肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床分析

1、    肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床分析            作者：鄺子良， 陳虹心時間：2007-11-22 12:29:00                     【關鍵詞】  ,肝硬化   

2、 摘要：目的：探討肝硬化自發(fā)性腹膜炎的發(fā)病情況及有關誘因。方法：對56例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床資料進了回顧性分析。結果：肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率為8.78%，致病菌G-菌多見。結論：肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎臨床特點起病不典型腹水中至大量，有進行性增加，頑固性腹水表現(xiàn)，腹水細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng)是自發(fā)性腹膜炎（SBP）的診斷依據(jù)。肝硬化自發(fā)性腹膜炎可以通過綜合支持治療，適當應用抗生素治療而得到預防。關鍵詞：  肝硬化；  自發(fā)性腹膜炎；  腹水A Clinical Analysis of Spontaneous Bacterial Peritonitis ac

3、companying HepatocirrhosisAbstract: Objective: To study the cases and causes of Spontaneous Bacterial Peritonitis accompanying Hepatocirrhosis (SBP). Method: Retrospective analysis of the data of 56 cases of SBP. Result: The rate of occurrence of SBP is 8.78%, mostly caused by G bacteria. Conclusion

4、: There is no typically clinical feature for SBP to accompany cirrhosis, with medium to enormous amount of ascites which progressively increases. Its diagnosis is based on chronic ascites, the number of ascites cells and the cell cultivation. SBP with cirrhosis can be treated by comprehensive suppor

5、t and be prevented by appropriate application of antibiotics. Key words:  Hepato cirrhosis;  Spontaneous bacterial peritonitis;  Ascites肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎（SBP）病情嚴重，病死率高，多有頑固性腹水表現(xiàn)，但也有時臨床表現(xiàn)不典型。我們就近15年來，我院收治的肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎56例進行回顧性分析報道如下：1  資料與方法1.1  資料：本組56例是1991年7月至2005年12月，在我院住院的肝硬化患者6

6、38例，其中并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者56例（8.78%）。男性36例，女性20例，年齡2172歲，平均46歲。其中肝炎后肝硬化43例，酒精性肝硬化9例，4例瘀膽性肝硬化。診斷依據(jù)：有輕重不等的腹膜炎表現(xiàn)；腹水檢查符合急性炎癥性改變；腹水培養(yǎng)陽性。具備上述任何二項，并除外繼發(fā)性、結核性及癌性腹水者。1.2  主要癥狀與體征：癥狀與體征：急性16例、28.5%；慢性40例、71.43%；發(fā)熱有38例、67.86%，不規(guī)則熱17例、30.36%；馳張熱8例、14.29%；低熱有13例、23.21%；腹水56例；大量35例、62.50%；中量19例、33.92%；少量2例、3.57%，腹痛42例、

7、75%，黃疸31例、55.36%。1.3  實驗室檢查1.3.1  外周性白細胞計數(shù)：白細胞10×109/L者28例。白細胞4.0×109/L者5例，正常范圍23例。1.3.2  腹水檢查：腹水白細胞計數(shù)為0.2×109/L1.58×109/L，平均為0.38×109/L。33例腹水蛋白和血清蛋白比例測定，比例0.5者23例為（69.70%）。腹水培養(yǎng)18例陽性中大腸桿菌6例，副大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌各項和2例，全葡萄球菌5例，肺炎鏈球菌2例，腸球菌1例。56例腹水檢查結果：檢查項目（例數(shù)、%）：混濁11例(19

8、.64%），微濁36例(4.29%）,清9例(6.07%）。PMN0.25×109/L 48例(85.71%），PMN0.25×109/L 8例(14.29%）；李凡他試驗陽性42例(75%），陰性14例(25%），比重1.018 32例(57.14%）；比重1.018 24例(42.86%）；蛋白25g/L 33例(58.93%）；蛋白25g/L  23例(41.07%）；細菌培養(yǎng)陽性18/49例(36.73%）。1.4  并發(fā)癥：56例中并發(fā)性肝性腦病者11例（19.64%），上消化道出血者9例（16.07%），肝腎綜合征7例（2.5%），敗血癥3例

9、（5.36%），中毒性休克4例（7.14%）。1.5  治療與轉歸：56例均給予護肝及支持綜合治療，主要包括迅速有效地控制感染；預防和治療肝性腦病，肝腎綜合征，休克等并發(fā)癥。積極保護肝、腎、心臟等重要臟器的功能，預防的糾正水電解質條亂。并適當使用抗生素，藥物選擇則參照藥敏試驗。主要使用有青霉素，氨芐青霉素，環(huán)丙沙星，頭孢三嗪，丁胺卡那霉素等，一般采用廣普二聯(lián)或三聯(lián)。大多數(shù)病患者于治療后510d病情開始緩解。2  結果  治愈及好轉者36例（64.29%），自動出院者8例（14.29%），死亡者9例（16.07%），未愈3例（5.36%）。3  討論

