四種引產(chǎn)方法隨機(jī)比較及其血前列腺素E水平的觀(guān)察分析

1、    四種引產(chǎn)方法隨機(jī)比較及其血前列腺素E 水平的觀(guān)察分析        【摘要】目的前瞻性對(duì)照組研究4種引產(chǎn)方法的時(shí)效及對(duì)母兒的影響，了解血前列腺素E水平變化與引產(chǎn)方式的關(guān)系。方法將124例孕足月單胎頭位具有引產(chǎn)指征、宮頸評(píng)分4分的孕婦隨機(jī)分組，其中催產(chǎn)素組28例，水囊組28例，米索前列醇組25例，前列腺素E2凝膠組43例。各種方法使用后如宮頸評(píng)分7分則行人工破膜。各組產(chǎn)婦在用藥前、用藥后6小時(shí)、宮口開(kāi)全分別取血，用放免法查血PGE水平。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析引產(chǎn)時(shí)效、母兒

2、并發(fā)癥及血PGE水平與分娩的關(guān)系。結(jié)果四組病人母兒并發(fā)癥無(wú)明顯差異，而米索前列醇組及前列腺素E凝膠組可明顯改善宮頸評(píng)分，縮短引產(chǎn)至分娩時(shí)間，減少催產(chǎn)素用量。結(jié)論P(yáng)GE類(lèi)引產(chǎn)藥物安全有效；水囊引產(chǎn)經(jīng)濟(jì)可靠，臨床上正逐步取代傳統(tǒng)的催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)?！娟P(guān)鍵詞】前列腺素引產(chǎn)催產(chǎn)素A randomized comparison of four methods for induced labor and analysis of the concentration of prostaglandin E in each groupZhao Yun，Wang Shanmi，Zhang Lijiang（Renmin

3、 Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100044）【Abstract】ObjectiveTo compare the efficiency of four different methods of induced labor and their related maternal and infant complications.To analyze changes in the concentration of prostaglandin E in the plasma of each group studied.MethodsA t

4、otal of 124 term singleton vertex fetus pregnancies were randomly distributed to one of the four induced labor methods,and these women all showed a Bishop score of less than or equal to 4.The four methods were:continuous intravenus oxytocin drip;water balloon device;intravaginal misoprostol and intr

5、acervical prostaglandin E gel.Once the Bishop score exceeded 7,an artificial amniotomy was performed.Venous blood samples were taken prior to and at the time when cervical dilation reach 3cm and 10cm to test the concentration of prostaglandin E.ResultsNo significant differences in maternal or fetal

6、complications were observed among the four group.The intervals from the beginning of induced labor to the time when the cervix had dilated to 3cm of the misoprostol group and prostaglandin E group were much shorter than the other two groups.ConclusionBoth prostaglandin E1 and E2 have great effect in

7、 helping the dilation of cervix and shortening the interval of the labor.While water balloon device is economical and reliable,the intravenous oxytocin drip is being replaced by the other methods.【Key words】ProstaglandinInduced laborOxytocin為研究各種引產(chǎn)方法的時(shí)效，探討對(duì)母兒的影響及其引產(chǎn)前后產(chǎn)婦血前列腺素E水平的變化，我院自1996年10月至1997年2

8、月對(duì)四種引產(chǎn)方法進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料124例單胎妊娠足月，胎膜完整，宮頸評(píng)分4分的孕婦隨機(jī)分配進(jìn)入四個(gè)研究組。其引產(chǎn)指征為：妊高征(21例)，妊娠期糖尿病(4例)，羊水過(guò)少(3例)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(5例)，孕周大于40周(91例)。對(duì)具有前置胎盤(pán)、胎兒電子監(jiān)護(hù)反應(yīng)不良及既往有剖宮產(chǎn)史等異常情況者，不列入本組。四組病例分配為：催產(chǎn)素組28例，水囊組28例，米索前列醇膠囊組25例，前列腺素E2凝膠組43例。每個(gè)孕婦均于入院時(shí)經(jīng)入室試驗(yàn)后，由同一醫(yī)生經(jīng)陰道進(jìn)行宮頸評(píng)分，如宮頸評(píng)分<4分者符合入組條件，即隨機(jī)入組。上述各組孕婦年齡分別為(27.35&#

