2019歐洲心房纖顫的指南(解讀)_2

1、.2019 歐洲心房纖顫指南 ( 解讀 )歐洲 ESC（201 0） 房顫管理指南解讀2010 年 9月在瑞典召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)大會(huì)公布了最新房顫管理指南（以下簡(jiǎn)稱新版指南） 1， 該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì)單獨(dú)發(fā)布的指南，之前他們均與 AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個(gè)指南的格局將發(fā)生改變。新版指南較 2006年 AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下簡(jiǎn)稱 2006 版指南） 2相比，流行病學(xué)、抗凝、室率控制等方面發(fā)生了很大變化，下面筆者簡(jiǎn)要解讀如下：第一部分流行病學(xué)1 .1降低再住院率 - 房顫管理的新目標(biāo)指南將降低死亡率、再住院率、卒中、 提高生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量及改善

2、左室功能作為房顫管理的主要目標(biāo)。與 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目標(biāo)。指南提出：房顫占所有再住院原因的 1 /3 ， 急性冠脈綜合征、 心衰加重、血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。對(duì)房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡(jiǎn)單的抗凝和控制室率。1 .2遺傳因素 - 房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制。文中指出：.下載可編輯 .房顫， 尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景， ANP、 PITX2 、SCN5A等3-5 基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)， 但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。第二部分房顫的分類及分級(jí)2.1房顫的分類目前國(guó)際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫

3、持續(xù)時(shí)間將房顫分為5 類：首發(fā)房顫 （首次發(fā)現(xiàn)房顫）、 陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)， 可以自行終止）、 持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天） 、 持久性房顫（持續(xù)超過(guò) 1年） 、 慢性房顫（患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。除此之外， 因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫， 患者無(wú)明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與 2006 版指南相比， 增加了持久性房顫和慢性房顫， 分類更加細(xì)致， 便于臨床管理。2.2 EHRA score-房顫危險(xiǎn)度分級(jí)，房顫中的NYAH分級(jí)指南中指出：房顫的急性期管理應(yīng)該包括緩解癥狀，評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此指南提出了房顫危險(xiǎn)度分層的概念，主要依據(jù)患者癥狀以及對(duì)日常生活的影響分為四個(gè)等級(jí)

4、，即：EHRA ：無(wú)癥狀EHRA ：癥狀輕微，日 ?；顒?dòng)不受限制EHRA：癥狀嚴(yán)重，日 ?；顒?dòng)明顯受限EHRA：.不能從事任何活動(dòng)該分級(jí)為臨床評(píng)價(jià)房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評(píng)估房顫管理后的效果提供一個(gè)簡(jiǎn)單方便的工具，可能具有廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級(jí)方法中提到的癥狀僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過(guò)節(jié)律或室率控制獲得改善的癥狀。第三部分 抗凝管理3.1血栓危險(xiǎn)度評(píng)分CHA2DS2VASc評(píng)分， 能否取代 CHADS2評(píng)分？指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，即 CHA2DS2VASc評(píng)分（表1 ）表 1 CHA2DS2VASc 評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF40% 1 高血壓 1年齡7

5、5歲2糖尿病 1卒中 / 血栓形成 2血管性疾病 a 1年齡 6574 歲1女性 1總分 9a：血管疾病包括心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡 75 歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素， 只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高危患者。CHA2DS2VASc 評(píng)分與 CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1 . 評(píng)分內(nèi)容更加全面， 將性別因素納入考慮范圍， 年齡 75 歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素， 計(jì)為 2 分。2. 針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡 65 74 歲計(jì) 1 分， 75 歲以上計(jì) 2分， 評(píng)價(jià)個(gè)體化。.下載可編輯 .3.

