放射源診療技術和醫(yī)用輻射機構許可

1、放射源診療技術和醫(yī)用輻射機構許可 依據(jù)條件：放射診療管理規(guī)定 （衛(wèi)生部令第 46 號）第十一條 受理條件： 1）具有經(jīng)核準登記的醫(yī)學影像科診療科目。2 ）具有符合國家相關標準和規(guī)定的放射診療場所和配套設施 （即有符 合國家環(huán)境保護標準、 職業(yè)衛(wèi)生標準和安全防護要求的場所、 設 施和設備）。 3 ）具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員 和管理制度，并配備必要的防護用品。 4 ）從事放射診療工作的 人員具有相應的專業(yè)資格、放射防護知識和健康條件。 5 ）具有 放射事件應急處理預案。 辦理流程：窗口受理 現(xiàn)場審核 審批 窗口發(fā)證 辦理時限： 10 個工作日 收費標準：不收費 辦理材料：1、醫(yī)療機

2、構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書2、放射診療專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書3、放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單4、放射診療設備防護性能和質量控制檢測報告5、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（新建）6、大型醫(yī)用設備配置或證明文件（ CT） 辦理機構：太谷縣衛(wèi)計局 聯(lián)系電話： 6253029 表格下載：放射源診療技術和醫(yī)用輻射機構許可 法律依據(jù)：放射診療管理規(guī)定 （衛(wèi)生部令第 46號）第十一條 （法定時限： 20 個工作日 承諾時限： 10 個工作日）申請編號（地區(qū)簡稱 ）（年度 ）第放射診療許可申請表申請項目申請單位 （蓋章 ）申請日期山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、申請

3、單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內容由申請單 位填寫。三、表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓 名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符 的方框中打 。五、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機的電 流（ mA）和電壓（ kV）、加速器線束能量等主要性能 參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有 關標準確定， 工作場所級別后括號內填寫該級別工作 場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 應當按照有關標準計算得出。八、射線裝置明細含放射治療設備，核醫(yī)學設備、 介入放射學設備， X 線影像

4、診斷設備。放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請 許可 項目放射治療立體定向（ 刀、 X刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質子等重粒子治療 鈷 -60 機治療 后裝治療 深部 X 射線機治療 敷貼治療 其他放射治療項目 核醫(yī)學PET影像診斷 SPECT影像診斷 相機影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療 放射性藥物治療 其他核醫(yī)學診療項目 介入放射學DSA介入放射診療 其他影像設備介入放射診療 X射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷 CR、 DR影像診斷 牙科 X 射線影像診斷 乳腺 X 射線影像診斷 普通 X 射線機影像診斷 其它 X 射線影像診斷 提交資

5、料1. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 （正副本復印件）或設置醫(yī)療機 構批準書復印件；2. 建立放射防護管理機構及配備專職或兼職放射防護管理人 員的文件；3. 放射防護管理制度；4. 放射診療專業(yè)技術人員 （醫(yī)、技、護）情況一覽表及相關資 質證復印件；5. 放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件 （ 復印件） （新、 改、擴建項目）；6. 放射診療設備及放射性同位素名稱清單；7. 屬于配置許可管理的放射診療設備， 需要提交大型醫(yī)用設備 配置許可證（復印件） 。射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參 數(shù)所在場所非密封型放射 性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效 年操作量 (Bq)最大等效 日操作量 (Bq

6、)操作場所工作場所 級別(個 數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型 放射性 同位素核素名稱活度 (Bq)活度測 量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源 裝置編 號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度 (Bq)活度 測量 日期審查意見簽字：年月日審核意見簽字：年月日審批意見簽字：年月日發(fā)放許可編 號：晉衛(wèi)放證字 第號證日期及 編號發(fā)證日期：年月日許可證號：晉衛(wèi)放證字（ ）第 號晉衛(wèi)放診校字（ ）第 號放射診療許可證校驗申請表申請項目申請單位 （蓋章）申請日期山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、申請單位應在申請表封面加蓋公章。二、申請單位基本情況及申請校驗內容由申請單位填寫。三、表

7、中“負責人” ，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的 單位，則填寫負責人姓名。四、凡文字后有者， 應選擇與申請單位內容相符的方框中打。五、申報資料應用 A4 規(guī)格紙張打印。六、申報資料要按順序排列，裝訂成冊。七、申報資料的各項內容應真實、完整、清楚，不得涂改。八、工作開展情況報告（包括放射防護、質量控制管理、檢測情 況報告及放射事件發(fā)生與處理情況） 。放射診療許可證校驗申請表醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話床位數(shù)放射診療許可證編 號：放射工作人員數(shù)發(fā)證時間申請校驗項目放射治療介入放射學核醫(yī)學X 射線影像診斷 提交資料1.放射診療許可證正、副本原件及復印件（復印件按照順序逐 頁復印至 A

8、4 紙）；2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件； 3.放射診療專業(yè)技術人員（醫(yī)、技、護）情況一覽表及相關資質證 書復印件；4.放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單； 5.工作開展情況報告（包括放射防護、質量控制管理、檢測情況報 告及放射事件發(fā)生與處理情況） ；6.本校驗周期近一年放射診療設備性能、防護檢測評價報告；7. 屬于配置許可管理的放射診療設備，需提交大型醫(yī)用設備配置許可證復印件。承 諾 聲 明我（單位）保證本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合 法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，如有不實之處，我單位愿負相 應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位 負責人（簽字） ：年月日

