基礎醫(yī)學概論水電解質代謝平衡與紊亂

1、基礎醫(yī)學概論水電解質代謝平衡與紊亂 水、電解質代謝平衡及紊亂水、電解質代謝平衡及紊亂(pp.768796) 水、鈉的正常代謝概述水、鈉的正常代謝概述體液容量、分布、構成和體液容量、分布、構成和滲透壓概述滲透壓概述 體液：體液：體內無機物和有機物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體液。體內無機物和有機物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體液。體液廣泛分布于組織細胞內外，構成了人體的內環(huán)境。體液廣泛分布于組織細胞內外，構成了人體的內環(huán)境。 體液的量、分布及主要的電解質構成成分：體液的量、分布及主要的電解質構成成分： 體液體液（60%）細胞外液細胞外液(血漿、組織間液血漿、組織間液) （20%） 細胞內液細

2、胞內液（40%） K+，Mg2+Na+HPO42-，Pr -Cl-，HCO3- 跨細胞液跨細胞液 (1%2%) 體液體液-血漿的滲透壓：血漿的滲透壓：280 310 mmol/L( (等滲等滲) )水的生理功能水的生理功能 促進物質代謝。促進物質代謝。 調節(jié)體溫。調節(jié)體溫。 潤滑作用。潤滑作用。 結合水復雜功能。結合水復雜功能。 電解質的生理功能電解質的生理功能 維持體液的滲透壓維持體液的滲透壓 和酸堿平衡。和酸堿平衡。 維持神經(jīng)、肌肉、心維持神經(jīng)、肌肉、心 肌細胞的靜息電位，肌細胞的靜息電位， 參與其動作電位的參與其動作電位的 形成。形成。 參與新陳代謝等。參與新陳代謝等。體液中水、電解質的

3、功能體液中水、電解質的功能 體液容量及滲透壓體液容量及滲透壓( (水、鈉水、鈉) 的調節(jié)神經(jīng)內分泌的調節(jié)神經(jīng)內分泌 調節(jié)。調節(jié)。 中樞滲透壓感受器：血漿滲透壓（晶體滲透壓）中樞滲透壓感受器：血漿滲透壓（晶體滲透壓）。 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：血漿滲透壓）：血漿滲透壓/有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量。 醛固酮（醛固酮（Ald）：有效循環(huán)血量）：有效循環(huán)血量 /血血Na+/血血K+。 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）：心房擴張、血容量）：心房擴張、血容量 、血、血Na+ 等。等。 (抑制腎素抑制腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮) 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)：構成水通道與水通透有關胞

4、膜轉運蛋白：構成水通道與水通透有關胞膜轉運蛋白, 6種，參與種，參與RBC、腎、肺、晶體細胞水平衡。、腎、肺、晶體細胞水平衡。體液容量及滲透壓體液容量及滲透壓( (水、鈉水、鈉) )的調節(jié)的調節(jié) 水、鈉代謝平衡水、鈉代謝平衡 水平衡：總進出量約水平衡：總進出量約20002500 ml/日。日。 鈉平衡：鈉平衡： 小腸吸收小腸吸收NaCl ：100 200 mmol /日日 （46g/日），從腎臟排泄日），從腎臟排泄90%。 ( (多吃多排多吃多排，少吃少排少吃少排，不吃不排不吃不排) ) 正常人體正常人體Na+總量：總量：4050 mmol/Kg。 正常血清正常血清Na+濃度：濃度：130 1

5、50 mmol /L。 10%細胞內細胞內50%細胞外細胞外 40%骨骼中骨骼中正常水、鈉代謝平衡正常水、鈉代謝平衡水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂- -脫水和水中毒脫水和水中毒 概念：概念：機體體液量的明顯減少機體體液量的明顯減少( (脫水脫水) )或增多或增多( (水中毒、水腫水中毒、水腫) )。 分類：根據(jù)血鈉改變分類：根據(jù)血鈉改變/ /細胞外液滲透壓分為：細胞外液滲透壓分為： 低容量性低鈉血癥低滲性脫水。低容量性低鈉血癥低滲性脫水。 低容量性高鈉血癥高滲性脫水。低容量性高鈉血癥高滲性脫水。 正常血鈉性水紊亂等滲性脫水正常血鈉性水紊亂等滲性脫水( (水過少水過少),),水腫水腫( (水過多）。水

