如何提高哮喘治療獲益

1、 如何提高哮喘治療的獲益西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科CNRX/SFC/0162/15 EXP October/2017040103 如何提高哮喘治療的獲益0102正確診斷正確治療提高依從性正確使用吸入裝置1. 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2. 雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管 舒張試驗陽性：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 m

2、l ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %；支氣管激發(fā)試驗陽性。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中國實用內(nèi)科雜志. 2013;33(8):615-622.正確診斷 是哮喘嗎?不是 考慮： COPD 支氣管擴張 上氣道疾病 胃食道返流 異物 過度換氣是正確診斷 是哮喘嗎?BTS/SIGN Asthma Guideline. 合并： 上氣道疾病 胃食道返流 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 職業(yè)性哮喘 NSAIDs 與哮喘 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 過度換氣l 喘息、呼吸

3、困難、胸悶和咳嗽 特別是有以下情況時： 在夜間和清晨時加重 接觸過敏原、運動或吸入冷空氣時發(fā)作 使用阿司匹林或受體阻滯劑后l 特應(yīng)性疾病史 哮喘或特應(yīng)性疾病家族史 聽診及喘鳴音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒細胞增多 存在以下特征時，診斷為哮喘的概率增加BTS/SIGN Asthma Guideline. 明顯頭暈、頭重腳輕、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，無喘息或呼吸困難 呼吸困難時，重復檢查結(jié)果正常 發(fā)音障礙 癥狀僅在感冒時出現(xiàn) 大量吸煙史(20 包/年) 心臟疾病 有癥狀，但PEF或FEV1正常 存在以下特征時，診斷為哮喘的

4、概率降低BTS/SIGN Asthma Guideline. 肺功能測定有助于哮喘的診斷040401010303 如何提高哮喘治療的獲益01010202正確診斷正確治療提高依從性正確使用吸入裝置 哮喘管理目標l 達到癥狀的良好控制 l 維持正?；顒铀絣 將急性發(fā)作的風險最小化l 預防固定氣流受限l 將藥物治療的副作用最小化 患者的意愿關(guān)于哮喘，您希望從哪方面得到改善？急性發(fā)作70700 06060505030304040患者患者(%)(%)正常生活運動夜間癥狀白天癥狀肺功能解決誘因工作10102020Price & Pearson. Am

5、J Respir Crit Care Med 1998; 157: A631 減少緩解用藥 哮喘管理的階梯治療策略 根據(jù)需要升級治療，以改善哮喘控制根據(jù)需要升級治療，以改善哮喘控制階梯階梯 5: 5: 持續(xù)或頻繁使用口服持續(xù)或頻繁使用口服激素激素 最低有效劑量的OCS + 高劑量ICS (+其他控制藥物)階梯階梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 較高劑量ICS+LABA或增加第四種控制藥物 (如LTRA）階梯階梯 3: 3: 開始添加治療開始添加治療ICS + LABA*階梯階梯 2: 2: 規(guī)律性預防治療規(guī)律性預防治療ICS + 按需吸入SABA階梯階梯 1: 1: 輕度間歇性哮喘

6、輕度間歇性哮喘按需吸入SABA癥狀癥狀 vs vs 治療治療 降級治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥降級治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥Adapted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 指南聲明l 對于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，應(yīng)從第2級開始治療；如果癥狀明顯（哮喘未控制），應(yīng)從第3級起始治療GINAl 根據(jù)哮喘的初始嚴重程度，應(yīng)當選擇最合適的治療等級開始治療英國哮喘指南The Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Mana

7、gement and Prevention. 2012.BTS/SIGN Asthma Guidelines, 2008GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)獲得哮喘的最佳控制一個里程碑的試驗口服強的松龍+氟替卡松/沙美特羅500/50g bid氟替卡松/沙美特羅500/50g bid或氟替卡松500g bid氟替卡松/沙美特羅250/50g bid或氟替卡松250g bid氟替卡松/沙美特羅100/50g bid或氟替卡松100g bid - 4041224365256周階段 1階段 24周哮喘控制評估8周哮喘控制評估Bateman et al, AJRC

8、CM 2004; 170: 836n=3421患者基線時患者基線時ICS使用情況使用情況未用激素未用激素 (層層1, S1)低劑量吸入激素低劑量吸入激素 (層層1, S2)中等劑量吸入激素中等劑量吸入激素 (層層3,S3)GOAL: 研究設(shè)計% % 患者患者舒利迭舒利迭 第第2階段階段舒利迭舒利迭 第第1階段階段FP 第第2階段階段FP 第第1階段階段75%*62%*78%*47%60%70%208060400* P = 0.003* P 0.001 哮喘控制的復合評估 長達8周的良好控制（GOAL）既往未既往未使用使用ICS(層層1)低低劑量劑量ICS(層層2)中中劑量劑量ICS(層層3)B

9、ateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 8368440.030.020.020.020.040.03*00.5嚴重急性發(fā)作率（需要住院/急診就診）平均急性發(fā)作率/患者/年既往未使用既往未使用ICS ( (層層1) )低劑量低劑量 ICS (層層2)中劑量中劑量 ICS (層層3)FP舒利迭舒利迭*P 0.014*Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 836844GOAL研究治療1年后，不同控制水平下患者的生活質(zhì)量 52

10、52周后的控制水平周后的控制水平4.04.0AQLQ 總評分總評分完全控制完全控制( (n = 253 / 144) = 253 / 144)良好控制良好控制( (n = 270 / 245)= 270 / 245)未控制未控制( (n = 287 / 384)= 287 / 384)5.06.07.0 基線基線p 0.001p 0.001更好的更好的QoL更差的更差的 QoL舒利迭舒利迭FPBateman et al. Eur Respir J 2007; 29 (1): 56-63 哮喘管理的階梯治療策略 根據(jù)需要升級治療，以改善哮喘控

