可吸收螺釘治療交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

1、    可吸收螺釘治療交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折作者：黃永棟，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，楊曉明，甘坤寧，周豎平，蘭學(xué)文 作者單位：(廣西南寧市第二人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨二科，廣西 南寧 530031)【摘要】 目的 總結(jié)應(yīng)用可吸收螺釘治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果。方法 對應(yīng)用可吸收螺釘治療交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的42例患者資料進行回顧性分析。其中前交叉韌帶止點撕脫骨折25例，后交叉韌帶止點撕脫骨折15例，前后交叉韌帶止點撕脫骨折2例。結(jié)果 隨訪636個月，平均18個月，全部患者均獲骨性愈合。根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36例，良3例，可

2、2例，差1例。無關(guān)節(jié)感染、骨折塊移位等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 可吸收螺釘是治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折安全有效的方法，可使患者免除二次手術(shù)，但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證?！娟P(guān)鍵詞】 可吸收螺釘;交叉韌帶，前;交叉韌帶，后;脛骨骨折膝交叉韌帶止點撕脫骨折可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果不糾正這些不穩(wěn)，就不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)功能，引起半月板撕裂和骨軟骨損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)病。文獻報道1手術(shù)治療膝交叉韌帶止點撕脫骨折的療效良好，過去采用金屬螺釘、鋼絲和不可吸收絲線固定，需二次手術(shù)取除，增加了病人的痛苦和負擔(dān)?，F(xiàn)在多采用可吸收螺釘固定。自2002年1月2007年1月我院應(yīng)用可吸收螺釘內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶止點撕脫

3、骨折42例，手術(shù)治療效果良好，現(xiàn)報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組42例，其中男27例，女15例。年齡1847歲，平均31.3歲。致傷原因：交通傷21例，高處墜落傷12例，跌傷9例。骨折按照Meyer's和Mckeever提出的分型2：型(撕脫骨塊前部翹起，側(cè)位片呈“鳥嘴樣”畸形)7例，A型(撕脫骨塊自平臺分離，但無旋轉(zhuǎn)移位)13例，B型(撕脫骨塊自平臺分離且旋轉(zhuǎn)移位)16例，型(撕脫骨塊粉碎)6例。前交叉韌帶止點撕脫骨折25例，后交叉韌帶止點撕脫骨折15例，前后交叉韌帶止點撕脫骨折2例。新鮮損傷37例，陳舊損傷5例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，外側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷6

4、例，脛骨髁部骨折5例，股骨骨折3例，其他部位骨折4例，合并顱腦損傷3例，胸腹損傷2例。1.2 膝關(guān)節(jié)檢查 前抽屜試驗(+)27例，后抽屜試驗(+)16例，側(cè)方應(yīng)力試驗(+)7例。本組42例均行患膝正側(cè)位X線及CT或MRI檢查，6例術(shù)前行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。1.3 內(nèi)固定材料 采用國產(chǎn)PDDLLA可吸收螺釘，由成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司提供，為松質(zhì)骨螺釘，規(guī)格有兩種：螺釘外徑4.5mm，內(nèi)徑3.5mm，長度2555mm;螺釘外徑3.5mm，內(nèi)徑2.5mm，長度2535mm。采用環(huán)氧乙烷消毒，無菌包裝。1.4 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻(合并其他部位骨折者)，最好在氣囊止血帶下手術(shù)，前交叉韌帶損傷

5、患者取平臥位，采用膝前內(nèi)側(cè)切口，對合并半月板和側(cè)副韌帶損傷者，行切除或修補，清除脛骨骨缺損處的血凝塊和碎屑，顯露撕脫骨塊。后交叉韌帶損傷患者取俯臥位，取膝關(guān)節(jié)后側(cè)S形切口，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進入，牽開動靜脈游離脛神經(jīng)并加以保護，顯露并切開后關(guān)節(jié)囊，顯露后交叉韌帶止點撕脫骨塊。將撕脫骨塊復(fù)位并用細克氏針臨時固定，小鉆頭鉆孔，絲錐攻絲后，沖洗釘?shù)?，測深度，視骨塊大小擰入直徑及長短適宜的可吸收松質(zhì)骨螺釘12枚固定。若周圍尚有與交叉韌帶相連的小細骨折塊，可用慕絲線與周圍組織縫合固定。固定完成后行前后抽屜實驗及內(nèi)外翻實驗，無異常后用生理鹽水沖洗，分層嚴密縫合關(guān)節(jié)囊，放置橡皮引流條，縫合筋膜層及皮膚。長

6、腿石膏夾板固定于屈膝20°30°位。1.5 術(shù)后處理 術(shù)后抗炎治療57天，術(shù)后第2天開始進行股四頭肌功能鍛煉，4周后解除石膏外固定，進行關(guān)節(jié)主動活動和CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個月開始扶拐逐漸負重行走，每12個月復(fù)查X線了解骨折愈合情況。1.6 療效評定 根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)3：總分100分，優(yōu)(95100分)，活動正常;良(8594分)，體育活動后有不適癥狀;可(6584分)，日常活動有不適癥狀;差(<65分)。2 結(jié)果本組42例患者均獲隨訪，隨訪時間636個月，平均18個月，X線檢查均獲骨性愈合，愈合時間37個月，平均4.5個月。Lysholm評分結(jié)果：優(yōu)