6、過多）。 高高容量性低鈉血癥水中毒容量性低鈉血癥水中毒(稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥)。分類：分類：一一. 根據(jù)血鈉濃度和伴根據(jù)血鈉濃度和伴/不伴體液量異常：不伴體液量異常： 1.低鈉血癥低鈉血癥(Na+ 130mmol/L)：低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥。：低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥。 2.高鈉血癥高鈉血癥(Na+ 150mmol/L)：低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥。：低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥。 3.正血鈉性正血鈉性(Na+ 130 150 mmol /L) ：水過少：水過少(等滲性脫水等滲性脫水)、水過多、水過多(水腫水腫)。二二. 根據(jù)血漿滲透壓和伴

7、根據(jù)血漿滲透壓和伴/不伴體液量異常：不伴體液量異常： 低、高、等滲性脫水和水中毒、水腫。低、高、等滲性脫水和水中毒、水腫。低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥- -低滲性脫水低滲性脫水 概念特征：概念特征： 失鈉大于失水。失鈉大于失水。 血清鈉濃度血清鈉濃度 130mmol/L。 血漿滲透壓血漿滲透壓 280 mmol/L。 細胞外液量減少細胞外液量減少, 細胞內液量增多。細胞內液量增多。正正常常水水平平血漿血漿組織間液組織間液細胞內液細胞內液Na+水水Pr Na+相對相對原因與發(fā)病機制原因與發(fā)病機制 原因與發(fā)病機制：原因與發(fā)病機制： 腎失鈉：腎失鈉： 藥物影響：高效排鈉藥物影響：高效排鈉 利尿劑

8、利尿劑, ,如速尿等。如速尿等。 腎上腺皮質功能不全：腎上腺皮質功能不全： 如如, ,Addisons 病。病。 腎實質病變：慢性間質腎實質病變：慢性間質 性腎疾患性腎疾患, ,如如, ,失鹽性腎失鹽性腎 炎等。炎等。 腎小管酸中毒。腎小管酸中毒。腎外失鈉：體液丟失只腎外失鈉：體液丟失只 補水。補水。 消化液大量丟失消化液大量丟失: :如如 嘔吐、腹瀉。嘔吐、腹瀉。 第三間隙丟失第三間隙丟失: :體腔積體腔積 液或抽放。液或抽放。 皮膚失液皮膚失液: :大汗、燒傷。大汗、燒傷。對機體的影響對機體的影響 細胞外液容量顯著減少：細胞外液容量顯著減少： 組織脫水：皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹陷。組織脫

9、水：皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹陷。 血容量減少：直立性眩暈，易發(fā)生休克。血容量減少：直立性眩暈，易發(fā)生休克。 細胞外液滲透壓降低：細胞外液滲透壓降低： 細胞外液向細胞內轉移引起細胞水腫。細胞外液向細胞內轉移引起細胞水腫。 尿量變化：尿量變化： 早期無明顯減少早期無明顯減少/ /有時略有時略：ADH。 重癥減少重癥減少：ADH 。 尿鈉變化：尿鈉變化： 腎失鈉：尿鈉增多。腎失鈉：尿鈉增多。 腎外失鈉：尿鈉減少（因醛固酮腎外失鈉：尿鈉減少（因醛固酮）。）。低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥- -高滲性脫水高滲性脫水 概念特征：概念特征： 失水多于失鈉。失水多于失鈉。 血清鈉濃度血清鈉濃度 150mm

10、ol/L。 血漿滲透壓血漿滲透壓 310 mmol/L。 細胞內、外液均減少。細胞內、外液均減少。正正常常水水平平血漿血漿組織間液組織間液細胞內液細胞內液Na+Na+相對相對水水原因與發(fā)病機制及原因與發(fā)病機制及對機體的影響對機體的影響 原因和發(fā)病機制：原因和發(fā)病機制： 攝水不足。攝水不足。 失水過多：失水過多： 腎外原因：腎外原因： 皮膚丟失皮膚丟失( (高熱大汗高熱大汗) )。 呼吸道丟失呼吸道丟失( (過度通氣過度通氣) )。 消化道丟失。消化道丟失。 腎性原因：腎性原因： 疾病的影響疾病的影響( (尿崩癥尿崩癥) )。 滲透性利尿滲透性利尿( (脫水劑脫水劑) ) 對機體的影響對機體的影

11、響 胞外液滲透壓升高：胞外液滲透壓升高： 口渴：渴覺中樞刺激?？诳剩嚎视X中樞刺激。 胞內液向胞外液轉移：胞內液向胞外液轉移： 細胞脫水皺縮。細胞脫水皺縮。 腦細胞脫水，腦出血。腦細胞脫水，腦出血。 （高滲性昏迷）（高滲性昏迷） 脫水熱。脫水熱。 胞外液容量減少：胞外液容量減少： 少尿（除尿崩癥）：少尿（除尿崩癥）： 因因ADH分泌分泌 循環(huán)衰竭（重度高滲脫水循環(huán)衰竭（重度高滲脫水) )。正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂- -等滲性脫水等滲性脫水 概念特征：概念特征： 水、鈉等比例丟失。水、鈉等比例丟失。 血清鈉濃度正常。血清鈉濃度正常。 血漿滲透壓正常。血漿滲透壓正常。 ( (130150 m

