經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術后難治性肺不張

1、經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術后難治性肺不張                        【關鍵詞】 肺不張； 支氣管鏡； 自動加壓麻醉系統(tǒng)肺部手術所致的肺葉或肺段不張是比較常見并發(fā)癥，引起此并發(fā)癥的常見原因是支氣管內分泌物或血凝塊堵塞，經(jīng)支氣管鏡清除阻塞物后，大多數(shù)患者肺部的不張部分都能自然復張，不能自然復張的患者中的一部分通過自身的努力如吹氣球、深

2、呼吸、吹酒瓶或多說話，也能復張。另一部分患者不論自身怎么努力，不張的肺葉都不能恢復，更有部分患者，在支氣管鏡下的可視范圍之內多次檢查，均未見不張肺區(qū)的引流支氣管有阻塞或狹窄，此為難治性術后肺不張。對此類患者通常可采用對不張區(qū)域氧氣吹入或用心血管?？频那蚰覍Ч芴籽b設備行選擇性支氣管內加壓治療13。前者壓力不好掌握，后者所需的儀器多，操作復雜，成本高。為克服上述2種治療方法的缺點，2005年起對此類病人開展經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療，獲得較滿意的效果。擇其中資料完整、并可追綜觀察的28例報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 28例中，男21例，女7例；年齡最大72歲，最小33歲，平均

3、47.5歲。所有患者均做過肺葉切除術或部分肺組織切除術，其中肺癌25例，慢性肺膿腫2例，胸部外傷1例；胸部CT或胸片顯示不張的部位為：左下葉不張7例，左上葉不張12例，右中葉不張4例，右下葉不張5例。所有患者都做過支氣管鏡復查，不張區(qū)引流支氣管沒有阻塞或阻塞因素已清除，且已進行過吹氣鍛煉57 d。復查胸部X線影像，顯示仍有區(qū)域性肺不張。 1.2 儀器及設備 OlympusBF-30通用型纖維支氣管鏡，OlympusEVIS BF-1T260型電子支氣管鏡。我科自己研制的半自動多功能定量加壓麻醉系統(tǒng)4，5。多參數(shù)生命體征監(jiān)護儀，PR-2B-1治療導管。 1.3 治療方法 術前聽診胸部不張區(qū)域，并

4、與健側對比；檢查氣管的位置。術前準備及術中常規(guī)操作與一般支氣管鏡檢查相同。操作者根據(jù)胸部X線影像所示的不張部位，將支氣管鏡直接送到病變區(qū)的引流支氣管處，在充分麻醉此段管腔的前提下，將支氣管鏡的先端部嵌頓在引流支氣管腔中，接通麻醉系統(tǒng)的空氣壓縮機開關給不張的肺區(qū)注氣，注氣壓力在710 s內由0升至10 kPa，在加壓注氣的同時，助手用聽診器在胸部不張區(qū)域聽注氣音，并用手觸診患者的氣管位置有無改變。操作者也要注意監(jiān)護儀上的心率、心律、SaO2有無改變。當注氣壓力達到10 kPa時，解除支氣管鏡先端部的嵌頓狀態(tài)，釋放治療區(qū)肺葉內的氣體，暫停注氣3060 s。助手在此間歇期內再次聽診上述不張區(qū)域，如果

5、呼吸音已恢復，且恢復的呼吸音在5 min后仍無變化，判斷為治療有效，操作結束，復查胸部X線影像。如果在治療間歇期內呼吸音沒有恢復，或恢復但很快減弱或消失，則按上述方法再次注氣治療。如果連續(xù)3次注氣治療后呼吸音仍未恢復，停止注氣，換用PR-2B-1治療導管在不張區(qū)域分次注入37 生理鹽水150200 ml，并鼓勵患者輕微咳嗽6。每次注入后等待60120 s后吸出，盡量將注入液清除干凈。3 d后再次按上述方法行注氣治療，直至不張的肺區(qū)呼吸音恢復，如果注氣治療5次后呼吸音仍未恢復，且復查胸部X線影像顯示病變區(qū)仍未復張，即終止治療。 1.4 療效及并發(fā)癥的判斷方法及標準 局部注氣的療效判斷依據(jù)兩方面：

6、（1）術中在胸部肺不張區(qū)域的投影區(qū)聽診呼吸音恢復的情況；（2）術后胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣的情況。以后者為主。因目前無現(xiàn)成的此類治療的療效判斷標準，故依據(jù)治療原理和疾病的演變規(guī)律制定標準如下：（1）治愈：呼吸音完全恢復，與對側比較無明顯差異，胸部X線影像顯示病變區(qū)完全充氣；（2）顯效：呼吸音基本恢復，胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣面積80%；（3）有效：呼吸音部分恢復，胸部X線顯示病變區(qū)充氣面積30%79%；（4）無效：呼吸音未恢復，胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣面積29%。           &#

