臺灣醫(yī)療健保制度之公平性：一個初步分析

1、李瑞全，國立中央大學(xué)哲學(xué)研究所所長中圖分類號：R-02文獻標識碼：A文章編號：1002-0772(2007)12-0028-04每個人都不免生老病死，而這個過程中每一環(huán)節(jié)都與健康疾病密切相關(guān)，也可以說與每一個人的一生的福祉不可分。因此，健康照護(healthcare)是現(xiàn)代社會中最重要的一種社會保障。在西方社會，這種社會保障不但行之有年，且每隔一段時間就有新的要求、新的反省、新的改革，幾乎沒有完全停止的時候。因為，新的醫(yī)療科技、新的醫(yī)藥產(chǎn)品、新的健康照護目標不斷出現(xiàn)，加以社會的不斷發(fā)展，經(jīng)濟情況、生活環(huán)境、人民需求都在改變，與每個人息息相關(guān)的健康照護自然常在社會和政治議程上，不斷要與時俱進或相

2、應(yīng)改革，否則社會即有巨大的動蕩不安。不但西方發(fā)達國家近年都不斷有醫(yī)療體制改革的呼聲和方案，發(fā)展中國家更為迫切，醫(yī)療資源如何分配產(chǎn)生更多爭議。因為，從相對貧窮落后的國家體制走向初步富強，原初的醫(yī)療體制，通常是處于相對落后和不足的情況，跟不上社會的新的需求。但如何轉(zhuǎn)型和走上穩(wěn)健發(fā)展之路，絕不是自然順暢的事。此如目前中國大陸在經(jīng)濟與社會的急劇轉(zhuǎn)變中，即面臨醫(yī)療資源如何分配，健康照護體制如何改革，以符合當前的生醫(yī)科技、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、社會形態(tài)、國家財力、人民需求等等新的狀況和條件，可說是一巨大的社會工程，得失之間對國家與人民的影響之大，不言而喻。健康照護最主要的爭議是出于照護的需求是無限的，而社會資源也總有

3、限，如何達到公平分配，使每個人養(yǎng)生送終無憾，并不是一易事。許多醫(yī)療改革常因就社會的經(jīng)濟財力因素而訂定，不免常遷就社會之現(xiàn)實，改革結(jié)果不一定是對最需要者最有利，對國家整體之發(fā)展也不常是最健康的。不良的健康照護制度或政策的發(fā)展，可以引致社會破產(chǎn)，資源分配更不公平。醫(yī)療改革有社經(jīng)體制面向和倫理規(guī)范面向。一方面，一個良好的健康照護制度必須是公平的，否則即表示有些民眾受到不當?shù)拇?，對其個人和家人產(chǎn)生嚴重的傷害。另一方面，這個制度也必須是符合民眾期待和可行的，甚至是可以持續(xù)下去的，否則終必引致社會破產(chǎn)，人人受害。如何結(jié)合這兩方面的因素，是一個可大可久的健康照護體制的必要條件。臺灣社會由于在20世紀七、八

4、十年代經(jīng)濟已有初步成果，80年代即積極規(guī)劃新的醫(yī)療體制，推動新的健康照護改革。1994年終于通過新的全民健保法案，開動了第一波的健康保險的機制。這個制度固然推進了臺灣人民的醫(yī)療水平，但也不可免引生許多嚴重的問題，特別是財務(wù)收支的赤字問題。經(jīng)過十年的發(fā)展，各方面的弊端日益嚴重，民眾對健保中的種種問題，都不斷提出質(zhì)疑和要求改革，因而近年各方都在鼓吹第二代健保的誕生，似乎第一代的健保整體已不堪負荷，要全面改革更新。但如何改革，各方的診斷和藥方都不完全一樣，甚至南轅北轍的勢不兼容相。由于涉及每個公民的最切身利益，政府官員也不敢妄動，只能不斷咨詢再咨詢，研究再研究，是否能催生第二代健保，仍在熱烈爭議之中

