如何填寫(xiě)合格的影像檢查申請(qǐng)單

1、如何填寫(xiě)合格的影像檢查申請(qǐng)單如何填寫(xiě)合格的影像檢查申請(qǐng)單XXX XX醫(yī)院醫(yī)院 影像科影像科 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問(wèn)題二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問(wèn)題三、怎樣正確填寫(xiě)申請(qǐng)單三、怎樣正確填寫(xiě)申請(qǐng)單一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容 申請(qǐng)單作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療文書(shū)，在患者的影像學(xué)檢查中起到至關(guān)重要的作用。如果把影像檢查診斷報(bào)告比作果實(shí)的話，那么申請(qǐng)單就是這顆果實(shí)的種子。一份清晰、詳實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳暾?qǐng)單會(huì)起到事半功倍的效果。好的申請(qǐng)單會(huì)讓影像醫(yī)師和技師有的放矢，更準(zhǔn)確、高效地為患者服務(wù)。這樣也會(huì)明顯減小一些檢查和診斷中出現(xiàn)失誤的概率，避免對(duì)患

2、者造成傷害以及醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 1、患者信息（、患者信息（PACS） 2、主訴、主訴 3、癥狀和體征、癥狀和體征 4、臨床診斷、臨床診斷 5、相關(guān)的輔助檢查、相關(guān)的輔助檢查 6、相關(guān)的既往史、相關(guān)的既往史 7、檢查部位、檢查部位 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問(wèn)題二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問(wèn)題 1、不填寫(xiě)申請(qǐng)單、不填寫(xiě)申請(qǐng)單 日常工作中，發(fā)現(xiàn)我們很多臨床醫(yī)師由于各種原因不填寫(xiě)申請(qǐng)單，如需要診治的病人過(guò)多，或者操作電腦存在困難等，但是這樣會(huì)給患者檢查帶來(lái)很多潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如在外傷胸部CT檢查中，肋骨骨折情況是需要重點(diǎn)觀察的。但是內(nèi)科胸部CT檢查，肺部情況是觀察重點(diǎn)，側(cè)重

3、點(diǎn)完全不同，而且胸部CT掃描中，外傷與內(nèi)科患者掃描的范圍不同。技師盲目地?cái)U(kuò)大掃描范圍會(huì)給患者帶來(lái)一定程度的放射危害。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 2、隨意填寫(xiě)申請(qǐng)單、隨意填寫(xiě)申請(qǐng)單 隨意填寫(xiě)申請(qǐng)單的危害巨大。如有的醫(yī)師會(huì)將病史和臨床診斷一概填寫(xiě)為“查體”，實(shí)際患者可能為“腫瘤復(fù)查”或已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)切除，這需要與患者前片對(duì)照，但是這樣的是申請(qǐng)單無(wú)疑會(huì)增加了診斷的難度，延長(zhǎng)患者的就診時(shí)間，而且失去了患者復(fù)查的真正意義。有的醫(yī)師漢字以字母代替，如外傷寫(xiě)為“ws”，腰腿痛寫(xiě)為“ytt”，腎結(jié)石寫(xiě)為“sjs”，影像醫(yī)師得仔細(xì)分辨，好好研究。這樣還好。更有甚者寫(xiě)成“qwer”、或者“asdf” 。這種申請(qǐng)單對(duì)于

4、影像檢查毫無(wú)意義。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 3、使用他人就診卡開(kāi)申請(qǐng)單、使用他人就診卡開(kāi)申請(qǐng)單 很多醫(yī)師為了方便患者，使用他人就診卡為其開(kāi)檢查申請(qǐng)單，這樣做的后果比不填寫(xiě)申請(qǐng)單更為嚴(yán)重。多數(shù)疾病都與年齡或者性別有直接聯(lián)系，一個(gè)兒童的報(bào)告單上寫(xiě)著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個(gè)男性的報(bào)告單上寫(xiě)著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯(cuò)誤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們會(huì)有贏的可能性嗎？還有的醫(yī)師在住院病人醫(yī)囑上為其親屬開(kāi)檢查申請(qǐng)單，省了一點(diǎn)錢(qián)，但是卻把醫(yī)院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復(fù)了，無(wú)比荒謬。更把自己和同事置于險(xiǎn)地。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 三、怎樣正確填寫(xiě)申請(qǐng)單三、怎樣正