12、mol/L) (280310 mmol/L) 原因和機制：原因和機制： 等滲液大量丟失短期內發(fā)生。等滲液大量丟失短期內發(fā)生。 消化液丟失。消化液丟失。 大量胸水大量胸水/ /腹水形成。腹水形成。 大面積燒傷或嚴重創(chuàng)傷引起大面積燒傷或嚴重創(chuàng)傷引起 的失血、失液。的失血、失液。 對機體影響：對機體影響： 細胞外液容量減少細胞外液容量減少 重者低血容量性休克。重者低血容量性休克。 細胞內液無明顯變化。細胞內液無明顯變化。 ADH和醛固酮分泌增加。和醛固酮分泌增加。 有不同的發(fā)展方向。有不同的發(fā)展方向。 高滲性脫水。高滲性脫水。 低滲性脫水。低滲性脫水。脫水程度及防治原則脫水程度及防治原則( (自習自

13、習) ) 低滲脫水低滲脫水防治防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 補生理鹽水。補生理鹽水。 防治休克。防治休克。 脫水程度區(qū)分：脫水程度區(qū)分： 輕度：失水量低于體重的輕度：失水量低于體重的 5%。 中度：失水量為體重的中度：失水量為體重的 5% 10%。 重度：失水量超過體重的重度：失水量超過體重的 10%。 （失水量體重的（失水量體重的15%時可死亡）時可死亡） 高滲脫水防治高滲脫水防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 補補510%糖水。糖水。 適當補生理鹽水、適當補生理鹽水、 鉀。鉀。 等滲脫水防治等滲脫水防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 合理補水和合理補水和 補氯化鈉。補氯化鈉。水中毒原因、機制、水

14、中毒原因、機制、對機體對機體影響和防治原則影響和防治原則 原因、機制：原因、機制： 水攝入過多。水攝入過多。 腎排水減少。腎排水減少。 腎排出水減少而補水過多。腎排出水減少而補水過多。 對機體影響：對機體影響：細胞外液細胞外液、血液鈉稀釋、血液鈉稀釋 ( (稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥) )。細胞內水腫。細胞內水腫。 腦水腫、顱內高壓征腦水腫、顱內高壓征 ( (血鈉血鈉120mmol/L )。早期尿量早期尿量。 防治原則：防治原則：( (自習自習) )防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。停止停止/限制進水。限制進水。急重者給高滲鹽水、急重者給高滲鹽水、 或脫水劑或脫水劑/強利尿劑。強利尿劑。水腫水腫: :

15、自學自學概念：腎排水不足、進水過多，概念：腎排水不足、進水過多， 細胞內外因水潴留使體液量細胞內外因水潴留使體液量 明顯增多。因明顯增多。因H2O潴留潴留Na+ 潴留潴留, ,血漿血漿Na+130mmol/L, , 血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L， 又稱稀釋性低鈉血癥。又稱稀釋性低鈉血癥。鉀代謝障礙（自習）鉀代謝障礙（自習） 鉀的含量與分布鉀的含量與分布 攝鉀量：攝鉀量：50200mmol/d ， 小腸吸收，腎臟排泄。小腸吸收，腎臟排泄。 正常成人體鉀含量：正常成人體鉀含量： 5055mmol/Kg 細胞內鉀濃度：細胞內鉀濃度： 140160mmol/L 血清鉀濃度：血清鉀濃度： 3.

16、55.5mmol/L 98%胞內胞內2%胞外胞外概述概述 鉀的生理功能鉀的生理功能 維持細胞新陳代謝。維持細胞新陳代謝。 保持細胞靜息膜電位。保持細胞靜息膜電位。 調節(jié)細胞內外滲透壓和調節(jié)細胞內外滲透壓和 酸堿平衡。酸堿平衡。低鉀血癥低鉀血癥概念、概念、原因和發(fā)生機制原因和發(fā)生機制 概念概念 血清鉀濃度低于稱為低鉀血癥。血清鉀濃度低于稱為低鉀血癥。 低鉀血癥時體鉀總量不一定減少。低鉀血癥時體鉀總量不一定減少。 攝入不足攝入不足 丟失過多丟失過多 消化道失鉀消化道失鉀 鉀隨消化液丟失鉀隨消化液丟失 醛固酮繼發(fā)性分泌過多醛固酮繼發(fā)性分泌過多 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 皮膚失鉀皮膚失鉀 腎失鉀腎失鉀

