中國心血管病預防指南(2017)(二)(共18頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上中國心血管病預防指南（2017）（二） 三、心血管病一級預防的具體措施心血管病導致的過早死亡絕大多數(shù)是可預防的。預防策略包括由醫(yī)療機構為慢病患者及高危個體提供的從篩查到診斷、治療和管理的醫(yī)療服務，也包括由全社會共同參與的，不僅慢病患者與高危個體，而且全體居民都可以受益的生活方式干預。健康的生活方式不僅能夠預防或推遲心血管病的發(fā)生（一級預防），而且能夠和藥物治療協(xié)同作用預防心腦血管疾病復發(fā)（二級預防）。1.生活方式干預：心血管病的一級預防是針對尚未發(fā)生心腦血管疾病的人群采取的干預措施。這些干預措施通常指改變不健康的生活習慣，例如，戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，

2、增加體力活動和控制體重及合理膳食等，同時配合藥物控制代謝性危險因素（血壓、血脂及血糖異常）的水平。目的是預防心腦血管疾病及其他相關疾病的發(fā)生。這些生活方式干預措施對于心腦血管疾病患者的二級預防同樣重要。但每個患者執(zhí)行的方式和力度要由醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況決定。1.1戒煙及預防青少年吸煙：大量的研究表明，無論主動吸煙或是被動吸入二手煙，吸煙量和心血管病、腫瘤或慢性呼吸道疾病的發(fā)病和死亡風險呈顯著正關聯(lián)。隊列研究證據(jù)顯示，戒煙者發(fā)病和死亡風險顯著低于持續(xù)吸煙者。無論何時戒煙都會獲益。越早戒煙，獲益越多。我國是世界上吸煙人口最多的國家。由于吸煙導致的健康損失和經(jīng)濟損失也最大。因此預防青少年開始吸煙及

3、幫助吸煙者戒煙是預防心血管病及其他慢性病的重要措施。在醫(yī)療服務機構幫助吸煙者戒煙對于預防與控制心血管病非常重要。醫(yī)護人員應幫助患者了解吸煙的危害，戒煙的步驟，可能面臨的困難及克服的方法，必要時提供戒煙藥物治療并約患者定期復診。同時邀請患者家人或朋友參加門診談話，幫助患者建立一個良性的支持環(huán)境。醫(yī)學專業(yè)機構除幫助患者戒煙外，更應督促并支持各級政府制定有效的控煙法規(guī)為公眾創(chuàng)造無煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害，防止青少年吸煙。1.2減少鈉鹽攝入量：人群觀察性研究發(fā)現(xiàn)膳食鈉鹽攝入量和高血壓，心血管病死亡及疾病負擔相關聯(lián)。隨機對照的臨床試驗顯示減少鈉鹽攝入量可以降低血壓。而高血壓是心血管病最主要的可預防可控制的

4、危險因素,長期維持健康的血壓水平可以有效地預防心血管病的發(fā)生。中國人群鈉鹽攝入量普遍較高（平均10.5 g/d），特別是北方人群，遠高于WHO（5 g鈉鹽/d）或我國營養(yǎng)學會（6 g鈉鹽/d）的推薦量。應鼓勵患者實施減鹽措施。減少烹調用鹽，選購含鹽量低的食物，盡量少食或避免高鹽食物。讓患者明白即使鈉鹽攝入量不能立即達到推薦的水平，長期努力逐漸減少鈉鹽攝入量也可以有效地減少發(fā)生心血管病的風險。全球慢病防控目標要求到2025年人群鈉鹽攝入量應較2010年減少30%。同時觀察性研究發(fā)現(xiàn)，不僅鈉鹽攝入量和心血管病有關，膳食攝入的鉀含量及鈉/鉀比例和卒中死亡率呈負關聯(lián)。老年人群干預研究也發(fā)現(xiàn)食用含鉀鹽可

