zhí)行公務人員的有效身份證明。6、醫(yī)院受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時 限完成病歷后予以提供。7、復印病歷只能對客觀病歷部分進行復印?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中的住

36、院志（即入院記錄） 、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意 書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。&申請復印門診病歷者需到客服部申請；申請復印住院病歷者需到醫(yī) 務部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復印，進行登記（包括、病歷、化 驗、影像檢查報告的頁數(shù)）。9、申請復印者需按規(guī)定交納復印費用。10、復?。◤椭疲┎v資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復印章，申請復印者在登記上簽字后領取。11、復印后原始病歷應立即返還病案室（或病房）十、查對制度（一）、護理查對制度在進行各種護理操作時要嚴格執(zhí)行“三查八對”制度：三

37、查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、 發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。1、醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時必須認真查對，有疑問或書寫不清楚的醫(yī)囑必須問清 楚后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全 名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當日醫(yī)囑處理完畢后，必須有兩名以上護士進行核對。（4）每日主班護士負責核對前日大夜班護士所處理過的醫(yī)囑內容，并 做好登記。小夜班護士負責查對白班護士處理的醫(yī)囑， 大夜班護士負責查對 小夜班護士處理的醫(yī)囑，并做好登記。（5）護士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結果記錄在專

38、用登記本上。（6）般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救及手術過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時，護士應立即與醫(yī)生核對復述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并立即記 錄。用后的空安瓿等暫時保留，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質、針劑有無裂痕、瓶口有無 松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標記不清 不得使用。（3）給藥前注意詢問病人有無過敏史，多種藥物同時使用，要注意配 伍禁忌。（4）清點藥品和使用藥品時，應檢查藥品質量、標簽、失效日期和批 號，如不符合要求不得使用。（5）病人有疑義時，要再次認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。

39、（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復核對，用后保留安 瓿，做好各項登記。（7）使用已開封的無菌液體時，應檢查開瓶日期和時間。超過有效期 不得使用。（8）用藥后注意觀察有無藥物反應發(fā)生。3、手術查對制度（1）病房或急診護士為患者手術前準備時應核對床號、姓名、性別、 年齡、診斷、手術名稱及手術部位與劃線部位是否相符。（2）手術室護士接患者時，應再次核對科別、床號、姓名、性別、年 齡、診斷、手術名稱、手術部位與劃線部位是否相符，禁食情況，術前用藥 情況，藥物過敏試驗結果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內的滅菌指示卡是否達標，并將其粘貼在手術護理記 錄單的背面。（4）胸腹腔或深部組織的手術，手

40、術開始前，器械護士與巡回護士共同清點紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關閉胸腹腔之前再次清點，關閉胸腹腔之后第三次清點，患者出手術室之前，第四次清點并做好記錄。（5）妥善保管手術標本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標本名稱。送往病理科的標本，與病理科認真核對并做好登記。4、供應室查對制度（1）每日清點科內無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種 無菌物品均在有效期內。（2）回收待消毒物品時，要查對數(shù)量、性質及清潔處理，要查情況， 收送雙方在登記本上簽字。（3）準備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質及清潔度。（4）物品滅菌結束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標記和消毒日期。收

41、送雙方在 登記本上簽字。（二）、醫(yī)療查對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（或 門診號）進行查對；（2）檢查、治療時要應查對病人姓名、性別、年齡、床號、（或門診號）， 特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師術前應查對病人姓名、性別、年齡、床號、 住院號、手術名稱、手術部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科 配方時應查對處方內容、藥物包裝、配伍禁忌； 發(fā)藥時應查對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢驗科 采集標本時，查對科別、床號、姓名檢驗項目； 收集標本時，查對科別、床號、姓名、

42、性別、標本數(shù)量和質量； 檢驗時查對試劑、項目、結果雙查雙簽，一人工作時重復查對一次； 發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、檢驗項目。（3）放射科 投照時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號； 診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。 發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室位。 檢查時查對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部 診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。 發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科 收集標本時查對科別、姓名、性別、年齡、標本、固定液。 制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 診斷時查對編號、標本

43、種類、臨床診斷。 發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、標本種類、病理診斷。卜一、分級護理制度（一）、特級護理：1、病情危重，隨時需要進行搶救的病人。2、各種復雜或新開展的大手術術后的病人。3、嚴重外傷和大面積燒傷的病人。臨床護理標準：1、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸 道及各種管路的通暢，準確記錄 24小時出入量。3、制定護理計劃或護理重點，認真、詳細、據(jù)實填寫危重患者記錄單。4、 為患者做好生活護理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、 皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。5、備齊搶救藥品和器