5、確填寫(xiě)申請(qǐng)單 1、尊重事實(shí)，簡(jiǎn)明扼要、尊重事實(shí)，簡(jiǎn)明扼要 書(shū)寫(xiě)最好做到嚴(yán)謹(jǐn)、詳實(shí)、簡(jiǎn)潔、精煉，按照病人的實(shí)際情況仔細(xì)填寫(xiě)，不能編造，也不宜大篇幅的摘抄病歷。主訴、癥狀和體征及臨床診斷必須填寫(xiě)。主訴是對(duì)患者病情的高度概括，癥狀和體征是醫(yī)患溝通后對(duì)于病情的敘述，臨床診斷是根據(jù)患者基本情況所給出的初步診斷。雖然這些診斷未必絕對(duì)準(zhǔn)確，但是影像技師會(huì)根據(jù)你填寫(xiě)的病情和臨床診斷確認(rèn)重點(diǎn)檢查的部位、方法，影像醫(yī)師會(huì)根據(jù)這些診斷重點(diǎn)觀察圖像，排除某些相關(guān)疾病的可能性。這樣在增加診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，也縮短了患者的就診時(shí)間，提高了工作效率。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 2、未來(lái)很重要，一個(gè)人的過(guò)去同樣重要、未來(lái)很重要，

6、一個(gè)人的過(guò)去同樣重要 患者的病史和相關(guān)輔助檢查結(jié)果非常關(guān)鍵，最好在填寫(xiě)申請(qǐng)單的時(shí)候一并寫(xiě)入。病史主要是指臨床醫(yī)師覺(jué)得對(duì)此次影像檢查有影響的病史摘要，如腫瘤病人的放化療史和手術(shù)史或者其腫瘤之前檢查的變化情況，對(duì)于此次患者影像檢查的診斷就非常重要。再比如AIDS病毒感染史，這對(duì)于懷疑卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎就非常重要。相關(guān)輔助檢查主要是指化驗(yàn)室檢查和活檢結(jié)果，如懷疑肺感染病人的血常規(guī)，懷疑肺動(dòng)脈栓塞患者的D-二聚體值等?；顧z結(jié)果，如肺部腫瘤穿刺、腎病穿刺病理，支氣管鏡、胃鏡檢查結(jié)果等。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 3、溝通的重要性、溝通的重要性 在日常工作中，因?yàn)槊课换颊叩募膊〔煌?，就?huì)存在很多特殊情況。盡管臨

7、床醫(yī)師非常認(rèn)真的書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單，仍然會(huì)與影像醫(yī)師的要求之間存在差異。這時(shí)候就體現(xiàn)了溝通的重要性，一個(gè)電話就可以解決。比如有時(shí)出現(xiàn)某些檢查部位不易界定的情形，如果開(kāi)兩個(gè)部位的檢查又會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不開(kāi)的話臨床醫(yī)師又不能確定影像科是否會(huì)做到他所懷疑罹患疾病的部位時(shí)，就可以在申請(qǐng)單中直接注明你要檢查的部位或者臟器，或者直接一個(gè)電話打到檢查科室說(shuō)明你患者的情況。我們是非常歡迎此類(lèi)電話的，這樣才能彼此溝通，互相進(jìn)步，更好地為患者服務(wù)。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 4、幾點(diǎn)說(shuō)明、幾點(diǎn)說(shuō)明 （1）、影像學(xué)檢查中的一些特殊檢查，如“增強(qiáng)CT或磁共振、子宮輸卵管造影等”，對(duì)于患者的藥物過(guò)敏史、肝腎心功能均有明確要求

8、，這時(shí)需要在申請(qǐng)單中予以注明。 （2）、臨床診斷、檢查部位須與上述病情摘要保持一致。特殊情況，需檢查其他部位排除某些疾病時(shí)，一定要在臨床診斷下面注明。這樣可以有效地避免錯(cuò)開(kāi)申請(qǐng)部位的情況。 （3）、急診患者，就診醫(yī)生確實(shí)沒(méi)有時(shí)間填寫(xiě)申請(qǐng)單的，可以在便條上書(shū)寫(xiě)病人簡(jiǎn)單情況，主要是寫(xiě)明檢查部位，這樣有利于影像科醫(yī)生啟動(dòng)綠色通道，在病人手續(xù)不到位的情況下為患者進(jìn)行檢查，而且可以有效地避免遺漏某項(xiàng)檢查或者重復(fù)檢查。在患者手續(xù)辦理完畢后，當(dāng)班醫(yī)生在補(bǔ)下醫(yī)囑的同時(shí)，再完整填寫(xiě)申請(qǐng)單即可。 XXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 （4）、影像學(xué)科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申請(qǐng)單質(zhì)控小組，每月由質(zhì)控組長(zhǎng)指定日期對(duì)申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行抽查，抽查標(biāo)準(zhǔn)采取與影像診斷報(bào)告質(zhì)評(píng)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的原則（即：每名影像診斷醫(yī)師抽取12份報(bào)告，此次報(bào)告對(duì)應(yīng)的申請(qǐng)單即為抽查的目標(biāo)）。依據(jù)條目影像檢查申請(qǐng)單質(zhì)控項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的項(xiàng)目，進(jìn)行考評(píng)。 （5）、每月對(duì)申請(qǐng)單的抽查情況，質(zhì)控小組會(huì)形成書(shū)面報(bào)告發(fā)送至全院工作站，各科室可以根據(jù)自己的