常用的內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)

1、 常用的內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)第一節(jié) 內(nèi)分泌功能試驗(yàn)的原理在某些情況下，由于激素分泌本身的特點(diǎn)、或疾病的早期、輕癥病例等因素，僅僅測(cè)定激素的水平很難確定有無(wú)激素分泌的異常，需要通過(guò)一些干預(yù)的方法來(lái)判斷其功能是否存在異常。這些方法用于臨床后稱為內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)。內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)一般分為興奮試驗(yàn)和抑制試驗(yàn)兩類(lèi)，其主要原理為：1.興奮試驗(yàn)： 使用上一級(jí)激素后檢測(cè)靶腺激素分泌狀況或靶腺其他功能，如促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗(yàn)等； 通過(guò)改變代謝物質(zhì)的血濃度變化，了解相關(guān)內(nèi)分泌腺體的功能，如胰島素低血糖興奮生長(zhǎng)激素（GH）試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)等； 觀察生理性促

2、激素分泌的刺激因素對(duì)病人激素分泌的作用，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢測(cè)GH；禁水試驗(yàn)，檢測(cè)尿比重、尿滲透壓和血漿精氨酸加壓素（AVP）； 使用藥物擾亂激素內(nèi)源性調(diào)控機(jī)制，測(cè)定激素軸的反應(yīng)能力，如甲吡酮試驗(yàn)、氯菧酚胺（克羅米芬）試驗(yàn)；興奮試驗(yàn)一般用于： 懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值，或難以定量時(shí)； 鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)分泌功能減退； 白日的激素測(cè)定難以說(shuō)明情況時(shí)，如青春早期血漿促性腺激素僅在夜間升高； 幫助診斷一些內(nèi)分泌功能亢進(jìn)型疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)TSH和TRH的反應(yīng)時(shí)減退的；甲狀腺C細(xì)胞增生或甲狀腺髓樣癌患者，給予五肽胃泌素或鈣后，降鈣素分泌增加； 診斷潛在的激素受體疾病，如給予甲狀旁腺激

3、素（PTH）后，特發(fā)性PTH缺乏的甲狀旁腺功能減退患者，尿排泄cAMP和磷酸鹽是增加的，而假性甲狀旁腺功能減退患者則無(wú)上述反應(yīng)。2.抑制試驗(yàn)： 利用激素或激素的衍生物為抑制劑，如地塞米松抑制試驗(yàn)； 利用生理性抑制激素分泌的因素為抑制劑，如饑餓試驗(yàn)（可能抑制胰島素分泌）； 用藥物阻斷激素的作用，如立其丁試驗(yàn)。臨床疑有內(nèi)分泌功能亢進(jìn)性疾病，但需除外空腹或基礎(chǔ)血激素水平的升高是由于應(yīng)激等其它因素所致時(shí)，如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂體GH分泌功能自主，其空腹GH水平可能不是受應(yīng)激等因素的影響。鑒別內(nèi)分泌功能亢進(jìn)是由于周?chē)袤w自主性過(guò)度分泌，還是由于下丘腦-垂體過(guò)度興奮周?chē)袤w引起，如大劑量

4、地塞米松能抑制ACTH及皮質(zhì)醇（F）的分泌時(shí)，說(shuō)明病變?yōu)橄虑鹉X或垂體過(guò)度分泌ACTH，若不能抑制則提示病變?yōu)槟I上腺皮質(zhì)腫瘤（自主性分泌過(guò)量F），或異位ACTH綜合征。第二節(jié) 常用的內(nèi)分泌功能試驗(yàn)一、禁水加壓素試驗(yàn)（一）禁水試驗(yàn)1.原理：正常人在限制水的攝入后，血容量減少，血漿滲透壓升高，AVP分泌增加，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，因而尿量減少、尿比重和滲透壓升高。而尿崩癥病人，由于缺乏AVP，在限制水?dāng)z入后，尿量無(wú)明顯減少，尿比重和滲透壓無(wú)明顯升高，由于限水情況下繼續(xù)排尿，則可發(fā)生血液濃縮、體重下降，并可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。2.方法：患者早晨試驗(yàn)前排空大小便后測(cè)量體重、血壓，測(cè)尿比重，血、尿滲透壓；