5、降低心血管病死亡風險。雖然上述關于鉀攝入量和心血管病死亡的研究證據(jù)強度有限，但我國成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國營養(yǎng)學會推薦的水平。因此在推薦患者減少鈉鹽攝入量的同時，鼓勵增加膳食鉀攝入量特別是天然富含鉀食物的攝入量,對預防心血管病的益處不言而喻。富含鉀的食物多為水果蔬菜，可同時提供健康需要的維生素和纖維素。1.3限制酒精攝入量：全球每年因長期過量飲酒或偶爾大量飲酒導致的死亡高達300萬。過量飲酒是200余種健康問題的重要危險因素。在偶爾大量飲酒的人群中，長期少量飲酒無預防缺血性心臟病和缺血性腦卒中的作用。飲酒量與高血壓、心房顫動及出血性卒中密切相關。我國建議每日攝入酒精量男性應提醒高血壓患

6、者、肝腎功能不良、心房顫動、懷孕或青少年個體不得飲酒。長期過量飲酒，或偶爾大量飲酒都會嚴重影響健康。全球慢病防控目標要求有害使用酒精在2025年比2010年相對減少10%。1.4增加身體活動,控制體重：身體活動不足是導致心血管病、2型糖尿病和某些腫瘤的主要危險因素。適宜的有氧運動可降低安靜時的血壓，改善心肺功能，同時調節(jié)緊張情緒。運動的形式可根據(jù)個體的喜好及運動環(huán)境和條件來決定，但運動量要根據(jù)個體的健康狀況來決定。中低強度的運動在控制血壓，改善心肺功能方面較高強度運動更有效。每日30 min，每周至少做35次的運動可以有效改善心血管健康，重在長期堅持。對工作忙碌的年輕群體，每周2次較大強度的運

7、動比完全沒有運動的個體較少發(fā)生心腦血管疾病。適量運動加合理膳食有助于控制體重。每日總熱量攝入應量出為入，即攝入的總熱量不超過每日活動消耗的總熱量，才能維持健康的體重。1.5合理膳食：除應控制膳食攝入總熱量和減鹽限酒外，還應增加膳食中非精制米面（谷粒表皮富含纖維素、維生素和礦物質）的比例，減少膳食中總脂肪，特別是飽和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果攝入量。目前我國人均攝入的脂肪在總熱量中的比例較高，粗制米面、水果蔬菜明顯不足。應建議每人每日攝入：奶類300 g，蔬菜300500 g，水果200350 g，禽蛋類120200 g，谷薯類250400 g。合理的膳食可以增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降

8、低血脂和改善心血管健康。1.6其他和生活方式相關的防控措施：包括樂觀的生活態(tài)度，良好的睡眠等。醫(yī)護人員應在臨床實踐中利用患者咨詢的機會對其進行健康生活方式指導。特別在基層醫(yī)療機構，要定期對心血管病患者和高危個體組織針對性的一級預防和按醫(yī)囑服藥的教育活動。最大程度發(fā)揮干預措施的效果還要依靠公眾教育和立法，創(chuàng)造健康的人文環(huán)境，使全體居民都能夠從中獲益。2.血壓監(jiān)測與控制：高血壓是心血管病獨立的、最重要的危險因素。流行病學研究顯示，收縮壓從115 mmHg開始與心血管風險呈連續(xù)正相關。中國每年由于血壓升高導致的過早死亡人數(shù)高達200萬，每年直接醫(yī)療費用達366億元。2009-2010年國內調查顯示，

9、高血壓知曉率和治療率分別為42.6%和34.1%，而控制率僅9.3%。高血壓常和其他心血管病危險因素（如糖尿病、吸煙、肥胖、老年等）合并存在，進一步增高患者心血管病發(fā)病風險。如高血壓與糖尿病合并存在時，心血管病風險增高4倍。因此，需采取更積極的降壓治療。2.1血壓測量18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測1次血壓，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測1次血壓；高血壓易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血壓家族史、年齡55歲、高鹽飲食或過量飲酒）應每半年測量1次血壓，心血管門診患者應常規(guī)接受血壓測量，以提高高血壓的知曉率。高血壓患者調整治療期間每日至少測量2次血壓，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次。鼓勵患者進行家

10、庭自測血壓。應按照2010版中國高血壓防治指南的要求規(guī)范地測定血壓。2.2高血壓的定義和血壓分級在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，已經(jīng)接受正規(guī)降血壓治療，雖血壓表1表1：血壓水平的定義與分類2.3高血壓診斷依據(jù)初次發(fā)現(xiàn)診室血壓升高達到高血壓診斷標準（即收縮壓140 mmHg和/或舒張壓90 mmHg），如為重度升高（即收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg），安靜休息后，復測仍重度升高，可診斷為高血壓；如診室血壓為輕、中度升高（即140 mmHg收縮壓家庭血壓135/85 mmHg；動態(tài)