10、60;  自發(fā)性細菌性腹膜炎（簡稱自發(fā)性腹膜炎，SBP）其發(fā)生機制目前不十分明確，主要認為其與門脈高壓側枝循環(huán)建立，腸道細菌易位1等導致細菌易于進入腹腔以及肝臟Kupffer細胞吞噬能力下降等導致宿主機體防御功能低下有關。是肝硬化腹水患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率約為10%30%2，本組為8.78%，略低于文獻報道。   早期診斷是治療SBP的關鍵3，4國內(nèi)在1988年由全國腹水學術討論會制定了SBP的診斷標準，然而隨著疾病的變化和研究的深入，這些標準已不能完全滿足臨床要求。目前廣為接受的SBP診斷指標為：病史，癥狀和體征；腹水細菌培養(yǎng)陽性；腹水多形核白細胞（PMN）

11、計數(shù)0.25×109/L；排除繼發(fā)性感染5。但由于肝硬化腹水疾病本身的干擾，SBP的早期癥狀和體征可能均不明顯，易致臨床延誤診治。所以近年來人們普遍傾向于同種觀點，即無論有無腹膜感染的癥狀和體征，肝硬化腹水患者均應行診斷性腹腔穿刺，作腹水常規(guī)和細菌培養(yǎng)檢查。當然，對于那些迅速出現(xiàn)癥狀和體征以及肝、腎功能驟然下降的患者，腹腔穿刺也是必要的。腹水檢查簡便易行，具有早期診斷價值。但由于腹水標本采集以及檢測方法的限制等原因，SBP患者的腹水培養(yǎng)陽性率較低。所以對于肝硬化腹水患者，尤其是有易患因素的患者，若出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛，短期內(nèi)腹水明顯增加和肝、腎功能迅速惡化等癥狀，體征，或僅有腹水PMN計數(shù)

12、0.25×109/L，都應高度懷疑SBP3，并及時按SBP處理。及早使用有效抗生素以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高SBP的治愈率。   本組自發(fā)性腹膜炎的臨床特點有：首發(fā)癥狀黃疸少；絕大多數(shù)病例都有發(fā)熱，但以不規(guī)則多；治療上積極調整腸道菌群及擴充血容量綜合治療，效果較好；腹膜炎發(fā)生后有50%病例出現(xiàn)黃疸；以感染性休克為主要臨床表現(xiàn)；并發(fā)癥發(fā)生率高，主要有肝性腦病，肝、腎綜合癥，上消化道出血，敗血癥等；腹水培養(yǎng)以腸道細菌占多數(shù)。   控制感染：從致病菌的細菌譜來看，需掌握以抗G菌為主兼顧G菌的原則來選擇合適的抗菌藥物。當腹水PMN計數(shù)0.25×

13、109/L時，無論腹水細菌培養(yǎng)是否陽性，都必須進行抗菌治療。第三代頭孢類抗生素在各種抗生素中脫穎而出，逐漸成為首選藥物。從理論上講，聯(lián)合運用氨芐青霉素和氨基糖甙類藥物是最適宜的經(jīng)驗性治療方案3，但有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者對氨基糖甙類藥物的腎毒性作用更為敏感。因而雖然通過嚴格控制腹水和藥物使用劑量能減少氨基糖甙類藥物的腎毒性作用，人們還是僅將其作為最后的選擇。   防止復發(fā)：自發(fā)性腹膜炎復發(fā)率高，發(fā)生后病死率高。據(jù)統(tǒng)計，其1年復發(fā)率在40%以上?？诜Z酮類抗生素能明顯降低SBP的復發(fā)率，對于G菌所致的SBP效果更為顯著。Guldens chuh6提出自發(fā)性腹膜炎癥狀一出現(xiàn)或

14、腹水蛋白10g/L時，就給予預防性抗生素治療。Das7提出肝硬化腹水患者，當血清膽紅素2.5mg/dc腹水蛋白10g/L時，發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的危險性極高，此時是給予預防性抗生素治療的最佳時期，能有效防止SBP的發(fā)生。   總之，SBP是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)不典型，致病菌以G菌多見。近年來其診治手段有了一定的進步，但其最終預后在很大程度上取決于肝病的嚴重程度，預防性抗生素治療可防止自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。參考文獻：1  林進乾，梁后杰. 肝硬化腸道菌群失調及矯治對策J. 臨床內(nèi)科雜志，2000，17（2）：83-842  翁新華自發(fā)性腹膜炎的一些共

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