5、。許多爭議直接表現(xiàn)為醫(yī)療資源如何分配，財政支出如何分擔，醫(yī)療質(zhì)素是否合理等，但所涉及的實是公平性的問題。因為，醫(yī)療資源與醫(yī)藥費用負擔之分配自然是社會財富之重新分配的行為，最根本自是資源公平分配的問題。而正面就明確的健康照護公平性來分析臺灣的全民健保的學(xué)術(shù)研討尚不多見，因此，本文擬以醫(yī)療資源分配之公平性為焦點，檢視臺灣現(xiàn)行的全民健保所含藏的一些核心的倫理原則。同時，為了更明確化其中一些成素，本文采用丹尼爾斯(NormanDaniels)所建立的健康照護改革之十個基本的公平性標記(benchmarkoffairness)作為起點，進行倫理分析，以展示臺灣全民健保的公平性的標準，作為進一步改革的基礎(chǔ)

6、。1醫(yī)療健保之公平性標記丹尼爾斯的健康照護公義理論基本上是發(fā)揮羅爾斯(JohnRawls)的公義論到健康照護上的結(jié)果。簡言之，丹尼爾斯以保持和達至公平平等機會(fairequalityofopportunity)為健康照護的基本原則，醫(yī)療制度是守護這一社會公義的機制，而所要達到的公義目標就是讓每一位公民在正常的物種功能之下作公開公平，即在公平的機會之下對社會資源進行競爭。因此，一切的醫(yī)療政策和設(shè)施都可以這個原則作為評斷的依據(jù)。他的健康照護公義理論影響力日益增強的原因，不只是因為他所依據(jù)的是西方主流的公義理論，而且是因為他能有力地延伸他的健康照護公義理論結(jié)合許多經(jīng)驗研究結(jié)果，去展現(xiàn)這個理論的豐富

7、的理論后果。諸如他能結(jié)合醫(yī)學(xué)方面的知識與發(fā)展，建立社會公義與基因醫(yī)藥科技、平等與健康照護的關(guān)系等2-3，更重要的是他把公義健康照護理論推展到更實質(zhì)的醫(yī)藥資源的合理分配，進而分析各種醫(yī)藥改革方案，具有重要的指導(dǎo)國家政策的作用。美國在20世紀90年代朝野曾熱烈討論醫(yī)療改革，政府與民間都提出不同的方案，丹尼爾斯進一步依據(jù)公平性的理念，對一些重要和具有代表性的方案，作出比較析，以評價不同方案的公平性。以下是他與其它兩位學(xué)者就美國醫(yī)療改革所提出的十個公平性標記(benchmarkoffairness)：(1)普遍取得使用覆蓋與參與(UniversalaccessCoverageandParticipat

8、ion)(2)普遍取得使用盡量減低非財務(wù)的障礙(UniversalaccessMinimizingNonfinancialBarriers)(3)照護之廣含性與利益均一(ComprehensivenessandUniformBenefit)(4)財務(wù)之公平性以社群訂定保費比率(EquitableFinancingCommunity-RatedContributions)(5)財務(wù)之公平性依付費能力訂定保費(EquitableFinancingByAbilitytoPay)(6)經(jīng)費所取得之價值醫(yī)療上之效率(ValueforMoneyClinicalEfficacy)(7)經(jīng)費所取得之價值財務(wù)上

9、之效率(ValueforMoneyFinancialEfficiency)(8)向民眾負責(zé)(PublicAccountability)(9)與其它開支之比較(Comparability)(10)病人具有的選擇的程度(DegreeofConsumerChoice)。這十個標記原則上是根據(jù)丹尼爾斯的健康照護公義論所演繹出來的具體指標，用以檢查一個醫(yī)療改革方案的公平性。以下略說明這十個標記所表示的公平性的意義。丹尼爾斯認為每個人都有最基本的健康照護權(quán)利5，因此，一個健康照護制度是否公平應(yīng)從它所能提供的健康照護是否達到讓所有公民都維持在正常物種功能的健康狀況。雖然丹尼爾斯是一自由主義者，但認為為達到公

10、平，在健康照護上有必要采取全民強制式的保險制度，以矯治由社會彩數(shù)而來的各種不平等，以符應(yīng)社會制度應(yīng)對最脆弱的人最有利之公義要求。因為，如果不作強制全民參與之安排，不免有些人不知保護自己的長遠的健康需求，只圖眼前利益，自以年輕力壯身體健康而不作醫(yī)療的投資；或因為經(jīng)濟收入不足，不能支付醫(yī)療保險費用而不參加，特別是低收入和老年人，而這些人通常也是最需醫(yī)療服務(wù)的階層；或社會富裕階層只選取對自己最有需要的服務(wù)，不愿對社會整體健康照護作出利他和互利的貢獻。如果純以市場自由買賣為醫(yī)療服務(wù)的分配，不但有明顯的社會不公平的情況，富有者擁有最多醫(yī)療服務(wù)，而貧困者連最基本和最急切的救命的醫(yī)療都買不到，最后不免造成社

