醫(yī)學(xué)超聲影學(xué)瓣膜病

1、第二章第二章 心臟及大血管心臟及大血管第四節(jié)第四節(jié) 后天獲得性心臟病后天獲得性心臟病一、心臟瓣膜病一、心臟瓣膜病教 學(xué) 目 的v掌握典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲表現(xiàn)v初步掌握后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷分析方法主 要 內(nèi) 容v典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷要點及表現(xiàn)v病例分析二尖瓣狹窄v主要病因為反復(fù)風(fēng)濕性瓣膜炎性改變v瓣葉不同程度增厚、變形及聯(lián)合部粘連v根據(jù)病變程度不同分為隔膜型與漏斗型v本病好發(fā)于女性二尖瓣狹窄超聲診斷要點vm型超聲顯示e峰曲線下降緩慢，呈城墻樣改變v二維超聲顯示瓣葉不同程度增厚、回聲增強、開放受限，瓣口面積減小二尖瓣狹窄超聲診斷要點v多普勒超聲顯示舒張期自二尖瓣狹

2、窄處有一束窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室流入道，速度較快，為湍流頻譜v左房大，病程晚期可有右心擴大，導(dǎo)致肺動脈高壓v心房纖顫見雙心房增大，好發(fā)左房血栓左心長軸切面顯示二尖瓣增厚，回聲增強，開放受限，呈氣球樣變，箭頭處為開口間距減小tee顯示的二尖瓣狹窄二尖瓣短軸切面顯示瓣口面積狹窄心尖四腔切面cdfi顯示二尖瓣口窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室，該病例合并二、三尖瓣反流二尖瓣狹窄患者左房兩處血栓形成tee顯示左心耳附壁血栓形成及左房內(nèi)血流淤滯二尖瓣關(guān)閉不全v各種原因所致二尖瓣裝置解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常，造成收縮期血流迅速或緩慢地反流入左心房 v風(fēng)濕性損害最常見，其他常見病因有二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不

3、全或斷裂、二尖瓣贅生物或穿孔 二尖瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點v二維超聲顯示瓣葉對合不全及相關(guān)病因的超聲表現(xiàn)vcdfi顯示二尖瓣口左房側(cè)出現(xiàn)收縮期反流束是二尖瓣關(guān)閉不全的特征性表現(xiàn)v多普勒超聲在左房側(cè)可探及收縮期血流信號，頻譜特征為高速充填的湍流頻譜風(fēng)濕性心瓣膜病患者二尖瓣關(guān)閉不全，cdfi顯示二尖瓣反流同一患者tee檢查顯示的二尖瓣口左房側(cè)反流束cdfi顯示二尖瓣大量偏心性反流二尖瓣脫垂v各種原因引起的二尖瓣某一個或兩個瓣葉在收縮中、晚期或全收縮期部分或全部脫向左心房，超過二尖瓣瓣環(huán)水平v常見病因有風(fēng)濕病變，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗死等，無明顯病因者占30% 二尖瓣脫垂的超聲診斷要點v收縮期二尖瓣一

4、個和/或二個瓣葉脫向左房側(cè)，超過瓣環(huán)連線水平2mm以上，伴或不伴有瓣葉增厚v多普勒檢查見二尖瓣反流的超聲表現(xiàn)v相關(guān)病因的超聲表現(xiàn) 左心長軸切面顯示二尖瓣前葉脫垂，超過瓣環(huán)水平連線0.6cmcdfi顯示二尖瓣前葉脫垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走心尖四腔心切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉脫垂，呈連枷樣運動主動脈瓣狹窄v后天性主動脈瓣狹窄主要病因為風(fēng)濕性心瓣膜病，其次為主動脈瓣退行性變v風(fēng)濕性改變表現(xiàn)為瓣膜增厚，變形，退行性變表現(xiàn)為瓣膜長期纖維化所致鈣化v多伴有輕至中度的主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄的超聲診斷要點v風(fēng)濕性損害表現(xiàn)為主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉僵硬，變形，瓣葉開口幅度減??；退行性變表現(xiàn)為