44、材，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定時間更 換。（二）、一級護理1、重癥患者，各種手術后需嚴格臥床休息或有意識障礙的病人。2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外的可能者。3、病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護理標準：1、每15 - 30分鐘巡視一次病房，密切觀察病情變化，觀察特殊治療或 特殊用藥后的反應。2、根據(jù)醫(yī)囑及護理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。3、按要求完成基礎護理、?？谱o理，必要時制定護理計劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護理、陽性體征、異?；灆z查結果， 以及患者的情緒。5、滿足患者的基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。6、對患者的客觀情況及各項護理措施及效果進行認真記錄。7、根據(jù)

45、患者需要做好健康宣教。（三）、二級護理1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護理者。2、疾病恢復期，允許活動，有部分生活自理能力者；臨床護理標準：1、1- 2小時巡視一次病房，觀察和掌握患者病情，有變化時隨時記錄2、了解主要的化驗和檢查結果。3、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。4、 協(xié)助患者進行生活護理，督促、檢查、指導患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復指導。（四）、三級護理1、病情穩(wěn)定的恢復期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術患者。臨床護理標準：1、每3-4小時巡視一次病房，2、按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。4、病情有變化隨時記錄5、做好健康指

46、導（五）、分級護理質量標準1、病情觀察（1）按護理常規(guī)要求，對患者進行有針對性和特異性的觀察。（2）根據(jù)護理級別要求，嚴密監(jiān)測患者生命體征。（3）認真、據(jù)實記錄護理記錄單。（4）根據(jù)醫(yī)囑準確留取各項標本。2、基礎護理（1）準確實施各項護理措施。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內完成個人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、病人安全管理制度為進一步加強護理安全管理，提高護理質量

47、，杜絕減少護理缺陷，提出 以下預案：進一步加強護理安全體系建設：實行責任護士一護士長一護理部主任負責制，各級指控人員職責明確，一級對一級負責，并實行問責制和責任追究制2、落實完善護理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護理人員在診療護理 活動中，必須嚴格遵守護理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，遵守職業(yè)道德 規(guī)范。（1）、強化崗位管理，明確崗位職責。（2）、嚴格交接班制度，尤其急危重癥做好床頭交班。嚴密觀察病情變 化，做好護理記錄。（3）、健全護理管理制度，尤其毒、麻、精神、藥品及搶救物品的管理， 時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進一步完善控制院內感染。（5） 、對護理缺陷嚴格執(zhí)行登記報告制度，輕

48、中度缺陷 24小時內報科 主任、護理部。重度缺陷及時上報科主任，護理部、分管院長。 24小時內 有書面材料上報有關部門.3、繼續(xù)加強安全教育，防范差錯隱患，每月進行一次護理安全教育并 做好記錄，各科室根據(jù)本科特點，制定護理缺陷防范和處置預案。4、強化職業(yè)道德，改善服務態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗 位、愛病人觀念。開展溫馨護理活動，提高服務意識，樹立良好的護士形象。以上預案，各護理單元要認真執(zhí)行，護理部將定期進行護理安全檢查， 督促落實，并對違規(guī)者進行相應處罰十三、重大手術報告、審批制度1、手術報告和審批程序：即手術醫(yī)師將患者可選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風 險等情況，向患

49、方告知，經(jīng)全科會診討論手術風險及并發(fā)癥，同意手術，患 方接受手術并由科主任簽字，填寫重要手術審批單，上報醫(yī)務部。2、我院界定的重大手術為：？（1）、邀請院外專家參加的手術。（2）、預知預后不良或危險性很大的整形美容手術。（3）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術。（5）、大型破壞性手術（6）、可能導致毀容或致殘的手術。3、醫(yī)務部工作人員首先查閱重要手術審批單，包括病情介紹是否 完整、術前檢查的結果是否齊全、術前診斷、手術適應癥、科室會診情況、 科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務部備案一份。4、全員有關手術科室必須遵照本重大手

50、術審批制度執(zhí)行。十四、新技術新業(yè)務準入管理制度為確保新技術、新業(yè)務開展，滿足醫(yī)院發(fā)展的要求，提高醫(yī)療水平，早期 識別在新技術、新業(yè)務開展過程中可能出現(xiàn)的問題，規(guī)避醫(yī)療風險，特制定新 技術、新業(yè)務準入制度。1、新技術、新業(yè)務的范圍（1） 、凡是近年來在在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通 過新手段取得的新成果）,本學科領域中尚屬首創(chuàng)，醫(yī)院擬在學科領域內開 展的技術、業(yè)務項目。（2）、在學科領域內已開展的新技術、新業(yè)務 ，在本院尚未開展過的 項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段。2、醫(yī)院積極倡導并支持衛(wèi)生技術人員開展新技術新項目，促進醫(yī)院發(fā) 展，為社會提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，不斷提高社會效益和經(jīng)