5、于上午68時(shí)開(kāi)始禁水，之后每小時(shí)測(cè)尿量、尿比重、血滲透壓、尿滲透壓、體重和血壓，持續(xù)612小時(shí)。有條件者可于試驗(yàn)前、后取血測(cè)AVP。3.正常值：正常人禁水后尿量明顯減少（0.5ml/min），體重血壓無(wú)變化，尿比重1.020，尿滲透壓800mOsm/KgH2O，血滲透壓無(wú)變化，尿/血滲透壓比2.2。4.臨床意義： 精神性多飲：反應(yīng)與正常人相似，尿量明顯減少，尿比重和尿滲透壓明顯升高，尿滲透壓可達(dá)450900mOsm/KgH2O。 中樞性尿崩癥：禁水后尿量無(wú)明顯減少，尿比重常<1.010，尿滲透壓不超過(guò)血漿滲透壓；部分病人體內(nèi)尚存一定量AVP，禁水后尿比重可>1.015，但<1

6、.020，尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓，屬部分性尿崩癥。 腎性尿崩癥：禁水后尿量無(wú)明顯減少，血漿滲透壓295mOsm/KgH2O，尿比重1.016，尿滲透壓200 mOsm /KgH2O。5.注意事項(xiàng)： 試驗(yàn)中須密切觀察病情變化，如體重下降35%或血壓明顯下降時(shí)應(yīng)終止試驗(yàn)。 疑腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病未得到控制、高血鈣、低血鉀、腎功能異常、發(fā)熱等情況時(shí)不宜做此試驗(yàn)。 基礎(chǔ)血漿滲透壓295mOsm/KgH2O，而血鈉143mmol/L不須做此試驗(yàn)；當(dāng)血漿滲透壓295mOsm/KgH2O，血鈉143mmol/L，尿滲透壓仍300mOsm /KgH2O，可排除精神性多飲。（二）禁水加壓素聯(lián)合試驗(yàn)1.原

7、理：AVP（臨床上常用垂體后葉素代替）的主要生理作用是增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水重吸收，使尿量減少。利用這一特點(diǎn)，觀察腎小管對(duì)使用垂體后葉素后的反應(yīng)，協(xié)助診斷尿崩癥。2.方法：晨起后先行禁水試驗(yàn)，612小時(shí)，當(dāng)尿濃縮至尿比重或尿滲透壓不再升高時(shí)（通常連續(xù)3次尿比重固定，或尿滲透壓差30mOsm /KgH2O），皮下注射垂體后葉素510u，繼續(xù)觀察2小時(shí)，觀察指標(biāo)同禁水試驗(yàn)。3.正常值：正常人經(jīng)禁水試驗(yàn)后，尿比重和尿滲透壓已見(jiàn)明顯升高，通常不需做加壓素實(shí)驗(yàn)。如注射垂體后葉素，尿比重和尿滲透壓一般不升高，或僅稍升高，但尿滲透壓升高不超過(guò)5%。4.臨床意義： 中樞性尿崩癥：禁水后尿

8、量無(wú)明顯減少，尿比重和尿滲透壓無(wú)明顯升高，注射垂體后葉素后，尿量明顯減少，尿比重明顯升高達(dá)1.016以上，或尿滲透壓升高>50%以上者可確診，如尿滲透壓升高達(dá)1050%為部分性尿崩癥。 腎性尿崩癥：禁水后尿量無(wú)明顯減少，尿比重和尿滲透壓無(wú)明顯升高，注射垂體后葉素后，尿量無(wú)明顯減少，尿比重和尿滲透壓無(wú)明顯升高。 精神性多飲：禁水后反應(yīng)與正常人相似，尿量明顯減少，尿比重和尿滲透壓明顯升高，尿滲透壓可達(dá)450900mOsm/KgH2O。注射垂體后葉素后尿滲透壓升高幅度<9%。二、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)（一） 原理TRH可促進(jìn)腺垂體合成及釋放TSH（和PRL），TSH刺激甲

9、狀腺合成并分泌甲狀腺激素，當(dāng)血液中甲狀腺激素升高時(shí)反饋抑制TSH分泌，并阻斷TSH對(duì)TRH的反應(yīng)。正常人靜注TRH后，TSH可迅速升高。（二） 方法取TRH 200500g溶于生理鹽水24ml中，快速靜脈注射，注射前及注射后15，30，60，90min分別取血，測(cè)TSH、PRL。（三） 正常值TSH：高峰于1530min出現(xiàn)，峰值女性和40歲以下男性增加6mIU/L，40歲以上男性增加2 mIU/L。PRL：高峰于1530min出現(xiàn)，峰值增加3倍（可達(dá)410倍），女性高于男性。（四）臨床意義1. TSH： 甲狀腺性甲狀腺功能亢進(jìn)癥：TSH基礎(chǔ)值低，對(duì)TRH無(wú)反應(yīng)； 原發(fā)性甲狀腺功能減退：TSH