11、血壓白天平均值135/85 mmHg和/或24 h平均血壓130/80 mmHg即可診斷為高血壓。2.4高血壓患者藥物治療時機對有02個危險因素的初發(fā)高血壓患者，收縮壓在120139 mmHg和/或舒張壓在8089 mmHg之間，以生活方式干預為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預，13個月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應立即藥物治療。對于有3個危險因素、或合并代謝綜合征、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時，應立即開始藥物治療。2.5高血壓治療高血壓治療的基本目標是通過使血壓達標，最大限度地降低心、腦血管病

12、發(fā)病及死亡的總危險。我國是卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預防卒中。包括限鹽和減重在內的生活方式改善是所有高血壓患者的基礎治療。（1）降壓目標：高血壓患者應將血壓控制在140/90 mmHg以下；老年（65歲）高血壓患者的血壓應降至（2）高血壓的藥物治療：基本原則包括小劑量起始、盡量選用長效藥物、聯(lián)合使用干預不同血壓升高機制的藥物和個體化治療。降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優(yōu)先于藥物種類的選擇。降壓治療的常用藥物有以下五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、受體阻滯劑。以上五大類降壓藥及固定復方制劑均可作為高

13、血壓初始或維持治療的選擇。必要時還可聯(lián)用醛固酮拮抗劑或受體阻滯劑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（ACEI或ARB）對有心血管高危因素的糖尿病患者獲益更多。在無心臟合并癥的情況下，糖尿病合并高血壓患者的降壓治療不首選受體阻滯劑。RAAS抑制劑可預防高血壓患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并有效減輕左心室肥厚。推薦ACEI/ARB用于合并蛋白尿、左心室肥厚的患者以延緩高血壓腎病進展，減少心血管病事件。但ACEI與ARB的聯(lián)合治療并不能進一步減少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建議聯(lián)合應用RASS抑制劑。聯(lián)合用藥是高血壓藥物治療的基本原則。優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包括RAAS與利尿劑、RAAS

14、與CCB、利尿劑與CCB、受體阻滯劑與CCB。建議血壓水平藥物治療開始24周后，應根據(jù)血壓的控制情況進行必要的藥物調整。應在開始藥物治療后的13個月內（盡可能在1個月內）使患者的血壓達標。（3）降壓聯(lián)合調脂治療：高血壓與血脂異常經(jīng)常同時存在，兩者相互影響，使心血管病風險增加34倍。在合并至少3個其他心血管危險因素且總膽固醇水平6.5 mmol/L的高血壓患者中，在降壓的基礎上聯(lián)合使用他汀，可以使心血管事件風險顯著降低。還有研究提示，高血壓合并血脂異常患者使用他汀類藥物具有小幅度額外降壓作用。歐洲高血壓協(xié)會建議，中等以上心血管風險的高血壓患者就應開始調脂治療，他汀類藥物是具有最多循證醫(yī)學證據(jù)的藥

15、物。（4）降壓聯(lián)合葉酸治療：高血壓合并高Hcy血癥顯著增加卒中風險。在中國原發(fā)性高血壓患者中，采用依那普利10 mg與葉酸0.8 mg的固定復方制劑，比單純降壓可以進一步降低21%的卒中發(fā)病風險，同時，可顯著降低慢性腎臟病進展的風險，降低高尿酸血癥的發(fā)生風險。因此，中國專家共識推薦在高血壓患者、特別是伴有高Hcy血癥的高血壓患者，再降壓的基礎上，聯(lián)合補充葉酸以降低卒中發(fā)生風險。3.血脂監(jiān)測與控制：3.1血脂異常的診斷血脂是血漿中脂類物質主要包括TC、甘油三酯（TG）和類脂等的總稱。目前臨床上推薦的基本血脂成分檢測項目是TC、TG、LDL-C和HDL-C，此外還可通過TC和HDL-C來計算非-H

