中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎臨床療效觀察

1、中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎臨床療效觀察         09-09-04 16:43:00     作者：汪東濤，沈鷹    編輯：studa20【摘要】  目的觀察中藥熏蒸治療類風濕關節(jié)炎（RA）臨床療效。方法將60例患者分為熏蒸組30例，非熏蒸組30例，療程為20 d，分析RA患者治療前后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間的變化，觀察熏蒸療法對急性炎癥（RF、 ESR和CRp）的影響;采用酶聯(lián)免疫法測定RA患者治療前后血清中

2、TNF及IL10的含量變化，分析熏蒸療法對炎性細胞因子表達的影響。結(jié)果治療組總有效率為90.0，對照組為83.3；治療組顯效率為66.6，對照組顯效率為33.3；治療組治療后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)減少，晨僵時間縮短，與對照組比較P0.05 或P0.01；治療組治療后ESR、CRp、RF及TNF、IL10均有顯著下降，與對照組比較P0.05 或P0.01。結(jié)論中藥熏蒸治療RA具有較好的臨床療效。 【關鍵詞】  類風濕性關節(jié)炎 中藥熏蒸 臨床療效類風濕性關節(jié)炎（）是一種以關節(jié)滑膜為主要靶組織的慢性系統(tǒng)性炎癥的自身免疫性疾病，主要侵犯手足小關節(jié)及其他器官或組織1。有研究發(fā)現(xiàn)患者血清中常有炎

3、性細胞因子異常升高，而外周血中抗炎性細胞因子則通常維持在較低的水平，使外周血中細胞因子類型向炎性表達偏移。據(jù)此推測，RA的發(fā)病與炎性細胞因子增多、抗炎性細胞因子相對減少有關。中藥熏蒸療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，大量臨床報道認為其對緩解有顯著療效或能明顯提高其他藥物療效。為了探索熏蒸療法的作用機制，本研究觀察了熏蒸療法對RA患者血清TNF、IL10炎性指標的影響。1  資料與方法1.1  一般資料 60例均為200707200805在中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院·國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合風濕病重點專病中心診治的RA患者，隨機分為兩組:熏蒸組30例，男5例，女

4、25例，年齡最小31歲，最大60歲，平均(45±10)歲，病程最短3個月，最長10年，平均(3.1±2.7)年;非熏蒸組30例，男5例，女25例，年齡最小24歲，最大62歲，平均(50±11)歲，病程最短3個月，最長20年，平均(4.0±3.9)年。 1.2  RA診斷標準及分期標準2按照美國風濕病學會（ARA）1987年修訂的RA診斷標準：晨僵至少1，持續(xù)至少6周；3個或3個以上關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；對稱性關節(jié)腫，持續(xù)至少6周；皮下結(jié)節(jié)；手 線片改變，應包括有骨侵蝕或骨質(zhì)疏松；類風濕因子陽

5、性（滴度：32，所用方法在正常人群中陽性率不超過5）。以上7條中具備4條或4條以上者即確診為RA。1.3  病例納入標準 符合西醫(yī)診斷標準；年齡在1865歲之間者。1.4  病例排除標準  不符合上述納入標準者；晚期患者，關節(jié)嚴重畸形，關節(jié)功能 IV級者；重疊其他風濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重的膝骨關節(jié)炎等患者；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；妊娠或哺乳期婦女，精神病患者等。2  方法2.1  治療方法非熏蒸組給予美洛昔康7.5 mg/d，加用甲氨喋呤10 mg/周，治療期間藥物劑量不變，且不加用激素、中樞鎮(zhèn)痛藥或其他特殊治

6、療。熏蒸組在非熏蒸組治療基礎上加用熏蒸治療，熏蒸時將熏蒸方藥裝入紗布袋中，放入S2型低頻熏蒸治療儀(遼寧省大連金州康療器械廠生產(chǎn))藥箱內(nèi)煮沸，蒸氣溫度設置在55 左右。熏蒸藥物為自擬熏蒸方(羌活20g，獨活20g，防風15 g，桂枝15 g，細辛10 g，川芎20 g，海風藤30 g，徐長卿30 g，姜黃20 g，蘇木20 g，冰片1 g)。所用中藥材均由中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中藥房提供，對患者的四肢關節(jié)進行熏蒸治療，20 min/次，1 次/d，20次為1個療程。 2.2  觀察指標2.2.1  臨床癥狀治療前、治療中以及治療結(jié)束時詳細檢查并記錄關節(jié)壓