5、瓣環(huán)及瓣根部見強回聲斑或團(tuán)v多普勒超聲顯示收縮期主動脈瓣口血流加速，為五彩鑲嵌的高速射流主動脈瓣關(guān)閉不全v各種主動脈瓣或主動脈根部的病變導(dǎo)致主動脈瓣閉合不良，造成血流舒張期反流入左室v常見病因有風(fēng)濕性心瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣退行性變等v二維超聲顯示主動脈瓣閉合不良，短軸切面可見瓣膜之間縫隙v相關(guān)病因引起的超聲表現(xiàn)，如瓣膜的風(fēng)濕性改變v多普勒超聲顯示左室流出道內(nèi)見五彩鑲嵌反流血流束，心尖五腔切面可取及高速實填向上的方塊樣頻譜主動脈瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點左心長軸切面動態(tài)聲像圖顯示風(fēng)濕性瓣膜病引起的主動脈瓣及二尖瓣狹窄主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉活動受限，二尖瓣活動尚可同一患者cdfi顯示

6、主動脈內(nèi)五彩鑲嵌的射流束及左室內(nèi)的反流束同一患者大動脈短軸切面顯示舒張期瓣膜閉合的縫隙（箭頭）心尖三腔切面顯示的主動脈瓣反流cw測得的收縮期主動脈瓣高速射流頻譜，呈方塊樣實填向上的湍流，反流頻譜為舒張期向下的高速實填湍流頻譜感染性心內(nèi)膜炎v是微生物感染心臟內(nèi)膜引起的疾病，其特征性損害是發(fā)生在心瓣膜的贅生物v超聲心動圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)是贅生物的形成，瓣膜形態(tài)和功能的改變感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點v二尖瓣和主動脈瓣是贅生物最常累及的瓣膜v二尖瓣贅生物常附著在瓣葉的心房面，主動脈瓣贅生物常附著在瓣葉的瓣體或瓣緣的心室面感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點v贅生物的大小和形態(tài)差別很大，多為附著

7、在上述部位的形態(tài)多變的強回聲團(tuán)塊，呈絨毛或蓬草樣v可為不活動的團(tuán)塊粘附在瓣膜上，也可隨心動周期出現(xiàn)較大的擺動感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點v瓣膜功能出現(xiàn)相應(yīng)損害，如瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，從而出現(xiàn)相關(guān)超聲表現(xiàn)v嚴(yán)重時可出現(xiàn)瓣膜穿孔，腱索斷裂，瓣周膿腫等左心長軸切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉贅生物及主動脈瓣贅生物同一患者cdfi動態(tài)聲像圖顯示多處來源的異常血流，主動脈瓣的反流，二尖瓣反流及室間隔缺損的分流人工瓣左圖為單葉傾斜蝶瓣，右圖為其瓣葉開放時血流模式圖（箭頭）人工瓣上圖為雙葉蝶瓣，中圖為其開放時血流模式圖（箭頭）下圖為其關(guān)閉時模式圖人工瓣上中圖為生物瓣，下圖為其開放時血流模式圖（箭頭）短軸非標(biāo)準(zhǔn)切

8、面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面cdfi動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流心尖四腔切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動心尖四腔切面cdfi動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流tee動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動實時三維動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動cdfi動態(tài)聲像圖顯示三尖瓣位生物瓣血流心尖四腔切面cdfi動態(tài)聲像圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣周漏病例分析：病例1v患者，女，58歲，呼吸困難半年，加重一個月，咯血1天v查體見二尖瓣面容，心尖部可聞及較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音 v超聲心動圖表現(xiàn)如下圖1：左心長軸切面聲像圖圖2：動態(tài)左心長軸聲像圖圖3：二尖瓣口水平短軸切面動態(tài)

9、聲像圖圖4：心尖四腔切面動態(tài)聲像圖提問？v上述聲像圖資料提供了什么樣的診斷信息？v根據(jù)上述聲像圖資料，該患者能診斷為何??？診斷思路v上述4圖的共性在于二尖瓣均顯示瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，長軸切面呈氣球樣變，短軸切面呈魚口樣，除圖3外，均見左房增大，圖4右房頂部見液性暗區(qū)，提示心包積液v綜上所述，可診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄圖5：短軸切面顯示二尖瓣口面積，測得瓣口面積為1.1cm2 提問？v根據(jù)瓣口面積如何評估二尖瓣狹窄程度？v上述聲像圖資料提示二尖瓣狹窄程度如何？診斷思路v二尖瓣瓣口面積大于1.5cm2 為輕度狹窄，1.0-1.5cm2 為中度狹窄，小于1.0cm2 為重度狹窄v該患