6、抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與 CHADS2評(píng)分相比， 評(píng)分內(nèi)容增加， 但是應(yīng)用與 CHADS2 評(píng)分沒(méi)有太大區(qū)別。評(píng)分大于或等于 2 分， 推薦口服抗凝藥治療 （如華法林） （類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A） ； 評(píng)分為 1 分， 可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝， 但是推薦口服抗凝藥治療（ 類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ； 評(píng)分 0 分， 可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療， 推薦不抗栓治療（類適應(yīng)證 , 證據(jù)水平 A ） 。新評(píng)分的出現(xiàn)意味著對(duì)抗栓的要求更加嚴(yán)格。但是嚴(yán)格的抗栓適應(yīng)癥， 筆者認(rèn)為應(yīng)該適當(dāng)寬松的執(zhí)行， 例如對(duì)于一個(gè) 65 歲的女性房顫患者， CHA2DS2VASc評(píng)分 2 分，

7、按照指南應(yīng)當(dāng)華法林抗凝， 但是與使用阿司匹林抗凝相比， 該患者獲益是否大于她所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)（定期監(jiān)測(cè) INR ， 出血等） ， 甚至其血栓風(fēng)險(xiǎn)是否真正達(dá)到需要華法林抗凝的程度。雖然新的評(píng)分對(duì)抗栓提出了更高、 更嚴(yán)的要求， 但是在臨床實(shí)踐中亦應(yīng)該個(gè)體化對(duì)待。但是如果選用華法林抗凝，指南強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到有效劑量（ INR24， target 2.5 ） ，若 INR 值在 1 .8 2.5 之間， 血栓發(fā)生率仍然高達(dá)2 倍， 而 INR 小于 1 .5則視為無(wú)效抗凝。指南同時(shí)指出房撲患者的抗凝治療應(yīng)當(dāng)與房顫相同（類適應(yīng)證，證據(jù)水平C）。3.2 HAS-BLED評(píng)分 - 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫.患者

8、進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。在本版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)， 稱為 HAS-BLED 評(píng)分（表 2 ） 。表2HAS-BLED 評(píng)分字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分 H（ Hypertension）高血壓 1A（ Abnormal renal and liverFunction ）肝腎功能不全各 1分 S （ Stroke ）卒中 1B（Bleeding ）出血1 L（LabileINRs）異常 INR值 1E（Elderly ）年齡65 歲 D（Drugs or alcohol）藥物或飲酒各1分3.3經(jīng)食道超

9、聲心動(dòng)圖能替代抗凝？指南中指出如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時(shí)間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至 INR 值于 23 后， 實(shí)施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示左房血栓，則嚴(yán)格口服抗凝藥3 周后， 再行食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，若血栓消失則進(jìn)行轉(zhuǎn)律，若左房血栓仍存在， 則選擇室率控制。雖然指南仍強(qiáng)調(diào)前3 周后4周， 但如果超聲心動(dòng)圖提示沒(méi)有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴(yán)格口服抗凝藥達(dá)標(biāo) 3 周。第四部分 房顫節(jié)律室率的管理4.1藥物轉(zhuǎn)律、 同步直流電復(fù)律、 導(dǎo)管消融治療 - 應(yīng)該如何選擇4.1 .1藥物轉(zhuǎn)律.下

10、載可編輯 .指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼（ 2mg/kg， 大于 1 0 分鐘靜推）， 普羅帕酮（2mg/kg，1 0 分20 分靜推）， 伊布利特（ 1 mg， 大于 1 0 分鐘靜推）、胺碘酮、 決奈達(dá)龍、 索他洛爾（ 類適應(yīng)證） 。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：1 、 無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ） ； 2 、 如果有器質(zhì)性心臟病， 則首選胺碘酮（類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ； 3 、 對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（ a 類適應(yīng)證，證據(jù)水平 B

11、） ； 4 、 有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者， 可以選擇伊布利特（ a 類適應(yīng)癥，證據(jù)水平 A ） 。胺碘酮、 氟卡尼、 決奈達(dá)龍、 索他洛爾、 普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（ 類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ， 但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低， 指南中指出：若用于維持竇律，只有當(dāng)其他藥物無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌癥如充血性心衰等（ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A/C ）； 若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、 決奈達(dá)龍、索他洛爾（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ） 。另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（a 類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）。.4.1 .2同步直流電復(fù)律指南

12、中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn) 2 個(gè)或 2個(gè)以上的 P 波， 才記為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律（類適應(yīng)證）； 2 、 直流電復(fù)律前使用胺碘酮、 普羅帕酮、伊布利特、 索他洛爾均能提高成功率 （ a類適應(yīng)證，證據(jù)水平 B ） 。4.1 .3導(dǎo)管消融2006版指南中由于缺乏充足的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 并沒(méi)有對(duì)導(dǎo)管消融治療房顫做進(jìn)一步導(dǎo)向性說(shuō)明， 新版指南明確的將導(dǎo)管消融治療房顫寫(xiě)進(jìn)指南， 并做了導(dǎo)向性的推薦，但結(jié)果卻令電生理醫(yī)生們悲喜交加。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者， 使用一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)可選擇導(dǎo)管消融治療， 為 a

