安全檢查登記表

1、安全檢查登記表被檢杳單位檢查日期檢杳組人員檢杳 內(nèi)容發(fā)現(xiàn) 的問 題及 隱患檢杳 組意見組長簽字：年月日單位：填報時間：年 月 日姓名性別民族政治面貌籍貫出生時間年 月參加工作 時間年 月從事本工 作時間年學(xué)歷畢業(yè)院校畢業(yè)時間年 月所學(xué)專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱聯(lián)系電話安全資格 證書名稱：編號：發(fā)證機關(guān)：初次領(lǐng)證時間：年 月日 證書有效期至：年 月日獲獎情況時間授獎名稱授獎單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失誤、 失職或受 處分情況時間失誤、失職或受處分情況處理單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月備注本表統(tǒng)計對象：管理單位分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人及具體承辦人員工作簡歷時間工作單位職務(wù)年

2、 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月安全培訓(xùn) 情況時間培訓(xùn)名稱或主要內(nèi)容培訓(xùn)單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月統(tǒng)計時間： 年 月曰序 號單位姓名性 別出生時間參見工作 時間從事安全 工作時間學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱安全資格證書名稱編號發(fā)證機關(guān)取得時間有效期單位：安全生產(chǎn)從業(yè)人員登記表填報時間：年 月日姓名性別民族政治面貌籍貫出生時間年 月參加工作 時間年 月從事本工 作時間年學(xué)歷畢業(yè)院校畢業(yè)時間年 月所學(xué)專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱聯(lián)系電話安全資格 證書名稱：

3、編號：發(fā)證機關(guān)：初次領(lǐng)證時間：年 月日 證書有效期至：年 月日獲獎情況時間授獎名稱授獎單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失誤、 失職或受 處分情況時間失誤、失職或受處分情況處理單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月備注本表統(tǒng)計對象：1、各生產(chǎn)單位從事特種作業(yè)的人員及施工單位“三類人員”2、其他危險崗位的工作人員。工作簡歷時間工作單位職務(wù)年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月安全培訓(xùn) 情況時間培訓(xùn)名稱或主要內(nèi)容培訓(xùn)單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月

4、年 月年 月年 月序 號單位姓名性 別出生時間參見工作 時間從事安全 工作時間學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱安全資格證書名稱編號發(fā)證機關(guān)取得時間有效期序 號單位危險崗位名 稱從業(yè)人 員姓名性 別政治面貌出生時間學(xué)歷畢業(yè)院校職務(wù)、職稱從事本工作單位安全培訓(xùn)情況備注 本表統(tǒng)計對象：各生產(chǎn)單位除特種作業(yè)人員及施工單位“三類人員”以外的其他危險崗位及從業(yè)人員項目事故次數(shù)責(zé)任折合次數(shù)死亡人數(shù)受傷人數(shù)直接經(jīng)濟 損失（萬元）擁有車輛 及機械數(shù)（輛、臺）車輛行駛里程（ 百萬公里）合計特大重大一般合計特大重大一般實際責(zé)任折合實際責(zé)任折合其中：重傷實際責(zé)任 折合生產(chǎn)車輛非生產(chǎn)車輛機械設(shè)備公路養(yǎng)護公路工程其它本月小計本年累計1、

5、公路養(yǎng)護、公路工程是指在公路養(yǎng)護工程（含大中修工程）和公路工程（新改建工程）中除車輛和機械以外的事故。2、其它是指用電、用氣、消防等方面和危橋險路、塌方、沉陷等引起的由公路部門負(fù)有一定責(zé)任的事故。單位負(fù)責(zé)人:部門負(fù)責(zé)人:填報人:報出日期:年 月曰事故基本情況事故發(fā)生時間年 月 日時分事故發(fā)生所在 地及工程名稱工程分類及等 級、建設(shè)類型天氣氣候事故發(fā)生部位事故類別工程概況事故簡要經(jīng)過 和搶險救援情況原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟 損失（萬元）人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）死亡人員類型失蹤人員數(shù)量（人）失蹤人員類型重傷人員數(shù)量（人）重傷人員類型從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位報告單位:單

6、位負(fù)責(zé)人:填表人:電話:填報時間:年 月 日時分事故發(fā)生時間年月日 時分事故發(fā)生所在地事故發(fā)生部位事故類別建設(shè)業(yè)主施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位人員傷亡死亡人。其中：本單位人，社會人員人；男 人，女人；14歲以下 人。情況重傷人。其中：本單位人，社會人員人；男 人，女人；14歲以下 人。經(jīng)濟損失直接經(jīng)濟損失萬元；間接經(jīng)濟損失萬元。事故簡要經(jīng)過和搶險救援情況原因分析事故結(jié)論處理情況填報時間： 年 月 日生產(chǎn)安全事故臺賬序號事故發(fā) 生日期事故地點事故單位當(dāng)事人事故概況事故類型責(zé)任 區(qū)分受傷人數(shù)死亡人數(shù)直接經(jīng) 濟損失 （萬元）事故調(diào) 查結(jié)論備注般較 大重 大特 大合 計其中 重傷重大安全隱患排查治理檔案隱

7、患名稱隱患部位整改前照片隱患概況排查時間采取措施治理責(zé)任人治理時限治理完成時間治理經(jīng)費及來源驗收單位驗收人驗收時間驗收結(jié)果整改后照片說明：1、“隱患部位”：（1）公路上的隱患路段要填起止樁號；（2）公路外的隱患要填隱患部位。2、后附隱患整改通知書和相關(guān)驗收資料、批準(zhǔn)銷號等資料。3、每個隱患裝訂成冊。填報時間:年 月曰重大危險源安全管理檔案危險源名稱管理人重大危險源類型重大危險源等級單位地址所屬行業(yè)主管部門形成時間重大危險源概況：（包括主要危險物質(zhì)、設(shè)備、場 所或能量，周邊情況，可能導(dǎo)致 的主要事故，可能影響范圍、造 成的后果及直接經(jīng)濟損失）主要監(jiān)控和管理方案：（包括監(jiān)控信息系統(tǒng)、現(xiàn)場監(jiān)控 和管理措施、人員培訓(xùn)、資金投 入、應(yīng)急預(yù)案）負(fù)責(zé)人:填報人:填報時間:年 月 日重 大 危 險 源 安 全 狀 況 排 查 整 治 情 況排查時間發(fā)現(xiàn)的隱患