急性心梗診斷匯總

1、缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；波）；血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。 以上以上3 3個(gè)條件中符合個(gè)條件中符合2 2個(gè)條件時(shí)，則可診斷個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。心肌梗死。 第二個(gè)第二個(gè)“1”是指下列是指下列4項(xiàng)中的項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q波波;ST段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合合“1+1”模式時(shí)模式時(shí)AMI診斷

2、成立診斷成立。 第一個(gè)第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。 1+11+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物）：優(yōu)選生化標(biāo)志物 特異性：幾乎特異性：幾乎100% 敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗 持續(xù)時(shí)間長：持續(xù)時(shí)間長：7 71414天天 新模式的優(yōu)勢新模式的優(yōu)勢 過去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性

3、或不穩(wěn)性心絞痛過去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。性增高。心肌缺血心肌缺血穩(wěn)定期穩(wěn)定期心肌缺血心肌缺血不穩(wěn)定期不穩(wěn)定期急性心肌急性心肌梗死期梗死期心肌梗死心肌梗死恢復(fù)期恢復(fù)期心肌梗死心肌梗死慢性期慢性期心電圖心電圖心肌酶和心肌酶和生化標(biāo)志物生化標(biāo)志物有變化有變化有變化有變化有變化有變化有變化有變化顯著變化顯著變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化

4、標(biāo)志物只在的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMIAMI時(shí)升高，時(shí)升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和而在不穩(wěn)定性心絞痛和MIMI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMIAMI的的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACSACS 心臟挫傷心臟挫傷, ,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷心臟創(chuàng)傷 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失?？焖倩蚓徛孕穆墒С? ,或心臟傳導(dǎo)阻滯或心臟傳導(dǎo)阻滯 橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損

5、傷 肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 腎功能衰竭腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病, ,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病浸潤性疾病, ,如如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病 炎癥性疾病炎癥性疾病, ,如如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素 危重患者危重患者, ,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者 燒傷患者燒傷患者, ,尤其是燒傷尤其是燒傷3030體表面積者體表面積者 盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高，但盡管標(biāo)記物

6、檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后后23小小時(shí)才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及時(shí)才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變心電圖改變,因而對(duì)因而對(duì)AMI超急性期和急性期的超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。的診斷其他方法仍不能取代。心肌梗死全過程的心電圖改變A正常B心肌缺血期；C心肌損傷期；D心肌壞死期；E亞急性期；F慢性陳舊期其中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波 急性期亞急性期亞急性期慢性期慢

7、性期超急性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）急性早期（進(jìn)展期）確定期確定期ABC 急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期 A超急性期（高尖T波） B進(jìn)展期或急性早期（ST段升高） C確定期（Q波出現(xiàn)） 心電圖特征 典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV 不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無高尖T波出現(xiàn) ST段抬高的形態(tài)改變： ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動(dòng)作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.

8、E.巨巨R R波型波型返回返回 ST段抬高的形態(tài)十 分重要，當(dāng)ST段的 抬高呈凹面向上而不 是凸面向上時(shí)，心肌 梗死的可能性較小 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)： 2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)，男性聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv （2 2）STST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高

9、可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前局限前壁壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF 心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的期的T T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，

10、有可能波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。于縮小。急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期） 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至段恢復(fù)至基線，缺血型基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死波由倒置較深逐漸變淺，壞死型型Q波持續(xù)存在。波持續(xù)存在。急性下壁急性下壁+ +廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性期）急性下壁心肌梗死（亞急性

11、期） 常出現(xiàn)在急性心肌梗死常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更個(gè)月之后或更久，久，ST段和段和T波恢復(fù)正?；虿ɑ謴?fù)正?；騎波持續(xù)倒置、波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波波 。 急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（陳舊性）前壁心肌梗死（陳舊性）急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁心肌梗急性前間壁心肌梗死死急性前間壁、前急性前間壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌急性廣泛前壁心肌梗死梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 STST、aVFaVF弓背抬

12、高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移 急性冠脈綜合征廣義包括：急性冠脈綜合征廣義包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛。非心絞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱定型心絞痛共稱“非非STST段抬高的急性冠脈綜段抬高的急性冠脈綜合征合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同同 。 非非ST段抬高型急性心肌梗死

13、的心電段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的新發(fā)生的STT改變持改變持續(xù)續(xù)24小時(shí)以上。小時(shí)以上。 非非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。及心肌生化標(biāo)記物。 不穩(wěn)定心絞痛與非不穩(wěn)定心絞痛與非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA STST段壓低或段壓低或T T波改變：波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水段水平或下斜型平或下斜型STST段壓低段壓低0.

14、05mV 0.05mV 和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒波倒置置0.15mV. 0.15mV. （1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。 （2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6導(dǎo)聯(lián)其寬度0.03秒，深度1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。 壞死性壞死性Q Q波：隨著急性心肌梗死早波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使小，使40%40%的的STST段抬高型急性

15、心肌梗死不段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性出現(xiàn)壞死性Q Q波；壞死性波；壞死性Q Q波平均要在波平均要在9 9小小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。斷和定位的依據(jù)。 急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率率12%12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死

16、。單純右室梗死較少見。純右室梗死較少見。 1 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義：右胸導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以和特異性，其中又以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為前認(rèn)為V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高超過段抬高超過0.1mv0.1mv，診斷右冠，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100%82100%，特異性，特異性6877%6877%。但。但STST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛者胸痛1212小時(shí)后即消失。小時(shí)后

17、即消失。 、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)型，征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。心電圖特征。 綜上所述綜上所述 ，心電圖心電圖是診斷右心室心是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診

18、的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做首次心電圖檢查做1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。右心室心肌梗死的診斷率。STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型V3RV3RV4RV4RV5RV5RSTV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波

19、呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回STV3RSTV3R、V4RV4R、V5RV5R弓背抬高，弓背抬高，V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R的的QRSQRS波呈波呈“QS”“QS”型型返回返回 再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評(píng)價(jià)再灌注心梗治療的里程碑。心電圖一直是評(píng)價(jià)再灌注療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快捷、可靠。再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次再灌注有效性心電圖改變按出現(xiàn)時(shí)間先后依次為為STST段、段、T T波及波及Q Q波