9、177;3.08)歲、(27.67±2.40)歲、(27.04±2.16)歲和(27.58±2.27)歲，孕周為(40.0±1.6)周、(40.4±2.0)周、(39.6±1.7)周和(40.3±1.2)周，經(jīng)t檢驗(yàn)，P均>0.05。1.2方法催產(chǎn)素組：以0.5%催產(chǎn)素靜滴，起始劑量為1.5mIU/min，每20分鐘增加1次，直到電子宮縮監(jiān)護(hù)儀顯示出每10分鐘有3次宮縮，宮縮持續(xù)3040秒，宮縮壓力6.67kPa后維持，如宮頸評(píng)分>7分則行人工破膜；水囊組：孕婦常規(guī)消毒外陰陰道后，經(jīng)B超指引由宮頸置入水囊，注入低

10、溫生理鹽水200ml，留置水囊12小時(shí)后取出，如宮頸評(píng)分>7分則行人工破膜，必要時(shí)加催產(chǎn)素靜滴如催產(chǎn)素組；米索組：用英國(guó)SEARLE藥廠(chǎng)的Misoprostol院內(nèi)分裝成30g膠囊，1%新潔爾滅消毒孕婦外陰陰道后置于后穹隆，上藥后每4小時(shí)監(jiān)護(hù)1次，如不能達(dá)到與催產(chǎn)素組相同宮縮模式，則繼續(xù)上藥，其間隔4小時(shí)，最多上藥3次，如宮頸評(píng)分>7分，則行人工破膜，處理如水囊組；前列腺素凝膠組：使用美國(guó)Upjohn公司生產(chǎn)的Prostin E2凝膠，每支含PGE2 0.5mg，同樣消毒后宮頸上藥，上藥間隔6小時(shí)并監(jiān)護(hù)，如宮縮未如催產(chǎn)素組者可重復(fù)，最多重復(fù)3次，如宮頸評(píng)分>7分，處理同水囊組

11、。所有孕婦如進(jìn)入產(chǎn)程則按產(chǎn)科常規(guī)處理。四組孕婦在用藥前、后6小時(shí)、分娩時(shí)分別取血2ml，用放免法檢測(cè)血漿PGE水平；藥盒由中科院協(xié)和醫(yī)院基礎(chǔ)所提供。1.3統(tǒng)計(jì)分析對(duì)計(jì)數(shù)指標(biāo)采取2分析，對(duì)計(jì)量指標(biāo)采取t檢驗(yàn)，對(duì)血前列腺素水平等數(shù)據(jù)變異較大的觀(guān)察指標(biāo)采取多組秩和檢驗(yàn)(H檢驗(yàn))。所有統(tǒng)計(jì)分析由專(zhuān)職統(tǒng)計(jì)人員用雙盲法在spss/pc軟件包上運(yùn)行，并采用析因分析的方法，在控制組別的基礎(chǔ)上，分析血前列腺素水平與分娩方式的關(guān)系。2結(jié)果2.1引產(chǎn)效果及催產(chǎn)素使用情況(見(jiàn)表1)催產(chǎn)素組及水囊組在用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、用藥至宮頸評(píng)分>7分的時(shí)間、用藥至分娩時(shí)間等時(shí)間上明顯長(zhǎng)于PGE2組及米索組。各組進(jìn)入活躍期前即需

12、用催產(chǎn)素例數(shù)分別為28/28，19/28，5/25，10/43。用量亦以催產(chǎn)素組及水囊組為多，差異有極顯著性。如以引產(chǎn)開(kāi)始12小時(shí)后宮頸評(píng)分改善度以水囊組最為明顯，各組間差異有顯著性。2.2各種引產(chǎn)方法的分娩方式及母兒并發(fā)癥比較(見(jiàn)表2)四種引產(chǎn)方法中陰道分娩者以催產(chǎn)素組產(chǎn)后出血率最低，與其他三組有顯著差異。雖然在米索組及PGE2組分別有12.0%、4.7%產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)10分鐘>5次的宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時(shí)間>2分鐘的宮縮過(guò)強(qiáng)表現(xiàn)，但各組間胎兒窘迫及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性。2.3各種引產(chǎn)方法引產(chǎn)前、引產(chǎn)開(kāi)始6小時(shí)及分娩時(shí)血前列腺素E水平比較124例產(chǎn)婦用藥前后均可測(cè)出血P