13、 類推薦； 對(duì)于持續(xù)性房顫， 抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，可以選擇導(dǎo)管消融治療，也為 a 類推薦； 對(duì)于伴有心功能不全的房顫患者， 也是在抗心律失常藥物無(wú)效的情況下（包括胺碘酮） ， 可以考慮導(dǎo)管消融治療， b 類推薦。在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病及充足的室率控制下， 可以首選導(dǎo)管消融治療， 僅僅為 b 類推薦， 而且還是 maybe considered 。這樣的結(jié)果多少令電生理醫(yī)生們有點(diǎn)心寒。今后導(dǎo)管消融的路該何去何從？ 但是指南中對(duì)于導(dǎo)管消融的一些細(xì)節(jié)做了較為詳細(xì)的闡述：1、 環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于節(jié)段隔離；2 、 由于大部分房顫患者.下載可編輯 .術(shù)后復(fù)發(fā)由于肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，指南推薦在肺靜脈電隔離后應(yīng)

14、該進(jìn)行線性消融。3 、 指南不傾向針對(duì) CFAEs 進(jìn)行消融。4.2室率 - 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化控制關(guān)于嚴(yán)格室率控制與寬松室率控制之爭(zhēng)已經(jīng)進(jìn)行了一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將室率控制分為嚴(yán)格室率控制（靜息時(shí)在 60 80bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于 1 1 5bpm ）與寬松室率控制（靜息時(shí)小于1 1 0bpm ） ，對(duì)于如何選擇參照下表：采取嚴(yán)格或?qū)捤傻氖衣士刂?，或許應(yīng)用 EHRAscore評(píng)分更恰當(dāng)一些，例如針對(duì) EHRA評(píng)分 12 分的患者可以采取寬松的室率控制，3 4 分的患者，采取嚴(yán)格室率控制?；颊叻款澃l(fā)作時(shí)快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變，新版指南中指出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患

15、者可使用口服受體阻滯劑或非二氫砒啶類鈣拮抗劑，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑，對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制室率的一線用藥（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A） 。只有當(dāng)室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制室率的一類推薦，但地位卻大大下降， 例如在伴有心功能不全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及地高辛都作為 類推薦， 但是指南更強(qiáng)調(diào)胺碘酮控制室率的必要。若藥物控制室率不佳， 則可選擇消融房室結(jié)（ a 類， 證據(jù).水平 B ） ， 起搏器選擇上， 若患者伴有心功能不全 （LVEF45%）可選擇 CRT（ b

16、類） ； 陣發(fā)性房顫首選 DDD， 持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選 VVIR， 以上均為 b 類推薦。值得注意的是， 指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制室率的一類藥物，但是具體推薦卻沒(méi)有做出說(shuō)明，這提示了指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍?jiān)谑衣士刂粕系牡匚弧５谖宀糠址款澋纳嫌沃委煼款澤嫌沃委煹乃幬镉蠥CEI/ARB、 他汀類等，指南中對(duì)于該類藥物的使用，提出一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的說(shuō)法。一級(jí)預(yù)防中指南提出：ACEI 及 ARB 類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心衰的新發(fā)房顫的患者（ a 類適應(yīng)證） ， 對(duì)于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應(yīng)用該類藥物。二級(jí)預(yù)防：對(duì)于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者， 應(yīng)該使用 ACE

17、I 或 ARB 類藥物（ a 類適應(yīng)證） ， 但是沒(méi)有提到他汀類藥物。同時(shí)指南提出對(duì)于預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，ACET 或 ARB 類藥物可能有效。201 0 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC） 會(huì)議上公布了心房顫動(dòng)治療指南 （以下簡(jiǎn)稱新指南） ，并于 8 月 27 日發(fā)表于歐洲心臟雜志 上。.下載可編輯 .新指南實(shí)際上是 2006 年ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南 的延續(xù)， 根據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 新指南在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了較為全面的更新。分型：房顫五型論新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性（long-standing persistent） 房顫