7、160;                  并發(fā)癥的判斷：（1）依據(jù)氣管位置的變化及術后胸部X線影像所見判斷有無氣胸；（2）依據(jù)術中和術后10 min內監(jiān)護儀顯示的結果判斷有無循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂。 2 結果 本組28例中治愈23例（82.14%），顯效1例（3.57%），有效4例（14.29%），總有效率100%。其中，1次注氣治愈20例（71.43%），顯效和有效5例（17.86%）；2次注氣治愈2例（7.14%）；3次注氣治

8、愈1例（3.57%）。本組28例均無并發(fā)癥。 3 討論 由于在肺部術后難治性肺不張患者引流支氣管的可視范圍內未見阻塞，故推測造成此類肺不張可能的原因有2種：（1）肺組織的順應性降低，萎縮的肺泡之間相互粘連且較緊密，需要較大的吸氣壓力才能克服粘連的拉力而使肺復張；患者剛經(jīng)歷過大手術，體質明顯下降，呼吸無力，且普遍存在的護痛心理使患者不敢用力呼吸，導致通氣不足，肺不能膨脹7；（2）在可視范圍以遠的較細的支氣管內有較黏稠液體狀物阻塞，吸入氣不能進入不張區(qū)域的肺泡內。因此，在無外力幫助的前提下，僅靠患者自身的努力，在短期內難以去除上述2個因素，導致此類肺不張難治。 正常成人吸氣末的氣道壓力差為1.61

9、.8 kPa（大氣壓-氣道內壓），此壓力差足以維持大多數(shù)正常肺泡呈充盈狀態(tài)，術后患者的呼吸無力或不敢呼吸，氣道內壓力差小于上述值，部分粘連較強的肺泡不能充氣，形成區(qū)域性肺不張。理論上在沒有氣道阻塞的前提下，外部給予的氣道壓力等于或大于萎縮粘連肺泡重新充氣的壓力域值，肺泡即可復張。我科自行設計制造的自動麻醉系統(tǒng)注氣壓縮機的注氣壓力在020 kPa內無級可調，本組患者治療時常用壓力區(qū)段為515 kPa，遠超過正常人的吸氣末氣道壓力差，故能將萎陷粘連的肺泡沖開，如果患者病變區(qū)的引流支氣管沒有阻塞，用此種治療1次就可治愈。本組1次治療的治愈率達71.43%，證實了上述的推測和分析是正確的，同時也提示術

10、后難治性肺不張的原因多數(shù)是因為肺泡萎陷粘連造成。本組中，1次注氣未能使病變肺復張，需做2次或2次以上注氣治療加局部灌洗才能治愈的患者占10.71%，也證實此類肺不張的另一個原因是病變區(qū)可視范圍以遠的較細支氣管阻塞，此類患者采用單純注氣治療的效果不佳，用溫生理鹽水沖洗，清除細支氣管內黏稠的阻塞物后，再行注氣治療的效果就好得多。 上述治療所用的主要設備是我科自主研發(fā)的，查閱文獻，未見類似產(chǎn)品的報道，因此，無現(xiàn)成的經(jīng)驗可借鑒。由于注氣壓力較大，為避免氣道壓力過大所造成的并發(fā)癥，在治療過程中，不但要觀察療效，更重要的是要密切觀察病變區(qū)的注氣情況及循環(huán)狀況，以期盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的注氣并發(fā)癥。操作者要依據(jù)

11、病人的整體狀況及病變區(qū)對注氣的響應狀況隨時調整壓縮機的輸出壓力和鏡頭與管腔的嵌合程度，以此控制病變區(qū)的氣道壓力，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本組未出現(xiàn)并發(fā)癥。半自動多功能定量加壓麻醉系統(tǒng)的缺憾是沒有配套的病變區(qū)氣道壓力測量儀器，不能實時準確地獲知病變區(qū)氣道壓力，無法精準地控制注氣量，只能依據(jù)病變區(qū)聽診和操作者的感覺來控制注氣量，對支氣管鏡室相關工作人員的技術要求較高。因此，此項治療技術的推廣、普及有一定的困難。 本組的總治愈率達100%，證實經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術能有效治療難治性肺不張，縮短肺功能的恢復時間，減輕患者的痛苦，雖有一定的缺憾，仍不失為針對術后難治性肺不張的一種有效的治療方法。【

12、參考文獻】 1 華永平，胡繼華，陳中良. 配合胸科手術術中經(jīng)纖維支氣管鏡點吹治療肺不張(附2 例報告)J. 贛南醫(yī)學院學報， 2006（8）：623.2 鐘松，徐偉健，王軍紅. 支氣管肺泡灌洗聯(lián)合氧氣吹張治療肺不張12例J. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2005（4）：416-417.                             3 鄭德清，李光紹，張中銀，等，選擇性經(jīng)纖支鏡支氣管內加壓充氣治療頑固性肺不張J . 中國內鏡雜志，2002（2）： 41-45.4 廖景峰. 纖支鏡定量加壓麻醉器的研制及應用J. 貴陽醫(yī)學院學報，1995（20）：123.5 李庭珍，云彩. 支氣管鏡定量加壓麻醉器綜合防