10、者測二尖瓣口面積為1.1cm，評估為中度狹窄圖6：上圖示肺動脈瓣反流頻譜，下圖示三尖瓣反流頻譜提問？v如何從三尖瓣反流及肺動脈瓣反流頻譜估測肺動脈壓？v根據(jù)上述頻譜如何評估該患者的肺動脈壓？診斷思路v肺動脈收縮壓為三尖瓣跨瓣壓與右房壓之和，肺動脈舒張壓為肺動脈瓣跨瓣壓與右房壓之和v上述患者的肺動脈收縮壓約為63mmhg，舒張壓約為42mmhg圖7：cdfi的心尖四腔切面聲像圖提問？v利用圖7評價二、三尖瓣反流程度。v綜合上述資料，該患者的最后超聲診斷如何？診斷思路v圖7二尖瓣反流束到達(dá)左房頂部且為偏心性反流，反流程度應(yīng)評估為大量反流，三尖瓣反流超過房中部，未達(dá)房頂，評估為中量反流超聲診斷風(fēng)濕性

11、心臟病 二尖瓣中度狹窄并重度關(guān)閉不全 三尖瓣中度關(guān)閉不全 中度肺動脈高壓 少量心包積液病例分析：病例2v患者，男，24歲，間斷發(fā)熱4月，伴寒顫、胸悶、喘氣v心律100次/分，律齊，心尖部聞及三級收縮期雜音v超聲心動圖表現(xiàn)如下圖1：左心長軸切面動態(tài)聲像圖圖2：左心長軸切面cdfi動態(tài)聲像圖圖3：附著在二尖瓣后葉大小約1.9cm0.8cm的絮狀回聲提問？v上述聲像圖資料提示什么診斷信息？v初步診斷如何？v可能病因是什么？診斷思路v圖1顯示二尖瓣前葉收縮期脫向左房，超過瓣環(huán)水平，呈連枷樣運動，其瓣尖可見一纖細(xì)帶狀回聲，隨二尖瓣活動擺動于左房，左室間；圖1、3顯示二尖瓣后葉見絮狀稍強回聲團(tuán)附著診斷思路

12、v圖2顯示收縮期左房內(nèi)見大量五彩鑲嵌反流束沿左房后壁行走，并在房頂部返折，表明二尖瓣重度關(guān)閉不全，其偏心性反流方向也與圖1前葉脫垂相符合v圖1左室后壁后見帶狀液性暗區(qū)，表明存在心包積液初步診斷v根據(jù)上述兩圖資料，可初步診斷為二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全v瓣尖纖細(xì)帶狀回聲為斷裂的腱索v二尖瓣后葉所見絮狀稍強回聲團(tuán)可能為贅生物病因分析v根據(jù)一元論，可能的病因是感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜嚴(yán)重受損，導(dǎo)致二尖瓣脫垂，腱索斷裂及贅生物形成v結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)也支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷圖4：胸旁四腔心切面雙幅動態(tài)聲像圖圖5：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖圖6：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖提問？v上述聲像圖資料提示什么診

13、斷信息？v綜合上述聲像圖資料，最后的超聲診斷如何？診斷思路v圖4顯示二尖瓣的重度反流，可見左房內(nèi)兩束反流血流信號，圖5，圖6分別顯示了反流束的起源，其中圖5的反流束來自于瓣口，圖6的反流束來自于二尖瓣前葉的破口（綠色箭頭所指）超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎 二尖瓣前葉腱索斷裂并前葉穿孔 二尖瓣后葉多發(fā)贅生物形成 二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全 少量心包積液 手術(shù)及病理診斷感染性心內(nèi)膜炎 二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全 二尖瓣腱索斷裂 二尖瓣贅生物 病例分析：病例3v患者，女，46歲，發(fā)熱伴咳嗽，胸悶10余天v心律85次/分，心尖部聞及三級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)v超聲心動圖表現(xiàn)如下圖1：二尖瓣口短軸切面動態(tài)聲像圖圖2：左心長軸切面二尖瓣局部放大動態(tài)聲像圖圖3：左心長軸切面cdfi動態(tài)聲像圖提問？v上述聲像圖資料所示異常回聲團(tuán)考慮為是何病因引起？v該疾病如何鑒別診