51、濟效益。3、開展新技術、新業(yè)務只適用于實際操作者為本院職工，其最終目的是 將新技術、新業(yè)務在院內全面落實。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作，新技術業(yè)務的最終推廣實施必須由本院人員完成。4、擬開展新技術、新業(yè)務的科室在完成初期的調研、評估及開發(fā)策劃 工作后，應制定詳細的可行性工作報告，應包括如下內容：（1）、新技術、新業(yè)務的特點、復雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展狀況及本 科室具備的人員設備情況。（2）根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段預期實 現(xiàn)的目標，應從人員的技能水平、學科建設、經(jīng)濟效益、等方面加以論述。（3）、應規(guī)定在該技術、業(yè)務項目中各個部門及人員在各階段的職責和 權

52、限。(4) 、為使新技術、新業(yè)務在實施過程中有效銜接 ，信息得到及時、準 確的交流。對開發(fā)過程中所涉及的相關部門及科室的配合要求予以闡明。(5) 、對潛在風險的評估及相應的應急預案、知情同意文件等。5、科室向醫(yī)務部領取新技術、新業(yè)務申請表，按要求逐項填寫，并 將可行性工作報告附于表后一并提交醫(yī)務部。6、醫(yī)務部對申請表進行初審，基本確認后提交專家學術委員會進行專 題論證，超過半數(shù)以上專家的同意予以通過。7、對評審中專家提出的建議，科室應制定整改措施予以整改，在規(guī)定 期限內完成，并通過專家驗證予以確認。8醫(yī)務部對所有形成文件進行匯總，報院長審批后即可實施。9、在應用新技術新項目過程中主要負責人應認

53、真負責，及時總結經(jīng)驗 和不足，保證新技術新項目按時順利完成。如發(fā)現(xiàn)存在嚴重問題或副作用， 應及時中止，并報告醫(yī)務部。10、凡形成的文件，包括可行性報告、新技術、新業(yè)務申請表、專家 學術委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整改措施的實施驗證材料等 均在醫(yī)務部備案。11、未經(jīng)批準嚴禁私自開展新技術、新項目，嚴禁利用醫(yī)院的設備、試 劑、藥品進行未經(jīng)批準的科研項目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責任人承 擔，并給予處罰。十五、病歷書寫制度1、門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用蘭色或黑色油水的圓珠筆 書寫，住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。應使用中文和醫(yī)

54、學術 語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外 文。3、病歷書寫應字跡清晰、表述準確、語言通順。書寫過程中出現(xiàn)錯字， 應當用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 采用24小時制記錄5、對須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人或其法 定代理人等簽署知情同意書。6、上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。7、病歷內容應按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。8中醫(yī)病歷應嚴格按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。9、中醫(yī)病歷書寫應體現(xiàn)望、聞、問、切之檢查結果，應有神色、形態(tài)、 語聲

55、、氣息、舌象、脈象等描述，診斷依據(jù)應包括中醫(yī)辯病、辯證依據(jù)，治 療計劃中應體現(xiàn)中醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。其余同西醫(yī)病歷書寫要求。手術室工作制度1. 凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋、帽、衣服及口罩， 離開手術室時，應更換外出衣及鞋子。2. 非手術室人員要嚴格限制進入手術室。院外來參觀、學習、實習者， 須經(jīng)醫(yī)務部批準，并應有固定地點。3. 各科擇期手術，應在手術前一日上午 10點半以前送手術通知單，急 診搶救手術，可先口頭通知，后補手術通知單。4. 手術按手術通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。特殊情 況與護士聯(lián)系。5. 術前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、

56、年齡、 床號、診斷、手術部位及藥敏試驗、術前用藥。病員入室后，巡回護士應復 查一遍，注意病人手術部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。6. 嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進 行特殊消毒滅菌處理。7. 室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。8. 嚴格執(zhí)行室內衛(wèi)生清潔處理及隔離、 消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防 范措施。9. 手術室應常備各種急診手術包及搶救器材， 手術器械不得外借，如外 借的需醫(yī)教科批準。10. 手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯， 專人加鎖