7、痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間等。2.2.2  實驗室指標觀察各組治療前后血沉（ESR）、C反應蛋白（CRp）及類風濕性因子（RF）急性炎癥指標的變化。2.2.3  炎性細胞因子測定 留取實驗觀察病例患者的血清標本，采用雙抗酶聯(lián)免疫夾心法（ELISA）測定患者治療前后血清中2種炎性細胞因子（IL10、TNF）的含量變化，ELISA試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供，測定按檢測藥盒說明書步驟嚴格執(zhí)行。2.3  療效判定標準按照中藥新藥臨床研究指導原則3中相關標準。2.4  統(tǒng)計學方法 治療前后計量資料采用t檢驗，組間計數(shù)資料采用 x2檢驗，療效比較用Ridi

8、t分析。2.5  指標檢測方法 ELISA檢測法。     09-09-04 16:43:00     作者：汪東濤，沈鷹    編輯：studa203  結(jié)果3.1  兩組臨床療效比較治療后熏蒸組總有效率為90.0，非熏蒸組為83.3（p 0.05）。經(jīng)卡方檢驗，RA的熏蒸及非熏蒸治療有效率無明顯差異，但熏蒸治療兩類疾病的顯效率明顯優(yōu)于非熏蒸治療。具體結(jié)果見表1。3.2  兩組類風濕關節(jié)炎主要癥狀、體征比較熏蒸組治療后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)

9、腫脹數(shù)、晨僵時間均有顯著下降（p 0.01），與非熏蒸組比較有顯著性差異（P 0.05或P 0.01）。見表2。3.3  兩組實驗室檢查比較 熏蒸組治療后 ESR、CRp、RF均有顯著下降，與非熏蒸組比較有顯著性差異（P0.05或P0.01）。見表3。3.4  中藥熏蒸對RA患者治療前后血清TNF和IL10的影響兩組在治療后血清TNF明顯降低而IL10明顯升高；組間治療前后差值比較TNF(P<0.05)、IL10 (P<0.01)，有顯著性差異。兩組對上述兩個指標都有調(diào)控作用，而且熏蒸組明顯優(yōu)于非熏蒸組。見表4。表1  兩組治療前后療效間比較（略）表2

10、  兩組治療前后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=30表3   兩組治療前后ESR，CRp，RF比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=30表4  兩組治療前后IL10 ，TNF 比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=304  討論    RA的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，其基本病

11、理特點是滑膜炎和血管炎。關節(jié)內(nèi)滑膜血管增生，形成血管翳，導致滑膜增厚、滲出增多，分泌多種細胞因子，侵犯軟骨，并引起骨質(zhì)損害，對其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘以及肌肉等軟組織也均可侵犯，從而影響關節(jié)的穩(wěn)定，容易發(fā)生關節(jié)畸形而出現(xiàn)功能障礙，血管炎亦可侵犯周圍各臟器組織，形成系統(tǒng)性疾病?；ぶ械木奘杉毎途奘蓸踊ぜ毎煞置诖罅康募毎蜃樱鏘L10、TNF等，對阻止關節(jié)的炎癥起著重要的作用。在RA中TNF主要產(chǎn)生于滑膜中的滑膜巨噬細胞并刺激纖維母細胞增殖及淋巴細胞的活性，和其它炎性細胞因子的生成又募集其它炎性細胞依次釋放細胞因子進而放大免疫反應。抑制劑的出現(xiàn)說明了RA轉(zhuǎn)錄研究的成功，基于細胞因子網(wǎng)絡的特

12、點，作為自體刺激因素的TNF在滑膜中可以影響其它細胞因子，TNF抑制劑可以減緩或阻止骨和軟骨的進行性損害4，這可能與其抑制破骨細胞的作用有關5。TNF在正常人血清中約45 ng/ml或02 u/ml，滑液中為35 pg/ml，而在病人外周血中其水平明升高(病人血清中為4.3330 pg/ml;滑液中為20137 pg/ml)6。IL10也叫細胞因子合成抑制因子，主要由Th2細胞、巨噬細胞及活化的細胞產(chǎn)生，具有維持機體免疫反應穩(wěn)定，抑制病原體引起對機體有害炎癥反應的功能7。IL10具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，能抑制RA的病理免疫進程，對關節(jié)軟骨具有保護作用，并能阻止單核細胞向關節(jié)滑膜內(nèi)遷移8。IL1