11、會的公共負擔承受不了，或個人遭受不可忍受也不能應(yīng)付的疾病和生活的打擊，釀成人間悲劇。因此，丹尼爾斯認為強制的全民最低限的健康照護是最能貫徹整體的社會公義的模式，醫(yī)療改革方案也必以如何達至最廣泛的參與，消除人民因照護財務(wù)之外的其它因素，如收入、財富、教育、地理等因素，而不能享有基本的醫(yī)療服務(wù)。健康照護是一個社會整體性的保險機制，保險費用不能因個人的個別健康狀況而有差，也不能一刀切收一單一費用，而是按個人之能支付的能力而繳費。換言之，收入高者需多付費，而貧無立錐之地者則可以全免，以保障每個人不論在何種情況之下都得到所需的醫(yī)療照顧，維持基本的正常的物種功能，以保持公平的競爭機會。至于有效運用健保資源

12、的要求是避免浪費和病人得不到最有效的治療，否則，有些病人得不到應(yīng)得的資源，因而多少喪失了或拖延了回復(fù)公平競爭的機會。而沒有效率的浪費也常是整個體制的黑洞，使資源不斷流失，不但會不斷增加經(jīng)費的負擔，早晚會把整個體制拖跨。進一步來說，縱使沒有浪費，在醫(yī)療資源總是有限的情況之下，如何分配并不是一個容易的決定，因此，讓民眾有適當?shù)臋C制參與和共同作出決定是必要的民主措施，這是決策上所要求的程序上的公平性。社會整體資源不會是無限的，健康照護的資源也常與其它必要的支出，如教育、福利、居所、國防等相比較，方能建立其所要求達到的水平的合理性。因此，一個公平的體制要向公眾負責(zé)，內(nèi)部運作要透明化，讓民眾能參與決定，

13、諸如決定給付的項目和費率的高低等。最后，個公平的健康照護改革也得增加民眾的選擇，包括民眾可以選取醫(yī)師、藥物、療程等自由程度。這十個標記只是基本的項目，每一標記之內(nèi)含多個層面的指針。例如，按能力付費的標記，需要進一步考慮如何按個人或家庭的收入作出適當比例的保費，以達到費率的公平性。對于社會中一些具有嚴重經(jīng)濟困難的成員，如長期失業(yè)者、嚴重傷殘者、罕見疾病病人等等，也要作特殊的考慮，如全額免收以至提供怎樣的醫(yī)療費用給付等，都有許多社會、經(jīng)濟等層面的數(shù)據(jù)要加以評估的。最重要的是，丹尼爾斯這十個標記提供了相當客觀有效和可靠的指標去評估一個健康照護改革方案是否公平的。另一方面，正如丹尼爾斯所理解的，這些指

14、標實有進于美國一般傾向個人自由主義的取向，除了自助之外，它具有強化社會的團結(jié)性(solidarity)，互相支持和利他的意味，以保障和促進整體的社會每個人的健康照護。2臺灣全民健保之發(fā)展與公平性臺灣的健康照護制度原有由各種不同職業(yè)而來的保險，如勞保、公保、農(nóng)保等，除了各有不同的對象、保率、給付等之外，在1995年正式推動全民健保之前，所涵蓋的受保人口約為5759。而臺灣經(jīng)濟在七、八十年代已達到相當?shù)乃?，有財力作更進一步的健康照護建設(shè)，因而在1987年開始規(guī)劃全民健康保險。1989年擬訂2000年為目標年，其后決定提早五年實施。但政府于1990年提出“全民健保規(guī)劃小組二年規(guī)劃工作”時決定再提早

15、于1994年全面實施?！叭窠】当ｋU法”(以下簡稱“健保法”)于1994年7月19日正式通過，原條文沒有明確強制參與條款，乃于10月3日公布增訂“強制納?！睏l款，同年12月23日通過“中央健康保險局組織條例”。中央健康保險局正式于1995年1月1日掛牌運作，全民健保于1995年3月1日正式實施。根據(jù)健保法，衛(wèi)生署為主管機關(guān)，依法設(shè)立中央健康保險局(以下簡稱“健保局”)為保險人，負責(zé)全民之健康保險業(yè)務(wù)。顧名思義，全民健保是要把所有居民都納入保險之內(nèi)，健保法詳列各種類別的受保對像，包括軍公教、自雇、受雇、流動工作者、家屬、退休人士、無職業(yè)者等(健保法第八至十一條)。原則上是涵蓋所有居民。據(jù)健保局2