13、GE2水平，但個(gè)體差異大，導(dǎo)致組間起始差異。故僅統(tǒng)計(jì)分析同組產(chǎn)婦用藥前后及分娩時(shí)血的PGE2水平。四種方法引產(chǎn)后血PGE2水平逐漸上升，以引產(chǎn)開(kāi)始6小時(shí)內(nèi)上升的幅度最大。四種引產(chǎn)方法中PGE2增加數(shù)值以米索組最多，前列腺素凝膠組次之，水囊組第三，而催產(chǎn)素組最低(見(jiàn)表1)，差異有顯著性。但四組間的PGE2水平變化差異無(wú)顯著性。析因分析顯示血PGE2水平與分娩方式無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。表1各組用藥后觀(guān)察項(xiàng)目及總催產(chǎn)素用量比較(±s)組別用藥至臨產(chǎn)時(shí)間(h)總產(chǎn)程(h)用藥至分娩時(shí)間(h)引產(chǎn)開(kāi)始至活躍期催產(chǎn)素用量(IU)用藥12小時(shí)后宮頸評(píng)分改善度(分)用藥宮頸評(píng)分>

14、7分(h)前列腺素水平(mg/L)用藥前宮口開(kāi)3cm宮口開(kāi)10cm催產(chǎn)素組24.0±4.18.8±4.731.7±22.96.32±3.872.2±1.831.7±9.029.98±8.948.68±4.894.48±7.2水囊組14.5±9.79.3±4.726.6±10.34.49±1.963.6±2.225.30±9.025.3±9.060.75±4.8114.04±12.4米索組10.2±7.37.

15、9±3.824.8±13.42.05±1.832.4±1.511.9±7.731.91±8.299.56±9.0158.82±22.9PGE2組7.2±10.88.8±4.920.0±15.12.52±0.983.0±1.78.0±6.949.11±7.598.25±7.3129.06±23.5P值<0.001<0.05<0.05<0.001<0.005<0.001表2四組間分娩方式及母兒并

16、發(fā)癥比較(±s)組別剖宮產(chǎn)率 (%)陰道順產(chǎn)率(%)陰道分娩產(chǎn)后出血量(ml)Apgar評(píng)分(%)宮縮過(guò)強(qiáng)發(fā)生率(%)胎兒窘迫率(%)新生兒體重(g)<337>7催產(chǎn)素組17.964.3135.2±82.2017.9(5/28)82.1021.43332±319水囊組28.663.9227.7±91.6025.0(7/28)75.93242±457米索組36.056.0182.7±90.304.0(1/25)95.812.039.33378±299PGE2組16.381.4179.7±65.9011.9

17、(5/42)88.14.732.63325±335P值>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.053討論3.1引產(chǎn)方法時(shí)效性研究四組產(chǎn)婦從用藥到臨產(chǎn)及用藥至宮頸評(píng)分>7分的時(shí)間來(lái)看均以PGE2組時(shí)間最短，米索組次之，靜滴催產(chǎn)素組時(shí)間最長(zhǎng)。而四組間總產(chǎn)程并無(wú)差別，表明PGE類(lèi)藥物對(duì)誘導(dǎo)宮縮、軟化宮頸、縮短潛伏期確有幫助。Rayburn和Wing4，5研究表明：PGE2凝膠及米索前列醇的有效成分分別為PGE2及PGE1，局部用藥后不僅可以誘發(fā)子宮平滑肌收縮，更可以降解宮頸膠原纖維，軟化宮頸從而加速產(chǎn)程。據(jù)我院觀(guān)察P