10、基礎(chǔ)值高，峰值增高明顯； 垂體性甲狀腺功能減退：TSH基礎(chǔ)值低，無(wú)明顯峰值； 下丘腦性甲狀腺功能減退：TSH基礎(chǔ)值低，對(duì)TRH反應(yīng)增高，但高峰延遲至60120min出現(xiàn)； 內(nèi)分泌性突眼：多數(shù)對(duì)TRH無(wú)反應(yīng)。2. PRL： 腺垂體功能減退：基礎(chǔ)值低，峰值反應(yīng)減弱或無(wú)反應(yīng)； 高泌乳素血癥（包括泌乳素瘤） ：基礎(chǔ)值高，多數(shù)反應(yīng)減弱或無(wú)反應(yīng)（峰值增高一般<2倍）。（四） 注意事項(xiàng)部分患者注射TRH后可有短暫的不適感，如頭昏、惡心、口中異味、尿急、心悸、脈細(xì)、面色蒼白等。三、促性腺激素釋放激素（LHRH、GnRH）興奮試驗(yàn)（一）原理下丘腦合成并分泌的GnRH可刺激腺垂體釋放FSH和LH，根據(jù)LH、

11、FSH對(duì)LRH刺激的反應(yīng)來(lái)判斷腺垂體功能。（二）方法取人工合成的GnRH100g溶于25ml生理鹽水中，靜脈推注，推注前及推注后15，30，60，120min分別取血測(cè)LH和FSH（LH反應(yīng)更敏感 ）；若上法反應(yīng)差，可用GnRH50100g肌注，隔天一次，連續(xù)三次，再測(cè)LH、FSH，或重復(fù)GnRH興奮試驗(yàn)。（三）正常值1.LH：高峰出現(xiàn)在30min以內(nèi)，峰值較基礎(chǔ)值增加，兒童>3倍，女性>812U/L，男性>8U/L；2.FSH：高峰出現(xiàn)在30min左右，峰值，兒童增加明顯，成年男女增加 >3U/L；（四）臨床意義1.腺垂體功能減退：原發(fā)病變?cè)诖贵w者，基值低，無(wú)高峰出現(xiàn)

12、或峰值低；原發(fā)病變?cè)谙虑鹉X者，高峰延遲或呈正常反應(yīng)；2.卵巢或睪丸病變致性腺功能減退：基值高，峰值增加明顯；3.性早熟和青春期延遲：與正常成人反應(yīng)相似。（五） 注意事項(xiàng)本試驗(yàn)個(gè)體差異大，應(yīng)做自身對(duì)照。四、生長(zhǎng)激素（GH）釋放試驗(yàn)（一）胰島素低血糖興奮GH試驗(yàn)1.方法：過(guò)夜、清晨空腹、休息狀態(tài)下，靜脈注射正規(guī)胰島素0.1U/kg體重（肥胖者可用至0.150.3U/kg，疑有腺垂體功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退者用0.05U/kg），注射前及注射后30、60、45、90、120min分別取血測(cè)GH和血糖。試驗(yàn)前需用生理鹽水保持靜脈通道，試驗(yàn)要求血糖須降至2.8mmol/L以下或下降到用胰島素前的50

13、%以下，如血糖下降不滿意可追加胰島素用量。出現(xiàn)低血糖后應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)，并做相應(yīng)處理，但須采集低血糖發(fā)生后30min血標(biāo)本測(cè)定GH。2.正常值：GH高峰出現(xiàn)于3060min，峰值10g/L。正常兒童對(duì)本試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性率為74100%，少數(shù)呈假陰性改變。3.臨床意義：GH缺乏性侏儒癥病人，GH峰值一般5g/L，峰值510g/L之間者為GH部分缺乏。4.注意事項(xiàng)：本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，尤其兒童應(yīng)慎重，試驗(yàn)中應(yīng)密切觀察，并做好低血糖處理的準(zhǔn)備。（二）精氨酸試驗(yàn)1.方法：過(guò)夜、清晨空腹、休息狀態(tài)下靜脈滴注精氨酸0.5g/kg（最大量30g，按510%的濃度溶于生理鹽水），30min滴完，于靜滴前及靜滴后30