11、制根據(jù)需要升級治療，以改善哮喘控制階梯階梯 5: 5: 持續(xù)或頻繁使用口服持續(xù)或頻繁使用口服激素激素 最低有效劑量的OCS + 高劑量ICS (+其他控制藥物)階梯階梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 較高劑量ICS+LABA或增加第四種控制藥物 (如LTRA）階梯階梯 3: 3: 開始添加治療開始添加治療ICS + LABA*階梯階梯 2: 2: 規(guī)律性預防治療規(guī)律性預防治療ICS + 按需吸入SABA階梯階梯 1: 1: 輕度間歇性哮喘輕度間歇性哮喘按需吸入SABA癥狀癥狀 vs vs 治療治療 降級治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥降級治療，以尋求維持哮喘控制的最少用藥Adap

12、ted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 降級治療l 目前關(guān)于降級治療的研究非常有限l 指南建議以3個月為間隔實施降級治療l 既往存在明顯問題的患者，應(yīng)維持哮喘良好控制3-6個月，甚至更長時間l 除重度哮喘患者以外，生物標志物對于臨床評估的作用有限l 對于中/高劑量ICS/LABA聯(lián)合治療的患者：減少ICS劑量l 對于低劑量ICS/LABA聯(lián)合治療的患者：停用LABA，繼續(xù)使用低劑量ICSl 只有少部分的成年哮喘患者有可能完全停用ICS 降級治療治療策略的選擇按需SABA 按需信必可 傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 固定劑量信

13、必可固定劑量信必可 + prn SABA傳統(tǒng)療法與信必可維持及緩解治療（SMART） 有癥狀的天數(shù)維持信必可信必可 SMART 維持時間時間 大部分時間，患者不需使用緩解藥物每日用藥每日用藥( (維持與緩解）維持與緩解）SMART控制結(jié)果：與GINA目標比較無癥狀的無癥狀的天數(shù)（天數(shù)（% %）SMART哮喘控制水平哮喘控制水平臨床特征臨床特征控制控制（以下所有）（以下所有）肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常日?；顒邮芟奕粘；顒邮芟逕o無夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無無需接受緩解需接受緩解/ /急救藥物治療急救藥物治療無無/ /或或每周每周2 2次次白天癥狀白天癥狀無無/

14、 /或或每周每周2 2次次急性發(fā)作急性發(fā)作 無無1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Rabe et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.急性發(fā)作率（事件/年）哮喘控制水平哮

15、喘控制水平臨床特征臨床特征控制控制（以下所有）（以下所有）白天癥狀白天癥狀無無/ /或或每周每周2 2次次日常活動受限日?；顒邮芟逕o無夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無無需接受緩解需接受緩解/ /急救藥物治療急救藥物治療無無/ /或或每周每周2 2次次肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常急性發(fā)作急性發(fā)作 無無SMART1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Ra

16、be et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.SMART控制結(jié)果：與GINA目標比較17%38%44%控制部分控制未控制Rabe et al. Lancet 2006.OByrne et al. AJRCCM 2005.Scicchitano Curr Med Res Opin 2004.Kuna Int J Clin Pract 2007Bousquet Respir Med 2007

17、.n = 5,246Studies analyzed:Bateman et al. JACI 2010; 125 (3): 600-608 SMART患者控制結(jié)果總計SMART最佳臨床實踐 L/minIV,Fixed,95%CI研究或亞組 權(quán)重總計 Peto比值比Peto,Fixed,95%CL Peto比值比Peto,Fixed,95%CL 總計（總計（9595%CI） 事件總計 異質(zhì)性： 總體效應(yīng)檢驗 2694269426842684100%100%0.59(0.24, 1.45)0.59(0.24, 1.45)712Chi=3.38，df=3 (P=0.34);I=11%Z=1.15 （

18、P=0.25） SMART 偏好最佳臨床實踐 SMART VS 最佳臨床實踐：急性發(fā)作率Cates CJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007313. 英國的一項研究：SMART處方情況l 研究基于英國初級醫(yī)療保健研究數(shù)據(jù)庫2009-2013年的資料l 主要終點：依照劑量使用說明，處方布地奈德/福莫特羅（BFC）進行SMART治療的頻率l 次要終點：通過檢查BFC和SABA的處方情況，評價患者接受SMART治療的用藥依從性DiSantostefano et al, ERS 20

19、14, poster P1450 方 法l 回顧英國臨床實踐研究數(shù)據(jù)庫（原稱為GPRD）中的電子醫(yī)療記錄l 14818例成年哮喘患者（未合并COPD）在給予BFC處方后，隨訪一年l 2009-2012年期間，且保留首次處方、此前及此后至少1年的處方數(shù)據(jù)SMART治療：用藥方案符合SMART用藥說明，即BFC作為“每日用藥”和“按需用藥”可能的SMART治療：對可能的額外用藥說明含糊或不夠具體時（例如：最多不超過4吸），認為是可能的SMART用藥其他用法：不符合SMART用藥方案的其余用藥策略DiSantostefano et al, ERS 2014, poster P1450 依據(jù)記錄的處方說明，只有1.2%哮喘患者（14818例中的173例）被確定為采用SMART用藥方案 采用SMART治療方案的患者，仍有52%被開具了沙丁胺醇處方 上述被處方SABA的患者，其吸入劑處方量與其他組相似 與非SMART組相比，SMART用藥組的BFC吸入劑處方數(shù)量并沒有增加 SMART與非SMART兩組中的大部分患者，其實際BFC處方均少于每日維持治療所需用量的50%Di