13、0是一個通過調(diào)節(jié)髓來源細胞而發(fā)揮對免疫和炎癥反應重要影響的多功能細胞因子。血清中IL10水平與某些疾病的嚴重程度具有一定的相關性。IL10用于臨床慢性炎癥性疾病的治療手段，可降低炎癥的嚴重程度，從而保護組織器官減少損傷。    RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，在RA的發(fā)病過程中風、寒、濕、熱、淤均為致病因素，故祛風、散寒、除濕、清熱及舒筋通絡為治痹原則。中藥熏蒸療法又叫“蒸氣療法”、“氣浴療法”，是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，選配一定的中藥組成熏蒸方劑，利用熱的中藥煎液在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力通過皮膚作用于機體，而達到治療目的的一種祖國醫(yī)學傳統(tǒng)外治療法。自擬

14、熏蒸1號方，臨床用于RA患者的熏蒸治療，療效顯著。方藥組成：羌活、獨活、桂枝、細辛、川芎、姜黃、蘇木、防風、海風藤、徐長卿、冰片。方中羌活、獨活祛風除濕為君；桂枝、細辛溫經(jīng)散寒、祛風止痛為臣；川芎、姜黃、蘇木活血祛淤止痛，取其“治風先治血，血行風自滅”之意，與防風、海風藤、徐長卿之祛風除濕、通絡止痛共為佐藥；冰片辛香走竄，助諸藥直達病所為使。    本研究通過前期設計，嚴格病歷把關，從臨床檢驗和細胞因子角度對中藥熏蒸療法治療RA的抗炎療效作進一步細致觀察，并對其通過抑制炎性細胞因子表達提高抗炎治療的療效作了初步的探索，認為中藥熏蒸治療能顯著提高RA的抗炎療效，抑制

15、炎性因子表達，從而減輕炎性反應。該臨床觀察證實中藥熏蒸對提高RA的抗炎臨床療效有明顯的提高作用。對于熏蒸如何產(chǎn)生該作用，筆者認為可能與中藥熏蒸的溫熱物理作用及中藥有效抗炎成分的透皮吸收有關，如溫熱物理作用可疏通血流，減輕炎性細胞聚集;或者是二者共同作用促進了機體的自身抗炎修復。為進一步明確熏蒸的抗炎作用機制，尚需進一步的實驗研究?！緟⒖嘉墨I】  1 沈 鷹.風濕病中西醫(yī)診療概要M.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:188.2 Amett FC，Edworthy SM，Block DA ，et al.The American Rheumatism Association 1987 rev

16、ised criteria for the classification of rheumatoid arthritisJ.Arthritis Rheum， 1998：315.3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:116.4 Lipsky p E Infliximab and methotrexte in the treatment of rheumatoid arthritis AntiTumor Factor Trial in rheumatoid arthritis with Concomitant The rapay Study GroupJ.N

17、engl Jmed，2000，343(22)：1594.5 Redlich，K.Osteoclasts are essential for TNFmediated joint destuctionJ.J Clin Invest ，2002，110(10)：1419.6 張進玉.類風濕性關節(jié)炎，第2版M.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:291 7 Moore KW，dewwal MaleIfyt R，Coffman RI，etal Interlukin10 and Interlukin10 receptor J.Annu Rev Immunol，2001，19(4):683.8 任大賓，孫仁宇.

18、白介素10的抗炎功能及其分子機制J.國外醫(yī)學·呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25(3):175.     09-09-04 16:43:00     作者：汪東濤，沈鷹    編輯：studa203  結(jié)果3.1  兩組臨床療效比較治療后熏蒸組總有效率為90.0，非熏蒸組為83.3（p 0.05）。經(jīng)卡方檢驗，RA的熏蒸及非熏蒸治療有效率無明顯差異，但熏蒸治療兩類疾病的顯效率明顯優(yōu)于非熏蒸治療。具體結(jié)果見表1。3.2  兩組類風濕關節(jié)炎主要癥

19、狀、體征比較熏蒸組治療后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間均有顯著下降（p 0.01），與非熏蒸組比較有顯著性差異（P 0.05或P 0.01）。見表2。3.3  兩組實驗室檢查比較 熏蒸組治療后 ESR、CRp、RF均有顯著下降，與非熏蒸組比較有顯著性差異（P0.05或P0.01）。見表3。3.4  中藥熏蒸對RA患者治療前后血清TNF和IL10的影響兩組在治療后血清TNF明顯降低而IL10明顯升高；組間治療前后差值比較TNF(P<0.05)、IL10 (P<0.01)，有顯著性差異。兩組對上述兩個指標都有調(diào)控作用，而且熏蒸組明顯優(yōu)于非熏蒸組。見表4。表1

