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幼兒園教師資格申請人員體檢表體檢號姓名年齡性別照片民族籍貫婚否現(xiàn)住所聯(lián)系 電話既往病史（本人如實填寫）1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他（請注明）受檢者確認簽字：五官科裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左醫(yī)師意見和簽名 眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米其他鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他內(nèi)科血壓毫米汞柱 心 率次/ 分鐘醫(yī)師意見簽名神經(jīng)及精神發(fā)育及營養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟及心血管腹部器官肝脾其他1 / 3身高厘米體重千克醫(yī)師意見淋巴四肢皮膚脊柱關節(jié)頸部胸部透視（胸片）（注：對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者須進行胸片項目檢查）醫(yī)師簽名婦科檢查滴蟲醫(yī)師簽名外陰陰道假絲酵母菌 （念珠菌）化驗檢查淋球菌梅毒螺旋體醫(yī)師簽名其他項目體檢結(jié)論負責醫(yī)師簽名：年月日其他簽名體檢醫(yī)院（體檢醫(yī)院蓋章）年月日意見備注

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