16、DL-C（非-HDL-C=TC-HDL-C）。血脂異常泛指包括血漿中膽固醇和（或）TG水平升高（俗稱高脂血癥）及HDL-C降低在內的各種血脂成分的異常。血脂異常分類較為繁雜，其中最實用的是臨床分類：（1）高膽固醇血癥（TC或LDL-C增高）；（2）高TG血癥（僅TG增高）；（3）混合型高脂血癥（TC或LDL-C增高合并TG增高）；（4）低HDL-C血癥（HDL-C降低）。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風險。各種血脂成分合適水平的建議應參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）提出的中國人群血脂水平分層標準（表2）。該指南基于我國多項對不同血脂水平人群ASCVD發(fā)病風險長期觀察性

17、研究的結果，并參考了國際范圍內多部血脂相關指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)。表2：ASCVD一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準mmol/L（mg/dl）早期檢出存在血脂異常的患者并監(jiān)測這些患者血脂水平的變化是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進行血脂檢測；對于ASCVD患者及其高危人群（定義請參見本部指南心血管病風險評估部分），應每36個月測定1次血脂。對于因ASCVD住院治療的患者則應在入院時或24 h內檢測血脂。3.2血脂異常的治療原則血脂異常治療的主

18、要目的是為了防治ASCVD。臨床上應根據(jù)個體ASCVD總體風險的分層來決定治療措施及血脂的目標水平。1.LDL-C為調脂治療的首要干預靶點。非-HDL-C可作為次要干預靶點。2.治療性生活方式改變是血脂異常治療的基礎措施，其內容包括飲食結構的調整、控制體重、體育鍛煉、戒煙和限制飲酒。無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持治療性生活方式改變。3.為準確地評價治療方法的有效性，提高患者服用調脂藥的依從性，調脂治療需要設定目標值。應根據(jù)ASCVD的不同危險程度，確定啟動調脂藥物治療的LDL-C水平以及需要達到的LDL-C目標值,中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）中啟始值及目標值見表3。非-H

19、DL-C目標值比LDL-C目標值高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。表3：不同ASCVD危險人群LDL-C和非-HDL-C治療達標值mmol/L（mg/dl）4.他汀類藥物是目前調脂治療的首選藥物。建議臨床上起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)患者降膽固醇療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物聯(lián)合使用，可獲得安全有效的調脂效果。5.目前尚缺乏對高膽固醇血癥之外的血脂異常進行干預的臨床試驗證據(jù)。當血清TG水平1.7 mmol/L（150 mg/dl）時,首先是用非藥物性干預措施。對于TG水平輕、中度升高者2.35.6 mmol/L（200500 mg/dl），為降低AS

20、CVD發(fā)病風險，雖然降低LDL-C水平仍為主要干預目標，但應特別強調非-HDL-C需達標。經(jīng)他汀治療后，如果非-HDL-C仍不能達標，可在他汀類藥物的基礎上加用貝特類、高濃度魚油制劑。對于嚴重高TG血癥患者，即空腹TG5.7 mmol/L（500 mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C藥物（如貝特類、高濃度魚油制劑或煙酸）。對于HDL-C6.開始調脂藥物治療前，應進行肝酶和肌酶基線值的檢測。首次服用調脂藥者，應在用藥6周內復查血脂及肝酶和肌酶，如血脂達標且無藥物不良反應，逐步改為每612個月復查1次。如治療36個月后血脂未達標，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯(lián)用不同作用機制的調脂

21、藥治療。每當調整調脂藥或劑量時，都應在治療6周內復查。4.血糖監(jiān)測與控制：4.1我國糖尿病、糖尿病前期的患病情況及對心血管病變的影響近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2007至2008年全國14個省市的糖尿病的流行病學調查，顯示我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期的患病率為15.5%。糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風險增加24倍。糖尿病前期也與心、腦血管疾病發(fā)生風險增加相關。糖尿病患者經(jīng)常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。4.2糖尿病、糖尿病前期的診斷目前我國使用的診斷標準為1999年WHO制定的

22、標準。糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準見表4和表5?？崭寡腔?5 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后的2 h血糖可單獨用于流行病學調查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。建議已達到糖調節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。表4：糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999年標準）表5：糖尿病的診斷標準4.3糖尿病前期的干預措施1高危人群的糖尿病篩查：成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（18歲）中，具有下列任何1個及以上的糖尿病危險因素者：（1）年齡40歲；（2）有糖調節(jié)受損史；（3）超重（BMI24 kg/m