20、60; 兩組治療前后療效間比較（略）表2  兩組治療前后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=30表3   兩組治療前后ESR，CRp，RF比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=30表4  兩組治療前后IL10 ，TNF 比較（略）與本組治療前比較，*P0.05，*P0.01；與非熏蒸組治療后比較，P0.05，P0.01；n=304  討論    R

21、A的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，其基本病理特點是滑膜炎和血管炎。關節(jié)內(nèi)滑膜血管增生，形成血管翳，導致滑膜增厚、滲出增多，分泌多種細胞因子，侵犯軟骨，并引起骨質(zhì)損害，對其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘以及肌肉等軟組織也均可侵犯，從而影響關節(jié)的穩(wěn)定，容易發(fā)生關節(jié)畸形而出現(xiàn)功能障礙，血管炎亦可侵犯周圍各臟器組織，形成系統(tǒng)性疾病。滑膜中的巨噬細胞和巨噬樣滑膜細胞可分泌大量的細胞因子，如IL10、TNF等，對阻止關節(jié)的炎癥起著重要的作用。在RA中TNF主要產(chǎn)生于滑膜中的滑膜巨噬細胞并刺激纖維母細胞增殖及淋巴細胞的活性，和其它炎性細胞因子的生成又募集其它炎性細胞依次釋放細胞因子進而放大免疫反應。抑制劑的出現(xiàn)說明了

22、RA轉(zhuǎn)錄研究的成功，基于細胞因子網(wǎng)絡的特點，作為自體刺激因素的TNF在滑膜中可以影響其它細胞因子，TNF抑制劑可以減緩或阻止骨和軟骨的進行性損害4，這可能與其抑制破骨細胞的作用有關5。TNF在正常人血清中約45 ng/ml或02 u/ml，滑液中為35 pg/ml，而在病人外周血中其水平明升高(病人血清中為4.3330 pg/ml;滑液中為20137 pg/ml)6。IL10也叫細胞因子合成抑制因子，主要由Th2細胞、巨噬細胞及活化的細胞產(chǎn)生，具有維持機體免疫反應穩(wěn)定，抑制病原體引起對機體有害炎癥反應的功能7。IL10具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，能抑制RA的病理免疫進程，對關節(jié)軟骨具有保護作用，并

23、能阻止單核細胞向關節(jié)滑膜內(nèi)遷移8。IL10是一個通過調(diào)節(jié)髓來源細胞而發(fā)揮對免疫和炎癥反應重要影響的多功能細胞因子。血清中IL10水平與某些疾病的嚴重程度具有一定的相關性。IL10用于臨床慢性炎癥性疾病的治療手段，可降低炎癥的嚴重程度，從而保護組織器官減少損傷。    RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，在RA的發(fā)病過程中風、寒、濕、熱、淤均為致病因素，故祛風、散寒、除濕、清熱及舒筋通絡為治痹原則。中藥熏蒸療法又叫“蒸氣療法”、“氣浴療法”，是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，選配一定的中藥組成熏蒸方劑，利用熱的中藥煎液在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力通過皮膚作用于機體，而達到

24、治療目的的一種祖國醫(yī)學傳統(tǒng)外治療法。自擬熏蒸1號方，臨床用于RA患者的熏蒸治療，療效顯著。方藥組成：羌活、獨活、桂枝、細辛、川芎、姜黃、蘇木、防風、海風藤、徐長卿、冰片。方中羌活、獨活祛風除濕為君；桂枝、細辛溫經(jīng)散寒、祛風止痛為臣；川芎、姜黃、蘇木活血祛淤止痛，取其“治風先治血，血行風自滅”之意，與防風、海風藤、徐長卿之祛風除濕、通絡止痛共為佐藥；冰片辛香走竄，助諸藥直達病所為使。    本研究通過前期設計，嚴格病歷把關，從臨床檢驗和細胞因子角度對中藥熏蒸療法治療RA的抗炎療效作進一步細致觀察，并對其通過抑制炎性細胞因子表達提高抗炎治療的療效作了初步的探索，認為中藥熏蒸治療能顯著提高RA的抗炎療效，抑制炎性因子表達，從而減輕炎性反應。該臨床觀察證實中藥熏蒸對提高RA的抗炎臨床療效有明顯的提高作用。對于熏蒸如何產(chǎn)生該作用，筆者認為可能與中藥熏蒸的溫熱物理作用及中藥有效抗炎成分的透皮吸收有關，如溫熱物理作用可疏通血流，減輕炎性細胞聚集;或者是二者共同作用促進了機體的自