16、007年的統(tǒng)計，納入保險的已達99，所余的是旅居國外的人或離開戶藉地失聯(lián)的人口。換言之，臺灣的全民健保制度是遍及全民的。在消除非財務(wù)因素之障礙上，健保法全面容納各種低下階層、殘障者和重病患者等，可說使社會之不幸者皆能受到健康照護之保障。但是，由于其中一些條款限制，使若干只余下一間僅可容身的破舊房子的無業(yè)或打零工的家庭，不被列為全額補助之類，而實質(zhì)上因為無法交保費，而成為缺交健保費，健保卡之使用被擱置(第三十八條)，因此，看病得不到給付而無法取得醫(yī)療服務(wù)。甚至有因小病而體弱，以致因久病而不治之悲劇。近年臺灣經(jīng)濟下滑，這類人士和家庭數(shù)量應(yīng)有所增加，但缺乏統(tǒng)計數(shù)字。因此，第二條標記之要求可說沒有完全

17、達成。健保所涵蓋的醫(yī)療服務(wù)相當廣泛，除了一般美容手術(shù)、矯齒、預(yù)防手術(shù)、人工生育、變性、成藥、義眼等非積極治療性裝具等，不予包括之外，基本上所給付的項目相當全面(健保法第三十九條)。而病人就診所得到之治療、藥物、手術(shù)等基本上都劃一，沒有差異。但由于健保費入不敷出，近年常有削減項目和降低給付數(shù)額之措施，有違醫(yī)療服務(wù)之廣含性要求。健保法規(guī)定每個人之投保額是每個月之收入，保費之費率最高之上限為收入之6，目前每個人之費率在45之間。如有家屬則依人數(shù)增收保費，但每家最多征收三口。因此，在采取依收入按比列征收保費，及自助互助方面，可以說合乎依能力支付之公平要求。至于醫(yī)療和財務(wù)之效率方面，可說是臺灣全民健保的

18、最重要缺失之處。由于看病的人數(shù)和次數(shù)的急劇增加，健保除了開辦最初三年和2000年有嬴余外，連年虧蝕。除了限制醫(yī)生用藥外，因而多用平價藥品，提供選擇有限，對醫(yī)療效果產(chǎn)生相當不良的后果。有能力的病人可以以自付的方式去取得醫(yī)師推介的藥物，但對財力不足或接受補助的民眾，則產(chǎn)生不公平的待遇。而虧損之主要來源，即涉及醫(yī)院、醫(yī)師、藥商之巨大利益鉤結(jié)的“藥價黑洞”，健保局并無辦法，也無決心去防堵，而一味以增收費率來填補虧損，如2003年之提高保率和部份負擔之“健保雙漲”，引起病人和民間團體之強烈不滿和嚴厲的批評。在醫(yī)療和財務(wù)之效率方面可說是臺灣健保最重大的缺失，不但產(chǎn)生不平等之后果，極可能把健保財務(wù)拖跨，引致全民受害。在對公眾負責(zé)和民眾參與決策方面，健保法設(shè)定有幾個重要的委員會，引入衛(wèi)生署之外的學(xué)者專家、工運社運和非政府組織的參與。中央健保局除了由衛(wèi)生署作主管單位，委任健保局的內(nèi)部運作成員之外，尚有兩個重要的委員會：依健保法設(shè)立之醫(yī)療服務(wù)審查委員會(第五十二條)，和依中央健康保險局組織條例規(guī)定設(shè)立之保險安全準備管理委員會(組織條例第十一條)。這兩個委員會都是由相關(guān)學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的專家學(xué)者所組成，前者主要是分別就醫(yī)療服務(wù)項目、數(shù)量和質(zhì)量進行定期的審查，后者則監(jiān)管保險安全準備金之運用和管理。這是采集學(xué)界之專業(yè)意見對外界的，以咨詢的方式社會負責(zé)。健保法并規(guī)定衛(wèi)