17、 利尿劑使用不當利尿劑使用不當 腎功能不全腎功能不全 腎上腺皮質激素過多腎上腺皮質激素過多 鎂缺失（髓袢升支重鎂缺失（髓袢升支重 吸收鉀減少）吸收鉀減少） 分布異常（入胞內過多）分布異常（入胞內過多） 堿中毒堿中毒(“(“堿中毒低血鉀堿中毒低血鉀”) ) 某些藥物：過量胰島素某些藥物：過量胰島素 某些毒物：棉酚某些毒物：棉酚 低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹 對神經(jīng)對神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響 骨骼肌表現(xiàn)：肌無力、肌麻痹。骨骼肌表現(xiàn)：肌無力、肌麻痹。 全身軟弱無力全身軟弱無力（3mmol/L） 四肢肌肉弛緩性麻痹四肢肌肉弛緩性麻痹（）（） 腱反射消失腱反射消失 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰

18、竭呼吸衰竭 平滑肌表現(xiàn)：腸麻痹性梗阻平滑肌表現(xiàn)：腸麻痹性梗阻( (2.65mmol/L) 機制：機制：“超級化阻滯超級化阻滯”使肌細胞興奮性降低使肌細胞興奮性降低。低鉀血癥低鉀血癥對機體的影響對機體的影響低鉀血癥低鉀血癥心電圖的變化心電圖的變化（自習）（自習）復極延緩復極延緩 T波低平波低平, , 出現(xiàn)出現(xiàn)U波波傳導性傳導性 P-R間期延長間期延長自律性自律性 房性、室性房性、室性 期前收縮期前收縮 機制：機制： 胞內胞內K+外移，胞外外移，胞外H+入入內內( (繼發(fā)堿中毒繼發(fā)堿中毒) ) 腎排腎排K+降低，排降低，排H+增加增加(“(“反常性酸性尿反常性酸性尿”) )K+ 原發(fā)病變原發(fā)病變H

19、+ 繼發(fā)堿中毒繼發(fā)堿中毒 上皮細胞上皮細胞 血液血液 K+ H+ Na+H+ 尿呈酸性尿呈酸性(“反常性反常性”）低鉀血癥低鉀血癥對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響- -堿中毒堿中毒( (反常性酸性尿反常性酸性尿) )低鉀血癥低鉀血癥對腎臟對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（自習）（自習） 對腎臟損害表現(xiàn)對腎臟損害表現(xiàn) 尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。 損害集合管損害集合管( (上皮腫脹、增生、胞漿內顆粒形等上皮腫脹、增生、胞漿內顆粒形等) )， 對對ADH的反應性降低。的反應性降低。 出現(xiàn)間質性腎炎樣表現(xiàn)出現(xiàn)間質性腎炎樣表現(xiàn)( (嚴重嚴重) )。 對中樞

20、神經(jīng)系統(tǒng)影響表現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響表現(xiàn) 精神萎靡精神萎靡 反應淡漠反應淡漠 嗜睡嗜睡 昏迷?；杳?。高鉀血癥高鉀血癥 概念概念: : 血清鉀濃度超過血清鉀濃度超過5.5 mmol/L，稱高鉀血癥。稱高鉀血癥。 原因和發(fā)生機制：原因和發(fā)生機制： 鉀攝入過多鉀攝入過多 腎排鉀障礙腎排鉀障礙 腎功能衰竭腎功能衰竭 利尿劑使用不當利尿劑使用不當 醛固酮分泌過多醛固酮分泌過多 分布異常（移到胞外過多）分布異常（移到胞外過多） 酸中毒酸中毒(“(“酸中毒高血鉀酸中毒高血鉀”) ) 高血糖合并胰島素缺乏高血糖合并胰島素缺乏 大量溶血和組織損傷大量溶血和組織損傷 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 某些藥物中毒某些藥物中毒高鉀血癥高鉀血癥對機體的影響對機體的影響 對神經(jīng)肌肉的影響：對神經(jīng)肌肉的影響： 表現(xiàn)：輕度高鉀血癥表現(xiàn)：輕度高鉀血癥（）（） 肌肉輕度震顫。肌肉輕度震顫。 機制：肌細胞興奮性升高機制：肌細胞興奮性升高 。 表現(xiàn)：嚴重高鉀血癥表現(xiàn)：嚴重高鉀血癥（ ） 肌