肺癌侵犯胸壁的外科治療體會(huì)

1、    肺癌侵犯胸壁的外科治療體會(huì)        【關(guān)鍵詞】肺癌；外科治療；侵犯胸壁中分類號(hào)：R734.2；R730.56文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-4571(2000)02-0204-02肺癌侵犯胸壁通常認(rèn)為是不可治愈的，國內(nèi)外對此類病人的外科治療也未統(tǒng)一意見。1982年1月1994年1月，我們共手術(shù)切除406例非小細(xì)胞型肺癌，其中侵犯胸壁26例，占病例總數(shù)的6.4%?？偨Y(jié)分析如下。1臨床資料1.1一般資料本組病人中男23例，女3例，年齡4971歲，平均58.3歲。臨

2、床癥狀中出現(xiàn)胸痛、咳嗽17例，咳嗽、痰中帶血9例，活動(dòng)后氣急6例。胸部X片腫瘤直徑5 cm 6例，5.110 cm 19例，10 cm 1例。CT檢查肺癌腫塊與胸壁粘連的14例，肋骨破壞的2例。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病理證實(shí)pTNM分期1，A 24例，B 2例。1.2治療手術(shù)行單肺切除和胸膜壁層切除11例，兩肺葉切除和胸壁整塊切除6例，全肺切除和胸壁擴(kuò)大切除9例。整塊切除范圍小于5 cm×5 cm 6例，6 cm×8 cm 8例，10 cm×10 cm 1例。1.3結(jié)果術(shù)后病理鱗癌6例，腺鱗癌4例，腺癌9例，未分化細(xì)胞癌6例，肉瘤1例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，占61.5%。全組病

3、人無手術(shù)死亡，術(shù)后單純化療16例，采用MVP方案2療程。放療加化療10例。術(shù)后全部病例隨訪結(jié)果滿5年以上(表1、表2)。表126例胸壁整塊切除及擴(kuò)大切除與胸膜壁層切除生存率的關(guān)系治療方法1年生存2年生存3年生存5年生存例(%)例(%)例(%)例(%)胸壁整塊切除12/15(80)7/15(46.7)6/15(40)5/15(33.3)及擴(kuò)大切除組胸膜壁層6/11(54.5)3/11(27.2)2/11(18.2)0/11(0)切除組合計(jì)18/26(69.2)10/26(38.5)8/26(30.8)5/26(19.2)表226例有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率的關(guān)系分組1年生存2年生存3年生存5年生存例

4、(%)例(%)例(%)例(%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8/16(50)3/16(18.8)1/16(6.3)0/16(0)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/10(100)7/10(70)7/10(70)5/10(50)合計(jì)18/26(69.2)10/26(38.5)8/26(30.8)5/26(19.2)2討論 2.1肺癌侵犯胸壁的病理形態(tài)及治療肺癌侵犯胸壁在病理形態(tài)上有兩種形式，一為局部外侵，其深度可由壁層胸膜至相應(yīng)的胸壁軟組織不等。另一種為廣泛的胸壁轉(zhuǎn)移，伴惡性滲出，其預(yù)后及手術(shù)療效較差。目前外科手術(shù)治療肺癌侵犯胸壁的觀點(diǎn)尚有分歧2。較多人主張肺葉和受侵犯胸壁擴(kuò)大整塊切除，有助于提高病人的生存率。本組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例

5、中5年生存率達(dá)50%，說明A期肺癌采取積極的外科治療其預(yù)后還是比較樂觀的。2.2肺癌侵犯胸壁的診斷部分病人能在術(shù)前依靠癥狀和X線胸片、CT檢查作出診斷。對于術(shù)前胸壁受累的肺癌病人，胸部CT檢查有助于診斷。另外有下列征象者應(yīng)高度懷疑：周圍型肺癌病灶陰影基底朝向胸壁，呈擴(kuò)展?fàn)钆c胸壁無法分離；病人有持續(xù)刺痛；X線下可見腫瘤與胸壁間隙消失并有肋骨破壞征象；電視胸膛鏡的開展可使此類病例得到明確診斷。同時(shí)可使伴有惡性滲出期的病人避免手術(shù)，并能得到細(xì)胞學(xué)診斷，有利于病人的后期治療。2.3影響病人預(yù)后的幾點(diǎn)因素2.3.1手術(shù)方式根據(jù)本組資料胸壁整塊及擴(kuò)大切除與胸膜壁層切除組比較，前者的1、2、3、5年生存率明

6、顯高于后者。對于外侵已達(dá)壁層胸膜深層或肋骨的病例，單作部分胸膜及肺切除是不夠的，容易引起腫瘤的局部復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，如果在術(shù)中腫瘤區(qū)與胸壁中間分離遇到明顯阻力時(shí)應(yīng)作擴(kuò)大整塊切除。2.3.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后生存的重要因素，本組表2可以看出有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1、2、3、5年的生存率有明顯差異，說明術(shù)中一定要重視各區(qū)域的淋巴結(jié)的清除。2.3.3放療化療對術(shù)前疑有N1、N2的病例，可先作介入化療或短程全身化療。待腫塊或肺門陰影退縮后再進(jìn)行手術(shù)，有利于縱隔淋巴結(jié)的清除。術(shù)后再進(jìn)一步進(jìn)行放療化療。對術(shù)前就診為有胸壁侵犯的病例，術(shù)前放療切除后的5年生存率比單純切除的病例高得多，因此術(shù)前短程放療

7、后再切除是值得推薦的。2.4胸壁切除范圍與胸壁重建我們采用距受累胸壁腫塊邊緣至少3 cm切除整塊胸壁，一般要切除受累胸壁腫塊上下各一肋骨和肋間肌。但在無肋骨破壞的病例中切除胸壁的范圍可以略小些。留下缺損較大者特別累及3根肋骨以上者要作胸壁重建。由于后胸壁有肩胛骨背闊肌等以及前胸壁有胸大小肌等較厚的組織覆蓋，未行胸壁重建。對于外側(cè)胸壁的缺損，我們采用膈肌、胸大肌及背闊肌瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)缺損區(qū)。術(shù)后部分病人有輕微胸廓反常呼吸。但與其他肺癌根治術(shù)病人相比，呼吸功能無明顯的影響。3個(gè)月至半年胸廓反常呼吸消失。(編輯：李道堂校對：邊莉)作者單位：宋同勛(山東省青島市膠州中心醫(yī)院胸外科膠州市266300)于法盛(山東省青島市膠州中心醫(yī)院胸外科膠州市266300)參考文獻(xiàn)：1中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國惡性腫瘤診治規(guī)范一原發(fā)性支氣管肺癌分冊M，第2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1989，16-20.2Grillo HC,Greethberg JJ, Wilkins EW.Resectionof