9、審查意見簽 字： 年 月 日審批意見簽 字： 年 月 日放 射 診 療 設 備 名 稱設備 名稱型號生產(chǎn) 廠家主要 參數(shù)所在場所 情況變動 情況放射性同位素核素用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）操作場所變動 情況填表說明： 1、射線裝置明細含放射治療設備，核醫(yī)學設備、介入放射學設備，X 線影像診斷設備。2、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機的電流（ mA）,電壓（ kV），加速器線束能量、鈷 -60 治療機鈷源活度等重要指標。3、所在場所情況指新、改、擴建及原有場所等。4、“變動情況” 請參照放射診療許可證副本中登記的設備情況或申請許可時情況（未登記在許可證副本中的設備） ，相應填未變、注

10、銷、新增、移機、廢棄等。5、此表根據(jù)實際情況可自行增加。放射診療專業(yè)技術人員一覽表序號姓名性別出生年月所在科室職稱新上崗、在崗及離 崗情況體檢日期體檢結果防護知識培 訓時間培訓 合格證號個人劑量(mSv)放射工作人員證編號放射診療許可變更申請表醫(yī)療 機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真放射診療 許可證編號放射工作人員數(shù)變更法定代表人或負責人（提交資料1、2、6）變更單位名稱（提交資料 1、2、6）變更項目 變更放射工作場所、地點 （提交資料 2、5或 7）變更許可項目 （提交資料 1、2、3、 4、5、7）變更射線裝置或放射性同位素種類、用量（提交資料2、 4、7）變更理由1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可

11、證正副本復印件；2、放射診療許可證正、副本原件及復印件（副本按順序復印到A4 紙上）； 3、變更放射診療專業(yè)技術人員（醫(yī)、技、護）情況一覽表及相關資 質證書復印件；提交資料4、變更射線裝置或放射性同位素種類、用量及放射防護與質量控制 設備清單；5、變更放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（新、改、擴建）6、有關部門批準變更的文件，變更法人或負責人的身份證復印件；7、變更放射診療設備或放射性同位素及放射工作場所的放射診療設 備性能、防護檢測評價報告（非新、改、擴建） 。 8 、屬于配置許可管理的放射診療設備，需要提交大型醫(yī)用設備配置許可證或相關證明文件復印件。審查意見簽 字： 年 月 日審核意見

12、簽 字： 年 月 日審批意見簽 字： 年 月 日新發(fā)放射診 療許可證日 期及編號發(fā)證日期： 年 月 日編 號： 晉衛(wèi)放證字 第（ ）號變更放射診療設備或放射性同位素種類及用量、放射防護與質控設備清單序號設備名稱或放射 性同位素種類型號或放射性同位素物理形態(tài)及用途主要參數(shù)或放射性同位素及日、年最大等效操作量生產(chǎn)廠家設備狀況所在科室備注：設備狀況包括 1、新增； 2、報廢； 3、轉讓填表人： 年 月 日（公章）放射診療許可變更申請表填寫范例：放射診療許可變更申請表醫(yī)療 機構名稱大同市第二人民醫(yī)院（大同市腫瘤醫(yī)院）負責人賀永春地址山西省大同市魏都大道 141 號郵編037000聯(lián)系人李四電話 138

13、00000000傳真放射診療 許可證編號晉衛(wèi)放證字（ 2011）第 0003 號放射工作人員數(shù)20變更項目變更法定代表人或負責人（提交資料 1、2、6）變更單位名稱（提交資料 1、2、6）變更放射工作場所、地點 （提交資料 2、5或 7）變更許可項目 （提交資料 1、2、3、 4、5、7）變更射線裝置或放射性同位素種類、用量（提交資料2、 4、7）變更理由根據(jù)工作需要申請：1、增加射線裝置 8 臺；2、報廢射線裝置 5 臺；3、變更鈷 -60 后裝治療機的源（舊源已回收，更換新源） 。提交資料 1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正副本復印件； 2 、放射診療許可證正、副本原件及復印件（副本按順序復印到A4

14、 紙上）； 3、變更放射診療專業(yè)技術人員（醫(yī)、技、護）情況一覽表及相關資 質證書復印件； 4、變更射線裝置或放射性同位素種類、用量及放射防護與質量控制 設備清單； 5、變更放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（新、改、擴建）；6、有關部門批準變更的文件，變更法人或負責人的身份證復印件； 7、變更放射診療設備或放射性同位素及放射工作場所的放射診療設 備性能、防護檢測評價報告（非新、改、擴建） 。 8、屬于配置許可管理的放射診療設備，需要提交大型醫(yī)用設備配置許可證或相關證明文件復印件。審查意見簽 字： 年 月 日審核意見簽 字： 年 月 日審批意見簽 字： 年 月 日新發(fā)放射診 療許可證日 期及編

15、號發(fā)證日期： 年 月 日編 號： 晉衛(wèi)放證字 第（ ）號放射診療專業(yè)技術人員一覽表序號姓名性別出生年月所在科室職稱新上崗、在崗及離 崗情況體檢日期體檢結果防護知識培 訓時間培訓 合格證號個人劑量(mSv)放射工作人員證編號年 月 日(公章)放射診療許可證件補辦申請表許可項目：申請單位：填表日期：山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1、填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理；2、申請表封面“申請單位”處加蓋公章；3、填寫申請表須用鋼筆或碳素筆，書寫工整、清楚，文字要完 整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；4、申請書一式兩份。申請單位申請補辦證件名稱申請補辦證件原證號補辦理由申請