23、2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）；（4）靜坐生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；（7）高血壓（收縮壓140 mmHg和/或舒張壓90 mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C0.91 mmol/L、TG2.22 mmol/L），或正在接受調脂治療；（9）ASCVD患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征患者；（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療的患者。2強化生活方式干預預防2型糖尿?。憾囗楇S機對照研究顯示，

24、糖耐量減低人群接受適當?shù)纳罘绞礁深A可延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者輕體重，增加日常活動量，每天進行至少20 min的中等強度活動；生活方式干預6年，可使以后14年的2型糖尿病累計發(fā)生風險下降43%。芬蘭糖尿病預防研究（DPS）的生活方式干預組可使2型糖尿病發(fā)生風險下降43%。美國預防糖尿病計劃（DPP）研究的生活方式干預組可使糖耐量減低進展為2型糖尿病的風險下降58%。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實了生活方式干預預防2型糖尿病發(fā)生的有效性。建議糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動

25、以降低糖尿病的發(fā)生風險，并定期隨訪，給予社會心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅持；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當?shù)母深A措施。具體目標是：（1）使超重或肥胖者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強度體力活動，至少保持在150 min/周。3藥物干預預防2型糖尿?。涸谔悄虿∏捌谌巳褐羞M行的藥物干預試驗顯示，口服降糖藥二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）

26、、二甲雙胍與TZD聯(lián)合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風險。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平與預防糖尿病相關的衛(wèi)生保健體制現(xiàn)狀。因此，我們暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。4.4 2型糖尿病防治中的血糖監(jiān)測與控制策略1血糖控制益處：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、日本Kumamoto研究等強化血糖控制的臨床研究結果提示，在糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可顯著降低糖尿

27、病微血管病變的發(fā)生風險。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風險顯著下降相關。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結果顯示，早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關。對新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。2血糖控制目標：2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù)的科學、合理的治療策略應該是

28、綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表6）。表6：中國2型糖尿病綜合控制目標制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為相對寬松的HbA1c目標（如在治療調整中，可將HbA1c7%作為2型糖尿病啟動臨床

29、治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據(jù)SMBG的結果以及HbA1c水平綜合判斷。32型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑：2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若患者無禁忌證，應一直在糖尿病的治療方案中保留二甲雙胍。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、-糖苷酶抑制劑、

30、二肽基肽酶抑制劑或胰島素增敏劑TZD（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯(lián)合治療。2種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日12次預混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1受體激動劑可用于三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。5.低劑量阿司匹林治療：近年來盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎地位仍無法動搖。阿司匹林的作用機制在低劑量時

31、是通過共價鍵結合，不可逆地將血小板花生四烯酸通路的環(huán)氧合酶1絲氨酸殘基Ser530乙?；?，最終抑制血小板生成血栓烷A2。低劑量阿司匹林（75100 mg/d）用于哪些人群ASCVD的一級預防仍有爭議。阿司匹林一級預防針對人群為無冠心病或卒中病史的成年人，這部分人群事件發(fā)生率低，缺血及出血風險權衡的難度大，獲益及風險評估的準確性差。2009年ATTC薈萃分析對每個受試者的信息加以整合分析并進行了與出血風險相關的亞群分析后，發(fā)現(xiàn)年齡（每增加10歲）、男性、糖尿病、目前吸煙以及平均血壓（每升高20 mmHg）均與出血相關，而這些因素也都是公認的心血管事件危險因素，即心血管事件風險越大，阿司匹林獲益越大，出血風險也越大。只有在預防心血管病事件數(shù)明顯超過出血風險時，使用阿司匹林才能獲益超過風險，一級預防才有意義。結合最新循證證據(jù)與國內外各項指南內容，建議下列人群服用阿司匹林（75100 mg/d）進行ASCVD的一級預防：（1）10年ASCVD風險10%（圖1）；（2）糖尿病患者，年齡50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男（3）高血壓患者，血壓控制良好（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）3045 mlmin-11.73 m-2 ；（5）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性45歲或女性55歲，早發(fā)心