14、、60、90、120min分別取血測(cè)GH。2.正常值：GH高峰出現(xiàn)于60120min，峰值10g/L。正常兒童對(duì)本試驗(yàn)有4593%呈陽(yáng)性反應(yīng)。3.臨床意義： GH缺乏性侏儒癥病人，GH峰值一般5g/L，峰值510g/L之間者為GH部分缺乏； 肥胖、甲狀腺功能減退者反應(yīng)低下或無(wú)反應(yīng)。4.注意事項(xiàng)：可引起惡心、嘔吐；精氨酸勿漏出血管外，以免引起局部紅腫；心、肝、腎功能不良和酸中毒者禁作此檢查。（三）左旋多巴試驗(yàn)1.方法：空腹、休息狀態(tài)下，口服左旋多巴10mg/kg體重（總量最多0.5），服藥前及服藥后30，60，90，120，（150，180）min分別取血測(cè)GH。2.正常值：高峰常在90150m

15、in，峰值10g/L。正常兒童對(duì)本試驗(yàn)有8691%呈陽(yáng)性反應(yīng)。3.臨床意義： GH缺乏者峰值一般5g/L，峰值510g/L之間者為GH部分缺乏； 服甲基多巴、肥胖、甲狀腺功能減退者反應(yīng)低下或無(wú)反應(yīng)； 肢端肥大癥多數(shù)病人GH水平下降，因多巴胺直接作用于新生腫瘤組織。4.注意事項(xiàng)：可發(fā)生惡性、嘔吐，多在用藥后2小時(shí)發(fā)生，可自行緩解。判斷GH缺乏與否，需做2個(gè)GH激發(fā)試驗(yàn)，如2個(gè)以上試驗(yàn)中GH峰值均<5g/L為GH 完全缺乏，如1個(gè)試驗(yàn)GH峰值>5，<10g/L為GH部分缺乏，如1個(gè)試驗(yàn)GH峰值10g/L為正常。五、地塞米松抑制試驗(yàn)（一）原理地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素衍生物，對(duì)

16、下丘腦分泌的CRH和腺垂體分泌的ACTH有強(qiáng)烈的抑制作用，而其本身代謝產(chǎn)物在尿液中甚微，不影響尿17羥皮質(zhì)類(lèi)固醇（17-OHCS）的測(cè)定。正常人在使用地塞米松后，血液中ACTH和F，以及尿液中17-OHCS明顯減少。而皮質(zhì)醇增多癥的病人，尤其是腎上腺腺瘤和腺癌者，有自主性分泌皮質(zhì)激素的功能，不受外源性糖皮質(zhì)激素影響，服用地塞米松后血液中F和尿液中17-OHCS無(wú)明顯下降，因此本試驗(yàn)可用于皮質(zhì)醇增多癥診斷和皮質(zhì)醇增多癥的病因鑒別。（二）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)1.方法：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，先留24h 尿測(cè)17-OHCS作對(duì)照，口服地塞米松2mg/24h (0.5mg，q6h 或0.75mg，q

17、8h)連續(xù)2日，第2日留24h尿測(cè)17-OHCS；2.正常值：正常人服地塞米松后，尿17-OHCS明顯降低，一般降低幅度為對(duì)照的50%以上，而皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，尿17-OHCS降低幅度小于對(duì)照的50%。（三）大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)口服地塞米松8mg/24h（2mg，q6h）連續(xù)2日，留尿方法判斷同上。結(jié)果，Cushing病者一般尿17-OHCS降低幅度為對(duì)照的50%以上，如尿17-OHCS降低幅度不足對(duì)照的50%，提示病變可能為腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌或異位ACTH綜合征。（四）過(guò)夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)（午夜一次法）第一日晨8時(shí)取血測(cè)血漿皮質(zhì)醇，同日晚1112時(shí)服地塞米松1mg，次日晨8時(shí)再取血測(cè)

18、血漿F；結(jié)果，正常人服藥后血漿F下降50%，而皮質(zhì)醇增多癥者一般下降幅度50%。（五）過(guò)夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)步驟同午夜一次法1mg地塞米松抑制試驗(yàn)，僅地塞米松服用量改為8mg。臨床意義同大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。六、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）1.目的：為確診或排除糖尿病而空腹血糖（FBG）或/和隨機(jī)血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須做OGTT檢查。2.方法：試驗(yàn)前一日晚餐后禁食，試驗(yàn)日晨79時(shí)口服葡萄糖75g（溶于200300ml水中），兒童可按1.75g/Kg計(jì)算服糖量，服糖前，和服糖后30、60、120(及180)min分別取血測(cè)血糖（BG）。3.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）修改后標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)WHO重新審議，1999年亞