18、GE2凝膠組宮頸管內(nèi)上藥后局部吸收較快，通常在上藥后1020分鐘即可顯示出有效宮縮，藥物作用一般在上藥后34小時(shí)達(dá)到高峰，6小時(shí)后藥效下降，故用藥間隔選擇在6小時(shí)左右。米索前列醇用于足月妊娠引產(chǎn)的劑型及用藥間隔國(guó)內(nèi)外均在探索中；我們研究發(fā)現(xiàn)：采用30g膠囊，間隔4小時(shí)后穹窿上藥的方法是可行的。我院米索引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率較高，與該組胎兒窘迫較高正相關(guān)，但新生兒預(yù)后良好，與Wing等5認(rèn)為米索引產(chǎn)易出現(xiàn)羊水糞染，即PGE1增加了胎兒腸蠕動(dòng)相一致；當(dāng)然亦不能完全除外因劑量大造成一過(guò)性宮縮過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致的胎兒窘迫。如以用藥后12小時(shí)未分娩者宮頸評(píng)分增加度來(lái)看，水囊組平均宮頸評(píng)分增加最為明顯。低位水囊可機(jī)械性擴(kuò)

19、張宮頸管，且因其為非藥物性引產(chǎn)方法，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，多數(shù)產(chǎn)婦可以接受，尤其適用于一些胎盤(pán)功能不良及羊水過(guò)少的病例。但水囊組有64.3%的產(chǎn)婦需在12小時(shí)后下水囊，而行人工破膜加催產(chǎn)素靜滴。故水囊組與催產(chǎn)素組一樣均有催產(chǎn)素用量大，引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞等缺點(diǎn)。3.2四種引產(chǎn)方法母兒并發(fā)癥比較文獻(xiàn)6報(bào)道，PGE類(lèi)引產(chǎn)藥物有0.6%6.0%的孕婦可出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，我院PGE引產(chǎn)的孕婦亦有4.7%出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，但因產(chǎn)程較短，在密切監(jiān)護(hù)下，新生兒Apgar評(píng)分與其他組并無(wú)差異。由表2可以看出：四組孕婦以催產(chǎn)素組產(chǎn)后出血量明顯少于其他三組，與催產(chǎn)素組在第四產(chǎn)程持續(xù)點(diǎn)滴催產(chǎn)素有關(guān)，故我們認(rèn)為無(wú)論使用何種方法引產(chǎn)，在第

20、二產(chǎn)程均應(yīng)開(kāi)放靜脈，并維持至第四產(chǎn)程。3.3關(guān)于四組引產(chǎn)方法孕婦血漿PGE水平變化雖然PGE系列藥物已廣泛應(yīng)用于孕足月引產(chǎn)及人工流產(chǎn)，但其代謝及血藥濃度鮮有報(bào)道，可能與PGE代謝產(chǎn)物不穩(wěn)定有關(guān)。Greer等7報(bào)道檢測(cè)血11-deoxy-13,14-dihydro-15keto,11 16ecyclo-PGE2，可以代表血內(nèi)PGE的變化，我院應(yīng)用放免方法檢測(cè)該P(yáng)GE2水平，可以看出各組分娩過(guò)程中血PGE2水平均有明顯上升，P<0.001。其上升斜率以PGE類(lèi)引產(chǎn)方法組最高，與這兩組產(chǎn)程短正相關(guān)。支持外源性PGE類(lèi)藥物不僅可以作為一個(gè)催產(chǎn)素樣因子，而且可以觸發(fā)蛻膜產(chǎn)生內(nèi)源性PGE2及PGF2

21、，從而加速產(chǎn)程的學(xué)說(shuō)7，8。綜合上述各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)判斷：PGE2似為最佳，但其價(jià)格較貴并需冷藏儲(chǔ)存，限制了其應(yīng)用。米索前列醇作為一種可替代PGE2的藥物，效果較好，但最小有效劑量有待確定。水囊引產(chǎn)經(jīng)濟(jì)可靠，但要注意無(wú)菌操作。催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)需時(shí)較長(zhǎng)，易導(dǎo)致孕婦身心疲勞，故正漸降為一種輔助引產(chǎn)方法。作者單位：趙耘（北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 100044）王山米（北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 100044）張麗江（北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 100044）樸文蘭（黑龍江省富錦市婦幼保健院）參考文獻(xiàn)1，Cocks DP.Significance of initial condition of cervix u

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