7、36例，良3例，可2例，差1例。術(shù)后檢查抽屜試驗為陰性者39例，1例關(guān)節(jié)僵硬，2例仍為陽性。無關(guān)節(jié)感染、骨折塊移位等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)后形成慢性滑膜炎致關(guān)節(jié)長期腫脹但術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能尚可，1例出現(xiàn)局部異物過敏反應(yīng)，經(jīng)抗過敏治療2周后消退。3 討論3.1 臨床診斷要點 單純前交叉韌帶損傷診斷較容易，但當(dāng)合并有膝部骨折及后交叉韌帶損傷時易漏診。臨床診斷應(yīng)詳細詢問受傷經(jīng)過，分析受傷機理，對膝部骨折和皮膚軟組織挫傷、脛骨上段骨折、股骨干骨折及髖關(guān)節(jié)后脫位者，應(yīng)注意檢查有無交叉韌帶損傷。通過檢查有無脛骨后沉征以及腫脹淤血部位、壓痛點、膝內(nèi)外翻試驗和前后抽屜試驗，初步診斷有無交叉韌帶損傷。一些學(xué)者4,

8、5對檢查體征可疑者在麻醉下行脛骨后沉征、抽屜實驗，提高了交叉韌帶損傷的診斷率。本組有1例前交叉韌帶止點撕脫骨折合并后交叉韌帶實質(zhì)部斷裂，術(shù)后漏診，2例外院轉(zhuǎn)入膝部挫傷漏診前交叉韌帶止點撕脫骨折。故常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片必不可少，對疑有骨折而X線片顯示不清者，應(yīng)行CT檢查明確骨折塊的大小及移位情況，必要時在傷后2周再復(fù)查X線片，對疑有半月板、交叉韌帶等損傷不能確診者應(yīng)行MRI檢查或膝關(guān)節(jié)鏡檢查，以免漏診。3.2 手術(shù)適應(yīng)證及固定方式的選擇 交叉韌帶止點撕脫骨折早期切開復(fù)位并根據(jù)骨塊的大小選用恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，可達到骨性愈合和恢復(fù)交叉韌帶的正常解剖位置，療效滿意6,7。骨折移位>3mm和骨折塊

9、有翻轉(zhuǎn)移位是切開復(fù)位內(nèi)固定指征。筆者對合并膝周圍骨折者放寬手術(shù)指征，即使移位<3mm也切開復(fù)位內(nèi)固定，不僅可解剖復(fù)位，保持韌帶原有張力，而且使骨折同步愈合及較早進行鍛煉，對功能恢復(fù)有利。術(shù)中根據(jù)骨折塊大小選用固定方式：若主要骨折塊>0.5cm，選用可吸收螺釘固定，若主要骨折塊直徑<0.5cm行結(jié)扎鋼絲固定或金屬螺釘固定。不管使用何種方式固定，在固定時需將脛骨推移復(fù)位后再固定。3.3 可吸收螺釘固定的優(yōu)點 可吸收螺釘具有良好的組織相容性，可完全降解為能經(jīng)人體排出的二氧化碳和水，對骨組織生長無不良影響。植入人體內(nèi)24h后開始產(chǎn)生橫向膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，固定強度能有效

10、維持6個月8，滿足松質(zhì)骨骨折愈合時間要求。其彈性模量與骨近似，允許骨折端局部微動有利于骨折愈合。抗彎曲強度為松質(zhì)骨強度的2030倍9，能安全有效地滿足松質(zhì)骨骨折的固定，適用于松質(zhì)骨、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和非承重部位骨折的固定。免除內(nèi)固定物二次手術(shù)取除，降低手術(shù)感染率，減少手術(shù)創(chuàng)傷和治療費用?？晌章葆斖竂線，便于CT、MRI復(fù)查。無菌包裝，勿需消毒，使用方便。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)局部異物過敏反應(yīng)，經(jīng)抗過敏治療2周后消退，其余患者均無不良反應(yīng)。3.4 手術(shù)體會和注意事項 楊永興等10總結(jié)報道影響可吸收螺釘內(nèi)固定療效的原因包括：術(shù)中對骨折塊估計不足而勉強使用、操作粗暴致螺釘斷裂以及術(shù)后過早活動。結(jié)合文獻報

11、道和經(jīng)驗，筆者認為使用該術(shù)式除了需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，術(shù)中還需注意以下幾點：骨折塊解剖復(fù)位;鉆孔方向應(yīng)與骨折面垂直并盡量避開脛骨髓腔;使用配套工具操作，鉆頭及絲錐直徑需小于可吸收螺釘直徑0.5mm，攻絲深度需較所用螺釘稍長，并沖洗釘?shù)?，擰入時用力要適度以免螺釘扭斷或強度降低;對于與交叉韌帶相連的小細骨塊，不應(yīng)輕易除掉，需用絲線縫合于原位及關(guān)節(jié)囊，盡可能多地恢復(fù)交叉韌帶的止點，增強術(shù)后療效。術(shù)后制動時間多久一直存在爭議，筆者認為需石膏固定制動患膝4周，既可促進骨折愈合又不影響膝關(guān)節(jié)的功能?！緟⒖嘉墨I】1 Seitz H, Schlenz I, Pajenda G, et al. Tibial

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