18、、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的一個(gè)名詞， 導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能， 房顫不再是永久性， 新指南定義長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò) 1 年， 擬采用節(jié)律控制策略， 即接受導(dǎo)管消融治療。新指南指出對(duì)于懷疑房顫或確診房顫的患者， 詳細(xì)詢問(wèn)病史尤為重要， 包括：癥狀發(fā)作時(shí)患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則； 房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素， 如運(yùn)動(dòng)、 情緒激動(dòng)或飲酒； 癥狀嚴(yán)重程度； 發(fā)作是否頻繁， 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間； 是否合并其他疾病， 如高血壓、 冠心病、心力衰竭（心衰） 、 外周血管疾病、 腦血管疾病、 卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；

19、是否嗜酒；是否存在房顫家族史。呼吁 出臺(tái)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 抗凝更加細(xì)化， 隨訪注重變化新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（ EHRA） 房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)。.EHRA ：無(wú)任何癥狀；EHRA ：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRA：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響；EHRA：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。需要注意的是，EHRA 積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA 分級(jí)是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用 EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（， B ） 。危險(xiǎn)分層在卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層方面，新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)CHA

20、2DS2VASc積分 ( 表 1 ) ， 其在 CHADS2 積分基礎(chǔ)上將年齡75 歲由 1 分改為了 2分， 增加了血管疾病、年齡 65 74 歲、 性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。根據(jù) CHA2DS2VASc積分， 新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖 1 ） 。新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了 低?；颊撸ü铝⑿苑款潯⒛挲g 65 歲） 或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（ ，A） 。對(duì)于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)獲益比（ ，A） 。CHADS2 積分簡(jiǎn)單、 易記， 推薦用其對(duì)非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ ， A

21、 ） 。.下載可編輯 .更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如 CHADS2為 0 1 分） ， 推薦用基于危險(xiǎn)因素的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)， 考慮到患者的主要和臨床相關(guān)的非主要卒中危險(xiǎn)因素 （ ， A ） 。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者 （年齡 65 歲的孤立性房顫， 無(wú)任何危險(xiǎn)因素） ， 可不進(jìn)行任何抗栓治療， 包括阿司匹林（ a ，B） 。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用 751 00 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷替代（a ， B ） 。新指南指出， 房顫患者開(kāi)始抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（表2 ） ， 包括高血壓、 肝腎功能損害、 卒

22、中、 出血史、 INR 波動(dòng)、老年（如年齡 65 歲） 、 藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥） 或嗜酒， 評(píng)價(jià)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)， 積分 3 分時(shí)提示高危， 出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎， 并在開(kāi)始抗栓治療之后定期復(fù)查。對(duì)于非瓣膜性房顫患者，出血風(fēng)險(xiǎn)， 新指南仍推薦控制權(quán)衡低 I NRINR23 。時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí)新指南同時(shí)也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時(shí)，不同患者和同一患者不同時(shí)間INR 波動(dòng)較大。近期發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，僅 60% 65%的時(shí)間內(nèi) INR 控制在 2 3， 而在真實(shí)世界中，這一數(shù)字可能低于50%， 在我國(guó)則更.低

23、。若 INR 達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于 60%， 有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊(duì)列研究顯示 INR 在 1 .5 2.0時(shí)， 卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議 INR 2.0 。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國(guó)者。房顫隨訪新指南強(qiáng)調(diào)，除了基線評(píng)估和初始治療之外，有計(jì)劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1 ） 卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等） ， 尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（ 2） 目前是否應(yīng)該抗凝， 是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素， 或存在 抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（ 3） 治療后患者癥狀是否改善， 若無(wú)改善， 是

24、否需更換治療方案。（ 4） 是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)， 若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（ 5） 在服用 AAD 的情況下， 陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性/ 永久性房顫， 是否需要更換治療方案。（ 6） 室率控制的療效如何， 靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心.下載可編輯 .率是否實(shí)現(xiàn)。藥物治療以緩解癥狀為首要目標(biāo)心率控制松弛有度既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心率控制在60 80 次/分， 而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90 1 1 5次/ 分。基于近期公布的RACE 研究，新指南建議，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對(duì)于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率過(guò)快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等； 上述藥物無(wú)效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。通常采用節(jié)律控制策略主要是為了 緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反， 對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者 （或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者） ，通常不需要接受抗心律失常藥物（ AAD） 治療。服用 AAD 維持竇律應(yīng)注意：（1 ） 治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2） AAD 維