全麻快速誘導期肌松藥選擇再認識

1、全麻快速誘導期肌松藥選擇再認識         07-09-28 14:21:00     作者：呂曉明 古妙寧     編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  全麻全麻誘導期使用肌松藥物可以使患者咽喉部肌肉很快松弛，短時間內(nèi)即可進行氣管插管，有利于縮短誘導時間，減少誘導期并發(fā)癥的發(fā)生機會。傳統(tǒng)上一般選擇琥珀膽堿，但近年來隨著一些新的肌松藥和麻醉技術(shù)在臨床上的使用，全麻誘導期肌松藥的選擇也趨于多樣。1  快速誘導期肌松藥的

2、理想特性1.1  起效迅速  快速誘導期最大危險是在咽喉保護性反射被抑制的情況下可能產(chǎn)生反流誤吸，尤其是飽胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的患者更易發(fā)生。因此，肌松藥起效越快，快速誘導時間就越短，就可以盡早氣管插管控制呼吸道，減少反流誤吸的機會。1.2  容易拮抗或作用時間短  對于術(shù)前未能預測的插管困難的患者，在使用快速誘導插管失敗的情況下，就需要患者的肌松作用盡快消失，這就需要應(yīng)用容易拮抗或作用時間短的肌松藥進行快速誘導插管。1.3  肌松作用強  肌松作用強才能提供良好的氣管插管條件。1.4  不良反應(yīng)及禁忌

3、0; 無嚴重的不良反應(yīng)及禁忌證。2  快速誘導期主要使用的肌松藥2.1  琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine， Scoline）  作為一種傳統(tǒng)的去極化肌松藥，具有起效迅速、作用時間短、肌松作用強、價格低廉等優(yōu)點。但其不良反應(yīng)和禁忌證較多，目前臨床上已很少用于全麻肌松維持，但仍廣泛用于全麻快速誘導氣管插管。2.2  羅庫溴銨（愛可松，Rocuronium）  近年來用于臨床的一種甾體類中時效非去極化肌松藥，具有起效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點。羅庫溴銨在誘導劑量為0.6mg/kg靜注（2倍的ED95量）時，起效時間約6090s。緊急情況下

4、，羅庫溴銨劑量增至0.91.0mg/kg，4560s內(nèi)即可達到良好的氣管插管條件，接近琥珀膽堿的起效時間。羅庫溴銨除過敏反應(yīng)和注射痛以外基本沒有其他不良反應(yīng)，無明顯心血管反應(yīng)和蓄積作用，在快速誘導插管中的作用越來越受到臨床上重視。2.3  米庫溴銨（美維松，Mivacurium）  短時效的非去極化肌松藥，進入人體后可迅速被血漿膽堿酯酶分解，消除半衰期約為2min。3倍ED95(0.25mg/kg)劑量時氣管內(nèi)插管條件最好，90s內(nèi)可做氣管插管1，時效維持1520min。缺點是易引起組胺釋放，可引起一過性低血壓及面部紅斑，減少用量及緩慢給藥可減輕組胺釋放。2.4 

5、 維庫溴銨（Vecuronium）  是單季銨中時效甾類非去極化肌松藥，快速誘導氣管插管推薦劑量為2.53倍ED95量（0.100.12 mg/kg），可在23min內(nèi)獲得滿意的氣管插管條件，時效維持2540min。此藥起效時間較長，優(yōu)點是無心血管不良反應(yīng)，安全系數(shù)較大，可適用于心肌缺血和心臟病患者。很多研究2認為維庫溴銨預注法可縮短起效時間，使快速誘導插管時間提前到6080s。但部分患者接受預注劑量后有吞咽困難、復視等現(xiàn)象，并需提防發(fā)生誤吸的危險，這就限制了維庫溴銨預注法的臨床應(yīng)用3。3  快速誘導期肌松藥的選擇原則3.1  一般情況良好、無插管困難的擇期手術(shù)患

6、者  此類患者術(shù)前都要常規(guī)禁食，反流誤吸的幾率很小，因此，這一類患者快速誘導期選擇肌松藥的原則應(yīng)主要考慮藥物的不良反應(yīng)而非起效時間的長短。羅庫溴銨劑量增至0.91.0mg/kg（3倍的ED95量）時，4560s內(nèi)即可達到良好的氣管插管條件。Perry4經(jīng)1606例樣本的研究后認為從總體上來說，琥珀膽堿創(chuàng)造的插管條件要優(yōu)于羅庫溴銨，但是與異丙酚合用時兩者創(chuàng)造的插管條件相似。兩者插管的失敗率沒有顯著性差異。維庫溴銨預注法和米庫溴銨也可用于這類患者。琥珀膽堿雖然起效迅速，但減少反流誤吸發(fā)生幾率的優(yōu)勢對此類患者沒有明顯的臨床意義。而且，傳統(tǒng)上使用琥珀膽堿行氣管插管后再使用非去極化肌松藥維持肌

7、松，此時琥珀膽堿可以增強非去極化肌松藥的作用，不利于麻醉中對肌松程度的控制。這可能是琥珀膽堿使突觸后膜處于脫敏狀態(tài)而使隨后使用的非去極化肌松藥阻滯作用得到強化，作用時間延長3。3.2  老年患者  由于年齡的原因，老年人全身臟器呈退行性改變，心肺腦等組織的儲備能力降低，麻醉過程中容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定和機體組織氧供需失衡，對圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都有很大影響。因此，應(yīng)避免選擇對血流動力學和組織氧供需平衡影響較大的肌松藥。琥珀膽堿可對心臟毒蕈堿膽堿能受體產(chǎn)生擬乙酰膽堿作用，產(chǎn)生竇性心動過緩、結(jié)性心律甚至竇性停搏，使老年人產(chǎn)生嚴重的心率失常5。而且，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，琥珀

8、膽堿對老年人組織氧供需平衡也有很大的影響6,7，可以明顯增加腦氧耗量，容易導致腦氧供需失衡。非去極化肌松藥則沒有這種現(xiàn)象。羅庫溴銨和維庫溴銨都沒有心血管反應(yīng)和組胺釋放，對老年人血流動力學影響很小。老年患者對羅庫溴銨和維庫溴銨的血漿清除率降低，可使肌松維持時間延長810，但也有學者認為其藥物消除半衰期及恢復指數(shù)并沒有明顯變化11。阿曲庫銨（Atracurium）雖然不依賴肝腎清除，肌松維持時間基本不受影響12，但其起效時間長，約34min，老年患者起效時間進一步延長，不適宜用于快速誘導插管。因此，老年患者快速誘導期應(yīng)首選羅庫溴銨等非去極化肌松藥。3.3  小兒患者  小兒的藥代動力學和藥效學特點與成年人有所不同。新生兒和嬰兒突觸前乙酰膽堿的儲備較少，故對外界刺激的反應(yīng)難以持久。因此，嬰兒所需的肌松藥血藥濃度較低。然而，隨著嬰兒的發(fā)育，這種敏感性迅速降低，兒童期對肌松藥的敏感性與成人基本相同。肌松藥分子是極性分子，只分布在細胞外間隙。新生兒和嬰兒細胞外間隙較大，但1歲以后細胞外間隙顯著縮小。按每公斤體重相同劑量給予非去極化肌松藥，新生兒和嬰兒所產(chǎn)生的血藥濃度小于兒童和成年人，這就抵消了他們對肌松藥的高敏感性13。一般說來，小兒按每公